Askep Kritis Ny. R DGN Gagal Nafas [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY. R DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS KEN SARAS



ARINA MA’RUFA P1337420919110



PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019



ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R DI RUANG ICU RS KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG



Hari/Tanggal Pengkajian



: Selasa, 12 November 2019



Waktu Pengkajian



: 09.10 WIB



Ruang/RS



: ICU RS Ken Saras



A. PENGKAJIAN KLIEN 1. Biodata a. Biodata Pasien 1) Nama



: Ny. R



2) Umur



: 76 tahun



3) Alamat



: Ungaran



4) Pekerjaan:



: IRT



5) Tanggal masuk



: 11 November 2019, 15.57 WIB



6) Diagnosa Medis



: Gagal Nafas



7) Nomor registrasi



: 1073xx



b. Biodata Penanggung Jawab 1) Nama



: Tn. S



2) Umur



: 48 tahun



3) Alamat



: Ungaran



4) Agama



: Islam



5) Hubungan dengan klien



: Anak



2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pada tanggal 11 November 2019 pukul 15.57 WIB diantar oleh keluarga karena mengalami sesak napas dan mengalami penurunan kesadaan, didapatkan hasil GCS : E3M2V2 TTV, TD: 96/70mmHg, N: 108x/menit, RR: 26x/menit, S: 39oC, SpO2: 96% kemudian diberikan terapi O2 NRM 10 lpm, infus RL 30 tpm,



injeksi Omeprazole sodium 40mg dan citicolin. Setelah terapi diberikan, dilakukan observasi dan dilakukan pemasangan DC dan NGT, dipasang ET dan dilakukan suction. Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan thorax dan kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU. Saat ini penggunaan ventilator mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%. b. Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus dan kista ovarium. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. 3. Pengkajian a. Primary Survey 1) Airway: Jalan napas klien menggunakan ET dengan bantuan ventilator. 2) Breathing



: RR 18/ menit, terpasang ETT, pasien bernafas



dibantu dengan ventilator mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%. 3) Circulation



: tekanan darah 100/56mmHg, Nadi 95x/menit,



Suhu 37ºC, capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi teraba kuat, warna kulit normal, terpasang infus RL 30 tpm, terpasang syringe pump pantoprazole 8 mg/jam 2 cc/jam. 4) Disability



: kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 M6



VETT, pupil isokor 2+/2+, reaksi pupil terhadap cahaya positif 5



5



5



5



Pola aktivitas Aktivitas



0



1



2



3



4



Mandi



V



Berpakaian



V



Toileting



V



Berpindah



V



Makan



V



Keterangan: 0



: Mandiri



1



: Dibantu alat



2



: Dibantu orang lain



3



: Dibantu alat dan orang lain



4



: Ketergantungan.



5) Exposure



: suhu pasien 37oC, tidak deformatis, terdapat



edema di ekstremitas atas bagian kiri. b. Secondary Survey (Head to Toe) 1) Kepala : a) Wajah : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi b) Mata : ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm, rangsang cahaya pupil kanan/kiri +/+ c) Hidung : bersih, cuping hidung (-) d) Mulut



: kebersihan mulut kurang,terpasang ETT dan bibir



terlihat kering. e) Telinga : simetris, bersih, serumen (-) f) Leher : tidak ada lesi, JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-) 2) Thorax a) Paru – paru Inspeksi



: simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada



asimetris, terdapat tarikan dinding dada Palpasi



: vocal fremitus meningkat karena berisi cairan



Perkusi



: sonor pada paru kiri dan pekak pada paru kanan



Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah b) Jantung Inspeksi



: tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak



Palpasi



: ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah



kaudolateral Perkusi



: kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra



Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur(-), gallop(-) 3) Abdomen : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna



Inspeksi



kulit yang lain sama Auskultasi



: terdapat suara bising usus 9x/menit



Perkusi



:terdapat shifting dullness, yaitu bunyi perkusi pekak atau timpani yang dapat dihilangkan karena perubahan posisi



Palpasi



: terdapat massa intraabdomen



4) Ekstremitas atas dan bawah a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis (bintik merah), klien terpasang infus di tangan kiri RL 30 tpm terdapat edema di tangan kiri b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, tidak terdapat edema Pergerakan : Kekuatan otot : 5



5



5



5



5) Kuku Inspeksi : tidak terdapat sianosis



4. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Thorax Terpasang endotracheal tube dengan ujung setinggi VTh 3-4 COR



: Apeks jantung bergeser ke laterocaual



PULMO



: Corakan vascular tampak meningkat Tampak konsolidasi pada lapangan tengah paru kanan kiri



Hemudiafragma kanan setinggi costa 8 posterior, kiri setinggi costa 10 posterior kanan kiri Sinus costofrenikus kanan kiri lancip Kesan :  Kedudukan ETT baik  Cardiomegaly LV  Gambaran pneumonia  Diafragma kanan letak tinggi



b. Pemeriksaan Darah Tanggal : 11 November 2019 HASIL



SATUAN



NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



13.2



g/dL



11.0 – 15.0



Leukosit



7.33



ribu/mm3



4.0 – 10.0



Hematokrit



41.2



%



37 – 47



Eritrosit



4.09



juta/mm3



3.5 – 5.0



Trombosit



128



ribu/mm3



100 – 400



MCV



100.6



fL



80 – 100



MVH



32.2



pg



27 – 34



MCHC



32.0



mmol/lt



32 – 36



PEMERIKSAAN HEMATOLOGI



Indeks Eritrosit



Gol Darah ABO-Rh



Gol Darah Rhesus



O Positif



KARBOHIDRAT 250



mg/dL



70 – 150



53



mg/dL



21 – 43



1.36



mg/dL



0.5 – 1



Natrium



138.47



m Eq/l



135 – 147



Kalium



4.93



m Eq/l



3.5 – 5.5



Chloride



101.93



m Eq/l



98 – 107



Calsium Total



6.64



mg/dL



8.8 – 10.0



Magnesium



2.3



mg/dL



1.8 – 3.0



Glukosa Sewaktu Rapid FUNGSI GINJAL Ureum Darah Creatinine Darah ELEKTROLIT & GAS DAR



5. Program Terapi Nama Obat Ringer Laktat



Dosis 20 tpm



Cara Pemberian IV



Fungsi Sebagai



tambahan



elektrolit dan mencegah dehidrasi Methylprednisolon



62,5/



IV



6jam



Obat jenis kortikostreorid untuk mengurangi gejala pembengkakan, rasa nyeri, penyakit paru dan sistem imun



Cefoperazon



1gr/



Sulbactam



8jam



IV



Obat



yang



digunakan



untuk menangani beragam kondisi yang disebabkan infeksi bakteri (antibiotik)



Fluimucyl



300mg/



IV



8jam



Obat



yang



digunakan



untuk mengobati penyakit pernafasan



dan



mukus



berlebihan Paracetamol



1gr/



IV



8jam Dobutamin



10 mikro 7,2



Sebagai



anti



nyeri,



penurun panas IV



Obat yang berfungsi untuk mengobati gagal jantung, merangsang



cc/jam



kerja



otot



jantung dan meningkatkan aliran darah Vascon



0,05 mikro 2,2 cc/jam



IV



Menyempitkan pembuluh darah dan meningkatkan tekanan darah, digunakan untuk mengobati tekanan darah rendah



Pantoprazole



8 mg/jam 2



IV



Obat



untuk



megurangi



produksi asam lambung, mengatasi



cc/jam



gejala



sulit



menelan dan batuk Pulmicort



0,5mg/



nebulizer



6 jam



Obat



aerosol



digunakan



yang untuk



mengontrol dan mencegah gejala asma Ventolin



2mg/ 6jam



Nebulizer



Obat



inhalasi



untuk



mengatasi gejala asma dan juga kondisi lain yang berkaitan dengan obstruksi saluran pernafasan yang reversible



B. ANALISIS DATA NO



Tanggal /



Data Fokus



Etiologi



Problem



Jam 1



Senin, 16



DS: -



Ketidakpastian



Disfungsi Respons



September



DO:



tentang



Penyapihan



2019



-



GCS: E4 M6 VETT



kemampuan



Ventilator



08.00



-



Klien



Intoleransi Aktivitas



terpasang



ETT



mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi



oksigen)



60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 98%. -



Reflek batuk berkurang



-



Hasil



nilai



PCO2



61mmol/L (35-45); HCO3 41,8mmol/L (22-27) 2



Terdengar suara ronki



Senin, 16



DS: -



Ketidakseimban



September



DO:



gan antara suplai



2019



-



Klien terlihat lemah



08.00



-



Klien terpasang ventilator



WIB



-



Pada saat perubahan posisi klien terlihat sesak napas RR: 18x/menit, HR: 89x/menit, SpO2: 97%



-



Kebersihan diri klien kurang, muka kotor, bibir kering



dan kebutuhan oksigen



C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Diagnosis keperawatan yang muncul: a. Disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang kemampuan b. Intolerasi



aktivitas



ketidakseimbangan



antara



behubungan



dengan



suplai



dengan



oksigen



kebutuhan 2. Prioritas diagnosis keperawatan NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TANGGAL DITEMUKAN



1.



Disfungsi



respons



penyapihan 16 September



ventilator



berhubungan



TTD



TERATASI Belum teratasi



Alma



Belum teratasi



Alma



dengan 2019



ketidakpastian tentang kemampuan 2.



Intolerasi aktivitas behubungan dengan 16 September ketidakseimbangan



antara



oksigen dengan kebutuhan



suplai 2019



D. Intervensi NO DK 1



Tanggal/ Jam 16 September 2019 09.00 WIB



2



16 September 2019 09.00 WIB



Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf Keperawatan Hasil Disfungsi respons Setelah dilakukan Penyapihan Ventilator Alma penyapihan tindakan keperawatan Mekanik (3310): 1. Monitor gejala kelelahan ventilator 3x24 jam diharapkan otot pernafasan berhubungan status pernapasan klien 2. Lakukan Suction Jika diperlukan dengan dari skala 1 ke skala 4 3. Pilih periode selang seling ketidakpastian dengan kriteria hasil: dalam percobaan tentang 1. frekuensi nafas penyapihan dengan periode istirahat tidur kemampuan 2. penggunaan otot 4. Bantu klien untuk bantu pernafasan membedakan pernafasan 3. kepatenan jalan nafas spontan dan mekanik 5. Berikan klien dukungan 4. saturasi oksigen positif 5. akumulasi sputum 6. Kolaborasi pemberian obat inhalasi Intoleransi Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri Alma tindakan keperawatan (1800): aktifitas 3x24 jam diharapkan 1. Monitor pasien akan adanya berhubungan toleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi dengan aktivitas klien dari skala secara berlebihan adanya ketidakseimbanga 1 ke skala 4 dengan 2. Observasi kriteria hasil: pembatasan klien dalam n atara suplai 1. saturasi oksigen, melakukan aktivitas oksigen dengan nadi, frekuensi nafas 3. Kaji adanya faktor yang ketika aktivitas menyebabkan kelelahan kebutuhan 2. tekanan darah ketika 4. Bantu klien dalam aktivitas pemenuhan kebutuhan 3. kekuatan otot personal hygiene (mandi, ekstremitas atas berpakaian makan) 4. kekuatan otot 5. Kelola energi pada klien ekstremitas bawah dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi.



A. Catatan Keperawatan Tgl/Jam 16



No. DK. 1,2



1. melakukan



September 2019 07.0014.00



Evaluasi Tindakan



Implementasi Keperawatan



2.



WIB 3.



4. 5.



6.



TTD



pengecekan S = Alma nasogatrik sebelum O = memberikan makan melalui a. Memberikan klien diet klien berupa susu 150 cc dengan melaakukan NGT pengecekan selang NGT memposisikan pasien untuk b. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ memaksimalkan ventilasi c. Melakukakan suction setiap 4 jam, mengauskultasi suara nafas membersihkan mulut dan Suction klien melalui selang ET klien. Sekret berwarna putih berlendir. melakukan suction memberikan terapi inhalasi: d. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%. e. GCS: E4M6VETT nebulizer f. TTV : terapi O2 sesuai kebutuhan TD : 137/75 mmHg, (ventilator) HR : 101 x/menit,



7. memberikan



klien



dukungan positif 8. memonitor pernafasan dan TTV 9. monitor tingkat kesadaran



S : 36,40C RR : 21 x/mnt g. Mode ventilator PSIMV FiO2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3 h. Memberikan nebu ventolin 2,5mg + pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via ventilator i. memberikan



obat



pantoprazole



2cc/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi



respon



penyapihan



ventilator b.d ketidakberdayaan



2. Intoleransi



aktivitas



b.d



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. 1.



Posisikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 2. 2. Asukultasi suara nafas 3. 3. Lakukan suction 4. 4. Beri terapi inhalasi 5. 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. 6. Monitor tingkat kesadaran 7. 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamana untuk mencegah penurunan energi. 17



1,2



1. Memandikan



September 2019 14.00-



2.



21.00 WIB



3.



4.



5.



6. 7.



dan S = melakukan oral hygien O = a. klien nampak sesak napas saat klien perubahan posisi miring kanan, Memonitor adanya gejala miring kiri, dan telentang kelelahan pada klien b. Memberikan klien diet klien berupa Melakukan pengecekan susu 150 cc dengan melaakukan nasogatrik sebelum pengecekan selang NGT memberikan makan melalui c. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ d. Melakukakan suction setiap 4 jam, NGT membersihkan mulut dan Suction memposisikan pasien untuk melalui selang ET klien. Sekret memaksimalkan ventilasi berwarna putih berlendir. mengauskultasi suara nafas e. Respirasi 20x/mnt SpO2 98%. klien f. GCS: E4M6VETT melakukan suction g. TTV : TD : 122/65 mmHg, memberikan terapi inhalasi : nebulizer



HR : 75 x/menit,



Alma



8. Terapi



O2



sesuai



kebutuhan (ventilator) 9. Memberikan



S : 36,30C RR : 20 x/mnt



klien h. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%,



dukungan positif



PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3



10. Memonitor pernafasan dan i. Memberikan nebu ventolin 2,5mg + TTV



pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via



11. monitor tingkat kesadaran



ventilator j. memberikan



obat



pantoprazole



2cc/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi



respon



penyapihan



ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi



aktivitas



b.d



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. Posisikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 2. Asukultasi suara nafas 3. Lakukan suction 4. Beri terapi inhalasi 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. Monitor tingkat kesadaran 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan cairan,



kebutuhan



makanan,



kenyamanan



untuk



mencegah penurunan energi. 18



1,2



1. Memandikan



September



melakukan



2019



pada klien



14.00-



2. Memonitor



oral



dan S = hygiene O = 1. Memberikan klien diet berupa susu 150 cc dengan melaakukan adanya



Alma



21.00 WIB



kelelahan pada klien 3. Melakukan



pengecekan 2. sebelum 3.



nasogatrik



memberikan makan melalui NGT 4. memposisikan pasien untuk



4. memaksimalkan ventilasi 5. 5. mengauskultasi suara nafas 6. 7. klien



pengecekan selang NGT Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ Melakukakan suction setiap 4 jam, membersihkan mulut dan Suction melalui selang ET klien. Sekret berwarna putih berlendir. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%. GCS: E4M6VETT TTV : TD : 120/67 mmHg,



8. HR : 58 x/menit,



6. melakukan suction



0 7. memberikan terapi inhalasi 9. S : 36,4 C 10. RR : 21 x/mnt : nebulizer



sesuai 11. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3 kebutuhan (ventilator)



8. Terapi



O2



9. Memberikan dukungan positif



klien 12. Memberikan nebu ventolin 2,5mg + pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via



10. Memonitor pernafasan dan TTV 11. monitor tingkat kesadaran



ventilator 13. memberikan



obat



pantoprazole



2cc/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi



respon



penyapihan



ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi



aktivitas



b.d



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. Posisikan



pasien



memaksimalkan ventilasi 2. Asukultasi suara nafas 3. Lakukan suction 4. Beri terapi inhalasi



untuk



5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. Monitor tingkat kesadaran 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan cairan,



kebutuhan



makanan,



kenyamanan



untuk



mencegah penurunan energi.



B. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1



Tanggal



Diagnosa



CATATAN PERKEMBANGAN



Keperawatan



Kamis



Disfungsi



respons S:-



19/09/2019



penyapihan



O:



14.00 WIB



ventilator



-



berhubungan dengan



Alma



Keadaan umum klien composmentis dengan nilai GCS: E4 M6 VETT



-



Klien masih terpasang ETT dengan mode



ketidakpastian



PSIMV Fio2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12,



tentang



I:E 1:3



kemampuan



TTD



-



Produksi lendir klien berkurang



-



Hasil nilai BGA PCO2: 51,7 mmol/L dan 39,1 mmol/L



A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. Monitor gejala kelelahan otot pernafasan 2. Lakukan suction jika diperlukan 3. Berikan klien dukungan positif 4. Kolaborasi pemberian obat inhalasi 2



Kamis



Intolerasi aktivitas S:-



19/09/2019



behubungan



O:



14.00 WIB



dengan



-



ketidakseimbangan



Alma



Klien nampak sesak nafas telah berkurang bila melakukan perubahan posisi



antara oksigen kebutuhan



suplai dengan



Kebutuhan mandi, makan dan berpakaian dibantu penuh



-



TTV: TD: 98/60 mmHg; HR: 67x/menit; S: 37,2oC; RR: 18x/menit; SpO2: 99%



A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 2. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 4. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene (mandi, berpakaian makan) 5. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan untuk mencegah penurunan energi.