Askep Lengkap HNP [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLIK ABDOMEN DI RUANG ANGGREK RS. ISMOYO



NAMA



: HARMIN



NIM



: N202101061



CI LAHAN



CI INSTITUSI



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA 2021



LAPORAN PENDAHULUAN KOLIK ABDOMEN



1. Definisi Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah gangguan yang melibatkan rupture annulus pulposus (cincin luar duskus) sehingga nucleus pulposus menonjol (mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan mungkin deficit neurologic, sehingga bear terjadi antara L4 dan L5, menekan akar saraf L5 atau antara L5 dan L1, menekan akar saraf S1. 2. Etiologi Region lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami HNP. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia. Selain itu seratserat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nucleus pulposus kemungkinan paling besar terjadi di daerah kolkumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis. 3. Manifestasi Klinis HNP Lumbal a. Terjadi pada area L5-L1 dan L4-L5 dan yang jarang terjadi pada L3-L4. b. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam periode beberapa minggu sampai beberapa tahun). c. Nyeri menjalar sesuai dengan distribusi saraf skhiatik (saraf iskhiadikus) d. Sifat nyeri biasanya menghebat karena factor-factor pencetus seperti gerakan pinggang, batuk, mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama. e. Nyeri berkurang bila istirahat berbaring. f. Serng mengeluh kesemutan (parestesia), baal, atau bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.



g. Pada pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda: spasme otot paravertebra lumbal dan terbatasnya gerakan pinggang. h. Tes laseque (mengangkat tungkai lurus keatas) dan tes kompresi poplitea umumnya akan positif. i. Deficit neurologis: penurunan atau hilangnya reflek akhiles dan lutut, menurunnya sensaiu raba atau tusuk pada distribusi dermatom, penurunan atau hilangnya kekuatan motorik kelompok otot-otot tertentu. j. HNO Servikal k. Umumnya terjadi pada decade 3 dan 4 l. Lokasi diarea parasentral unilateral karena pada area tersebut annulus fibrosus adalah yang terlemah serta ligamennya tipis. m. Pada C6 akan menimbulkan parestesia serta baal pada daerah distribusi prsarafan juga dapat kelemahan otot biseos dan penurunan reflex bseps. n. Pada C6-C7 menyebabkan iritasi radiks C& dan menampilkan gejala hiperalgesia serta parestesia jari tengah. o. Penurunan reflex triseps. p. Central cord sindrom ditandai kelumpuhan akut atau tidak nyeri terutama pada ekstremitas atas dimana bagian distal lebih berat daripada bagian proksimal. q. Brown sequard syndrome yang menampilkan hemiseksi medulla spinalis, dimana terjadi kelemahan motorik serta sensorik (proprioseptif) psilateral dengan gangguan sensorik (protopasi) kontralateral. r. Anterior cord syndrome yang menampilkan gejala gangguan 2/3 bagian anterior medulla spinalis (Satyanegara). 4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan klinik, pada punggung, tungkai dan abdomen, pemeriksaan rectal dan vaginal untuk menyinhkirkan kelainan pelvis. b. Pemeriksaan radiologis



1) Foto polos, posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal pada panggul (sendi sakroilikiaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degenerative, kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil (spondilistesis) 2) Pemakaian kontras, foto rontgen dengan memakai zat kontras terutama pada pemeriksaan miolegrafi radikuografi, diskografi serta kadangkadang diperlukan venografi spinal. 3) MRI: merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. 4) Sanning: scanning tulang ddilakukan dengan menggunakan bahan radioisotope (SR dan F) > pemeriksaan ini terutama untuk mnrnyingkirkan kemungkinan penyakit paget. b. Pemeriksaan Laboratorium 1) Penatalaksanaan urine untuk menyingkirkan kelainan-kelainan pada saluran kencing. 2) Pemeriksaan darah yaitu laju endap darah hitung diferensial untuk menyingkirkan adanya tumor ganas, infeksi dan penyakit reumatik. 5. Penatalaksanaan Penanganan Konservatif a. Bila tidak dijumpai deficit neurologic: 1) Tidur selama 1-2 mg diatas kasur yang keras. 2) Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. 3) Terapi obat-obatan: muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamassi drug dan analgetik. 4) Terapi panas dan dingin. 5) Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset. 6) Terapi diet untuk mengurangi berat badan. 7) Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides.



8) Transcutaneus Elektrical Nerve stimulation (TENS) b. Pembedahan 1) Laminnectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedus sisi tubuh dan adanya gangguan neurologic utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. Laminectomy adalah tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. 6. Masalah Yang Lazim Muncul a. Nyeri akut b.d penjepitan saraf pada diskus invertebralis b. Hambatan mobilitas fisik b.d hemipirase/hemiplegia c. Ansietas b.d prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi. d. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasu tentang penyakit 7. Discharge Planning a. Hindari teknik pengangkatan yang salah karena dapat menyebabkan spasme pada otot para spinal dan batasi tindakan tersebut. b. Hindari mengendarai moboil saat proses pemulihan. c. Menghindari kerja berat selama 2 sampai 3 bulan setelah operasi . d. Makan makanan yang banyak mengandung nutrisis dan vitamin dan kalsium untuk meningkatkan daya tahan tubuh. e. Periksa kedokter ketika gejala kambuh atau semakin parah. f. Tirah baring singkat diatas kasur yang keras dan rata serta OAINS untuk nyeri diikuti oleh terapi fisik. g. Tiraah baring yang berkepanjangan tidak dianjurkan karena menimbulkan efek merugikan baik secara fisik maupun psikologis. h. Fisioterapi i. Konsultasikan jika memerlukan terapi lebih lanjut (Pembedahan). j. Pemakaian alat bantu lumbo-sakral berupa korset dan penyangga jika nyeri menetap pada bagian belakang (punggung).



k. Olah raga secara bertahap jika nyeri punggung sudah mereda untuk memperkuat otot punggung dan abdomen.



Patofiologis Trauma



Stress FIsik



Cincin Konsentrik Anulus Fibrosus Robek



Nukleus Pulposus mengalami Herniasi



Protruusio DIskus (Intake Menonjol)



→(HNP)



Rencana Tindakan Pembedahan



Menjepit Akar Saraf Ipsilateral



Materi Nukleus menyusup keluar dari diskus kedalam kanalis spinalis



Kurangnya Informasi Nyeri



Ansietas Deficit Pengetahuan



perubahan Sensasi penurunan Kerja reflek Hambatan Mobilitas Fisik



Gangguan rasa nyaman



DAETAR PUTAKA Nurarif H F & Kusuma H (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis & Nanda. Jogjakarta : Penerbit Mediaction Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standatr Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI



PENGKAJIAN KEPERAWATAN



Nama Perawat



: Erich Krissandy Saputra Pontengi



Tanggal Pengkajian



: 29 November 2021



Jam pengkajian



: 15.00 WITA



1. Biodata : a. Pasien Nama



: Nn. N



Umur



: 18 Tahun



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Mahasiswa



Status Pernikahan



: Belum Kawin



Alamat



: Besulutu



Tanggal masuk RS



: 29 November 2021



Diagnosa Medis



:



b. Penanggung Jawab Nama



: Ny. I



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Status Pernikahan



: Kawin



Alamat



: Besulutu



Hubungan dengan klien



: Ibu Kandung Pasien



2. Keluhan utama Klien mengeluh Nyeri pinggang kiri sejak ± 3 bulan yang lalu



3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan nyeri pinggang bagian kiri, Nyeri saat BAK, dan ada darah dalam urine b. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga klien mengatakan dahulu klien memiliki riwayat penyakit gastritis. c. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti diabetes militus, hipertensi dan lain-lain. GENOGRAM



65



?



?



?



4222



40



?



67



?



37



34



29



?



?



25



Keterangan : PEREMPUAN LAKI-LAKI TIDAK DIKETAHUI



GARIS SERUMAH MENINGGAL GARIS KETURUNAN



?



? GARIS PERKAWINAN



4. Basic Promoting physiology of Health a. Aktivitas dan latihan 1) Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



2) Olah raga rutin



:-



Frekuensi: -



3) Alat Bantu



:[



] walker



4) Terapi



[



] kruk



[



] kursiroda



[



] tongkat



:[



] traksi, di……………………….



[



] gips, di………………………...



5) Kemampuan melakukan ROM



: Pasif / Aktif



6) Kemampuan ambulasi dan ADL



: Mandiri / Tergantung / Dg



Bantuan b. Tidur dan istirahat 1) Lama tidur



: ±7 jam



Tidur siang: Ya / Tidak



2) Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak 3) Alasan



:-



4) Kesulitan tidur



:[



] menjelang tidur



[



] mudah/sering terbangun



[



] merasa tidak segar saatbangun



c. Kenyamanan dan nyeri 1) Nyeri : Nyeri ketika bergerak 2) Quality : 



hilang timbul



3) Region :



Depan



Belakang



terus menerus



4) Scale



:3



5) Time



: 30 menit



d. Nutrisi 1) Frekuensi makan



: 3 X/Hari



2) Berat Badan / Tinggi Badan : 55 kg / 157 cm 3) IMT & BBR



: 20,73



4) BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap [ ]meningkat:…Kg, alasan………… []menurun:



51Kg,



alasan



:



BB



menurun selama sakit 5) Jenis makanan



: Nasi Ikan



6) Makanan yang disukai



: Nasi Ikan



7) Makanan pantang



: Sayuran Alergi -



8) Nafsu makan : [ ] baik [ ] kurang, alasan… 9) Masalah pencernaan : [ ] mual [ ] muntah [ ] kesulitan menelan [ ] sariawan 10) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : 11) Diit RS



: [ ] habis a. [



] ½ porsi



b. [



] ¾ porsi



c. [



] tidakhabis, alasan……



12) Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan e. Cairan, elektrolit dan asam basa 1) Frekuensi minum : 6x/Hari Konsumsi air/hari:1,5 liter/hari



2) Turgor kulit: < 2 detik 3) Support IV Line: Ya / Tidak, Jenis: RL Dosis 20 TPM f. Oksigenasi 1) Sesak nafas



: [] tidak [ ] ya



a)



Frekuensi



:-



b)



Kapan terjadinya



:-



c)



Kemungkinan factor pencetus



:-



d)



Factor yang memperberat



:-



e)



Factor yang meringankan



:-



2) Batuk : Ya / Tidak 3) Sputum



: Ya / Tidak



4) Nyeri dada



: Ya / Tidak



5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada6) Riwayat penyakit



: [ ] Asma [ ] TB [ ] Batuk darah [ ] Chest Surgery / Trauma dada [ ] Paparan dg penderita TB



7) Riwayat merokok



: Pasif / Aktif



g. Eliminasi fekal/bowel 1) Frekuensi



:1 X/Hari Penggunaan pencahar:-



2) Waktu



: pagi / siang / sore / malam



3) Warna



:Kuning. Darah- konsistensi:-



4) Ggn. Eliminasi bowel: [ ] Konstipasi [ ] Diare [ ] Inkontinensia bowel 5) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan h. Eliminasi urin 1) Frekuensi : 3 x/hari



2) Penggunaan pencahar : 3) Warna



: bening



4) Darah: 5) Ggn. Eliminasi bladder



: [ ] nyeri saat BAK



[ ] burning sensation [ ] bladder terasapenuhsetelah BAK [ ] inkontinensia bladder 6) Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal [ ] batu ginjal [ ] injury / trauma 7) Penggunaan kateter : Ya / Tidak 8) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder



: Mandiri / Tergantung / Dg



Bantuan j. Sensori, persepsi dan kognitif 1) Ggn. Penglihatan



: Ya / Tidak



2) Ggn. Pendengaran



: Ya / Tidak



3) Ggn. Penciuman



: Ya / Tidak



4) Ggn. Sensasitaktil



: Ya / Tidak



5) Ggn. Pengecapan



: Ya / Tidak



6) Riwayat penyakit



: [] eye surgery [ ] otitis media [ ] lukasulitsembuh



5. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum klien : Lemas b. Vital Sign : 1) TD



: 140/90 mmHg



2) N



: 76 x/menit



3) P



: 20 x/menit



4) S



: 36,5 ºC



c. Antropometri 1) Sebelum sakit a) TB : 157 cm b) BB : 55 Kg 2) Saat sakit a) TB : 157 cm b) BB : 51 Kg d. Sistem Integumen 1) Rambut : Tampak bergelombang, 2) Teraba lembab, tidak bersisik, warna kuning langsat 3) Kuku normal, tidak muudah patah dan Nampak bersih e. Sistem Pancaindra Mata: kelopak mata simetris, bulu mata dan alis tampak normal, lapang pandang normal. Hidung: penciuman normal, tidak ada trauma ataupun secret yang menghalangi penciuman. Telinga: kedua daun telinga tampak baik bersih, fungsi pendengaran baik, pada kanal uaditorius tidak ada serumen. f. Sistem Pernafasan Hidung tampak simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,tidak ada secret, tidak adda pembesaran kelenjar atau tumor. Dada tampak simetris, bentuk dada normal, gerakan dada normal, tidak otot bantu pernapasan. g. Sistem Cardiovaskuler Konjungtiva tidak Nampak anemi, arteri karotis teraba, bunyi jantung normal. h. Sistem Pencernaan



Bibir lembab, kemampuan menelan baik, tidak ada nyeri pada lambung, i. Sistem Persyarafan Mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan mungkin deficit neurologic, sehingga bear terjadi antara L4 dan L5. j. Sistem Muskuloskeletal Kekuatan Otot ekstremitas atas sebelah kanan 5, ektremitas atas sebelah kiri 5, ekstremitas bawah sebelah kanan 3, ekstremitas bawah sebelah kiri 3 k. Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. l. Sistem Perkemihan Kandung kemih teraba lembek. Klien emngatakan tidak ada masalah perkemihan. m. Sistem Reproduksi Tidak ada keluhan pada system reproduksi n. Sistem Immunitas Pasien mengatakan tidak ada alergi apapun 5. Pemeriksaan Penunjang : (Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll) Jenis Pemeriksaan



: Hematologi



Hari/Tanggal



: Selasa 09 November 2021



N



JENIS



NILAI



O



PEMERIKSAAN



NORMAL



HASIL



INTERPRETASI



1



WBC



4,0-10,00



20,0



Abnormal



2



NEU%



50,0 -70,0



88,8



Abnormal



3



LYM%



20,0-40,0



8,5



Abnormal



4



MON%



3,0-8,0



2,2



Abnormal



6. Terapi Medis : 1) Cairan IV : RL 20 TPM 2) Obat peroral : 3) Obat parenteral : Ketorolac, Ranitidin 4) Obat Topikal : ANALISA DATA Nama Klien



: Ny.H



No.Register



Umur



: 65 tahun



: 25 69 58



Diagnosa Medis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Ruang rawat : Ruang Anggrek Alamat : Jl. Mahoni. Kasilampe Tgl/Jam



DATA FOKUS DS :



09/11/2021







betis 



PROBLEM



Stress Fisik



Nyeri Akut



Klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke



11.15 wita



ETIOLOGI



Klien



mengatakan



Cincin Konsentrik Anulus Fibrosus Robek



badannya terasa lemas 



Klien mengatkan nyeri pada sendi







PQRST Nyeri: 



P : Nyeri ketika



Nukleus Pulposus mengalami Herniasi →(HNP)



bergerak  



Q : Hilang Timbul



Protruusio DIskus R : Pinggang bagian (Intake Menonjol) Belakang







S:3







T : 30 menit



Materi Nukleus menyusup keluar dari diskus kedalam kanalis spinalis



DO : 



Klien tampak meringis saat bergerak







Klien tampak lemas







TTV: 



TD



:



Menjepit Akar Saraf Ipsilateral



140/90



mmHg 



N



:



76



:



20



Gangguan rasa nyaman



x/menit 



P



Nyeri



x/menit 



S



: 36,5



ºC 9/11/21 11.20 wita



DS : 



Stress Fisik Klien







Mobilitas



Mengatakan



Nyeri saat bergerak Klien



mengatakan



dibanntu



pada



saat



Fisik Cincin Konsentrik Anulus Fibrosus Robek



menggerakkan ekstremitas bawah



Gangguan



Nukleus Pulposus mengalami



DO : 



Herniasi →(HNP)



TTV: 



TD



:



140/90



mmHg 



N



:



Protruusio DIskus 76 (Intake Menonjol)



:



20



x/menit 



P x/menit







S ºC



Materi Nukleus menyusup keluar : 36,5 dari diskus kedalam kanalis spinalis



Menjepit Akar Saraf Ipsilateral



perubahan Sensasi penurunan Kerja reflek



Hambatan Mobilitas Fisik 9/11/21 11.25 wita



DS : 



Stress Fisik Klien



DO : 



Rasa



mengeluh



merasa tidak nyaman



Klien tampak gelisah



Gangguan Nyaman



Cincin Konsentrik Anulus Fibrosus Robek







TTV: 



TD



:



140/90



mmHg 



N



Nukleus Pulposus mengalami Herniasi →(HNP)



:



76



:



20 Protruusio DIskus (Intake Menonjol)



x/menit 



P x/menit S ºC



: 36,5 Materi Nukleus menyusup keluar dari diskus kedalam kanalis spinalis



Menjepit Akar Saraf Ipsilateral



Gangguan rasa nyaman



RENCANA TINDAKAN Nama Klien



: Ny.H



No.Register



Umur



: 65 tahun



: 25 69 58



Diagnosa Medis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Ruang rawat : Ruang Anggrek Alamat : Jl. Mahoni. Kasilampe



N O 1.



DIAGNOSA KEPERAW ATAN



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL dilakukan



INTERVENSI`



Nyeri Akut



Setelah



berhubungan



tindakan



dengan agen



selama ± 3 x 24 jam



1) Identifikasi



Mengetah



cidera



diharapkan tingkat nyeri



lokasi,



ui lokasi,



fisiologis



menurun, dengan kriteria



karakteristik,



karakteris



hasil:



durasi,



tik,



frekuaensi,



durasi,



kualitas,



frekuaens



keperawatan



1. Tingkat nyeri indikator Keluhan



a. Untuk



Tar



intensitas



i,



al



get



nyeri



kualitas,



3



1



2) Identifikasi skala nyeri



3



1



Protektif Meringis



a. Observasi



1. Observasi



Aw



Nyeri Sikap



1. Manajemen Nyeri



RASIONAL



3



1



3) Identifikasi



nyeri b. Untuk



respons nyeri



Mengetah



nonverbal



ui



4) Identifikasi 2. Kontrol Nyeri



intensitas



faktor yang



skala



nyeri c. Untuk



NA



/T



indikator Melaporka



Aw



Tar



meemperberat



Mengetah



al



get



dan



ui



1



3



memperingan



respons



nyeri



nyeri



n nyeri



5) Monitor



terkontrol Kemapuan



1



3



keberhasilan



nonverbal d. Untuk



mengenali



terapi



Mengetah



penyebab



komplementer



ui faktor



nyeri



yang sudah



yang



diberikan



meemper



6) Monitor efek



berat dan



mengguna



samping



memperi



kan teknik



penggunaan



ngan



nonfarmak



analgetik



nyeri



Kemampua 1 nn



ologis



3



b. Terapiutik 1) Berikan



e. Untuk Mengetah



teknik



ui faktor



nonfarmakolo



yang



gis untuk



meemper



mengurangi



berat dan



rasa nyeri



memperi



misalnya



ngan



kompres



nyeri



hangat dan



f. Untuk



tehnik



Mengetah



relaksasi



ui



nafas dalam.



samping



2) Control



efek



pengguna



lingkungan



an



yang



analgetik



memperberat rasa nyeri



2. Terapiutik a. teknik



misalnya



nonfarma



kebisingan



kologis



3) Fasilitasi



Dapat



istirahat dan



menguran



tidur



gi



4) Perimbangkan



rasa



nyeri



jenis dan



misalnya



sumber nyeri



kompres



dalam



hangat



pemilihan



dan



strategi



tehnik



meredakan



relaksasi



nyeri



nafas



c. Edukasi 1) Jelaskan



dalam i b. Dapat



penyebab ,



mengontr



periode, dan



ol



pemicu nyeri



lingkunga



2) Jelaskan



n



yang



strategi



memperb



meredakan



erat rasa



nyeri



nyeri



3) Anjurkan memonitor



misalnya kebisinga



nyeri secara mandiri 4) Anjurkan



n c. Untuk memfasili



menggunakan



tasi



analgetik



istirahat



secara tepat



dan tidur



5) Anjurkan



d. Untuk



teknik



menyesua



nonfarmakolo



ikan jenis



gis untuk



dan



mengurangi



sumber



rasa nyeri



nyeri



d. Kolaborasi 1) Kolaborasi



dalam pemilihan



pemberian



strategi



analgetik, jika



meredaka



perlu



n nyeri 3. Kolaborasi a. Untuk menegtah ui penyebab , periode, dan pemicu nyeri b. Untuk menegtah



ui strategi meredaka n nyeri c. Agar klien mampu memonit or



nyeri



secara mandiri d. Agar klien mampu menggun akan analgetik secara tepat e. Agar klien mampu menggun akan teknik nonfarma kologis untuk



menguran gi



rasa



nyeri 4. Kolaborasi a. Untuk menurun kan nyeri klien 2.



Gangguan



Setelah



dilakukan



mobilitas



tindakan



fisik



selama ± 3 x 24 jam



berhubungan



diharapkan mobilitas fisik



adanya nyeri



ui adanya



dengan nyeri



meningkatt,



atau keluhann



nyeri atau



fisik lainnya



keluhann



keperawatan



dengan



kriteria hasil: 1. Mobilitas fisik indikator Pergerakan



terbatas



a. Observasi 1) Identifikasi



2) Identifikasi toleransi fisik



Aw



Tar



melakukan



al



get



pergerakan



1



3



ekstremitas Gerakan



1. Dukungan mobilisasi



1



3



3) Monitor



1. Observasi a. Untuk Mengetah



fisik lainnya b. Untuk Mengetah ui



frekuensi



toleransi



jantung dan



fisik



tekanan darah



melakuka



sebelum



n



memulai



pergeraka



mobilisasi



n



4) Monitor



c. Untuk



kondisi umum



Mengetah



selama



ui



melakukan



frekuensi



mobilisasi



jantung



b. Terapiutik 1) Fasilitasi



dan tekanan



aktifitas



darah



mobilisasi



sebelum



dengan alat



memulai



bantu



mobilisas



misalnya



i



pagar tempat



d. Untuk



tidur



Mengetah



2) Fasilitasi



ui kondisi



melakukan



umum



pergerakan,



selama



jika perlu



melakuka



3) Libatkan



n



keluarga



mobilisas



untuk



i



membantu pasien dalam



2. Terapiutik a. Membantu



meningkatkan



klien



pergerakan



aktifitas



c. Edukasi 1) Jelaskan



mobilisasi dengan



tujuan dan



alat bantu



prosedur



misalnya



mobilisasi



pagar



2) Anjurkan



tempat



melakukan mobilisasi dini 3) Ajarkan



tidur b. Membantu klien melakuka



mobilisasi



n



sederhana



pergeraka



yang harus



n, jika



dilakukan



perlu



misalnya



c. Membantu



duduk



klien



ditempat



keluarga



tidur, duduk



untuk



disisi tempat



membantu



tidur, pindah



pasien



dari tempat



dalam



tidur kekursi



meningkat kan pergeraka n 3. Edukasi a. Klien mengetah ui tujuan dan prosedur mobilisasi b. Klien bersedia



melakuka n mobilisasi dini c. Klien mampu mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur kekursi 3.



Gangguan



Setelah



dilakukan



rasa nyaman



tindakan



berhubungan



selama ± 3 x 24 jam



dengan



diharapkan



keperawatan status



1. Terapi Relaksasi a. Observasi 1) Identifikasi penurunan



1. Observasi a. Untuk mengetah ui



gejala



kenyamanan



meningkat,



penyakit



dengan kriteria hasil: 1. Statuus Kenyamanan indikator Kesejahter



energy,



n tingkat



ketidakmamu



energy,



an



ketidakm



berkonsentrasi



amuan



Tar



, atau gejala



berkonse



al



get



lain yang



ntrasi,



1



3



mengganggu



atau



kempuan



gejala



kognitif



lain yang



2) Identifikasi



menggan



1



3



tidak nyaman Rileks



penuruna



Aw



aan fisik Keluhan



tingkat



1



3



teknik



ggu



relaksasi



kempuan



3) Identifikasi



kognitif



kesediaan,



b. Untuk



kemampuan,



mengetah



dan



ui Untuk



penggunaan



mengetah



teknik



ui



sebelumnya



Identifika



4) Periksa ketegangan otot, frekuensi



si teknik relaksasi c. Untuk



nadi, tekanan



Mengetah



darah,



ui



sebelum dan



kesediaan



sesudah



,



latihan.



kemampu



5) Monitor



an, dan



respons



pengguna



terhadap



an teknik



terapi



sebelumn



relaksasi



ya



b. Terapiutik 1) Ciptakan



d. Untuk Mengetah



lingkungan



ui



tenang dan



ketegang



tanpa



an otot,



gangguan



frekuensi



dengan



nadi,



pencahayaan



tekanan



dan suhu



darah,



ruang



sebelum



nyaman, jika



dan



memungkinka



sesudah



n



latihan.



2) Berikan



e. Untuk



informasi



mengetah



tertulis



ui



tentang



respons



persiapan dan



terhadap



prosedur



terapi



teknik



relaksasi



relaksasi 3) Gunakan pakaian



2. Terapiutik a. Agar lingkunga



longgar



n tenang



4) Gunakan



dan tanpa



relaksasi



gangguan



sebagai



dengan



strategi



pencahay



penunjang



aan dan



dengan



suhu



analgetik atau



ruang



tindakan



nyaman,



medis lain,



jika



jika sesuai



memungk



c. Edukasi 1) Jelaskan



inkan b. Klien



tujuan,



mengetah



manfaat,



ui



batasan dan



informasi



jenis relaksasi



tertulis



yang tersedia



tentang



misalnya



persiapan



nafas dalam



dan



2) Jelaskan



prosedur



secarra rinci



teknik



intervensi



relaksasi



rekasasi yang



c. Pakaian



dipilih



longgar



3) Anjurkan



Untuk



mengambil



kenyama



posisi nyaman



nan klien



4) Anjurkan



d. Klien



rileks dan



mampu



merasakan



melakuka



sensai



n



relaksasi



relaksasi



5) Demonstrasik



sebagai



an dan latih



strategi



teknik



penunjan



relaksasi



g dengan



misalnya



analgetik



napas dalam



atau tindakan medis lain, jika sesuai 3. Edukasi a. Klien mengetah ui tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia misalnya nafas dalam



b. Klien mengetah ui intervensi rekasasi yang dipilih c. Klien mengetah ui mengamb il posisi nyaman d. Klien mampu rileks dan merasaka n sensai relaksasi e. Klien mampu teknik relaksasi misalnya napas dalam CATATAN PERKEMBANGAN



Nama Klien



: Ny.H



Umur



: 65 tahun



No.Register



: 25 69 58



Diagnosa Medis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Ruang rawat : Ruang Anggrek Alamat : Jl. Mahoni. Kasilampe NO. DIAGNOSA KEPERAWAT



TGL



JAM



IMPLEMENTASI



11.40



1. Mengidentifikasi



NAMA



EVALUASI



/ TTD



AN Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis



Selasa, 09/11/2021



lokasi, karakteristik,



S: 



durasi, frekuaensi, kualitas, intensitas nyeri



pada bagian pinggang menjalar ke betis, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan ± 30 menit 2. Mengidentifikasi skala nyeri Hasil: Skala nyeri



mengtakan



nyeri



pinggang



menjalar ke betis 



Klien



mengatakan



badannya



Hasil : klien mengatakan nyeri



Klien



terasa



lemas 



Klien



mengatkan



nyeri pada sendi 



PQRST Nyeri: 



P : Nyeri ketika bergerak







Q



:



Hilang



Timbul 



R



:



Pinggang



bagian Belakang



3 3. Mengidentifikasi respons nyeri nonverbal Hasil : klien







S:3







T : 30 menit



O: 



Klien



tampak



tampak meringis



meringis



saat menggerakan



bergerak



pinggang 4. Mengidentifikasi



saat







Klien tampak lemas







TTV:



faktor yang







memperberat dan



TD



:



140/80 mmHg



memperingan







nyeri



N



:



76 x/menit



Hasil : klien







mengatakan nyeri



P



:



20 x/menit



terasa saat







menggerakan



S



:



36,5 ºC



pinggang dan



A:



berkurang saat ia



Masalah



tidak



belum teratasi



nyeri



akut



menggerakan pinggang 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya kebisingan Hasil : lingkungan



P: Intervensi dilanjutkan



klien tampak tenang dan tidak ada kebisingan yang dapat memperberat nyeri 6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Hasil : klien mampu melakukan tehnik napas dalam untuk meredakan nyeri 7. Berkolaborasi pemberian analgetik Hasil : perawat dan tenaga medis lainnya berkolaborasi untuk memberikann analgetik Gangguan



Rabu,



mobilitas fisik



10/11/2021



berhubungan



08.00



1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhann fisik



S: 



Klien



Mengatakan



dengan nyeri



lainnya Hasil : klien



Nyeri saat bergerak 



Klien



mengatakan



mengatakan nyeri



dibanntu pada saat



pada bagian



menggerakkan



pinggang dan



ekstremitas bawah



menjalar ke betis 2. Mengidentifikasi toleransi fisik



O: 



melakukan



TTV: 



pergerakan



:



130/90 mmHg



Hasil : klien







mengatakan



N



:



70 x/menit



dibantu pada saat







kekamar manddi



P



:



18 x/menit



ataupun berganti







pakaian 3. Memfasilitasi



TD



S



:



36,5 ºC A:



aktifitas



Masalah



mobilisasi dengan



mobilitas



alat bantu



teratasi



misalnya pagar



P;



tempat tidur



Intervensi dilanjutkan



Hasil : perawat memasang pagar tempat tidur 4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien



Gangguan fisik



belum



dalam meningkatkan pergerakan Hasil : keluarga mengatakan membangtu pasien pada saat ke kamar mandi atau berganti pakaian 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Hasil : klien mengatakan setiap pagi belajar menggerakkan esktremita bawah



Gangguan rasa



Kamis,



nyaman



11/11/2021



09.00



1. Mengidentifikasi teknik relaksasi



berhubungan



Hasil : perawat



dengan gejala



menjelasskan



penyakit



teknik napas dalam 2. Mengidentifikasi kesediaan,



D: 



Klien merasa



mengeluh tidak



nyaman O: 



Klien tidak tampak



kemampuan, dan penggunaan



gelisah 



teknik



TTV: 



sebelumnya 



mengatakan 



teknik napas 



nyeri



Hasil : klien tampak lebih rileks setelah melakukan teknik napas dalam 4. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan Hasil : perawat menjelaskan



:



P



:



18 x/menit



dalam saat terasa



terapi relaksasi



N 79 x/menit



menggunakan



respons terhadap



:



130/90 mmHg



Hasil : klien



3. Memonitor



TD



S



:



36,6 ºC A: Masalah Gangguan rasa nyaman belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



kepada keluarga klien untuk tidak rebut saat klien beristirahat 5. Menggunakan pakaian longgar Hasil : klien tampak menggunakan pakaian yang longgar 6. Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih Hassil : klie mampu melakukan teknik napas dalam secara tepat 7. Menganjurkan mengambil posisi nyaman Hasil : klien nyaman pada saat posisi barbaring miring ke kanan



8. Mendemonstrasik an dan latih teknik relaksasi misalnya napas dalam Hasil : perawat mempraktikkan teknik napas dalam di depaan klien dan keluarga klien