Askep HNP Cervical Ners [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DIAGNOSA POST OPERASI HNP DIRUANG H-1



RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA



Oleh Nuril Maulani NIM. 1830072



PROGRAM STUDI PROFESI STIKES HANG TUAH SURABAYA 2018



LEMBAR PENGESAHAN



Disusun oleh : Nuril Maulani



Judul kasus



(183.0072) : Kasus pada pasien dengan diagnosa asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosa medis Post Operasi HNP Cervical di Ruang H-1 Rumkital dr Ramelan Surabaya



Telah disetujui untuk dilakukan sebagai laporan kasus



Mengetahui



Pembimbing Institusi



Ns. Setiadi.,S.Kep.M.Kep



Pembimbing Lahan



PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)



Tgl Pengkajian Tgl MRS Ruang



Nama Umur Agama Pendidikan Alamat



: 15 Okrober 2018 : 10 Oktober 2018 : H-1



: Tn. A : 41 tahum : Islam : SLTA : perum.



Jam : 08.00 No Rekam Medik : 563452 Diagnosa Medis : PostOpHNP Cervical



Pekerjaan Suku Bangsa Jenis Kelamin Status perkawinan Penanggung biaya



: Karyawan Swasta : Jawa : Laki-laki : Menikah : BPJS



Riwayat Sakit dan kesehatan Keluhan utama



: pasien mengeluh nyeri pada bagian luka jahitan P : post op HNP Cervical Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk R : dibagian leher S : skala nyeri 3 T : hilang timbul



Riwayat penyakit sekarang



Klien mengatakan pada keluhan dirasakan kurang lebih 3 minggu yang lalu, saat klien berolahraga pagi tiba-tiba merasakan sesak nafas, dan kekakuan pada semua ektermitas. Klien dibawah ke IGD di dekat rumahnya di sidoarjo lalu di rujuk ke RSI Siti Khadijah MRS 1 minggu namun keluhan tidak hilang hanya berkurang, kemudian dilakukan pemeriksaan MRI dan pada tanggal 10 Oktober 2018 di rujuk ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Setelah dilakukan pemeriksaan klien di sarankan untuk opnamedi ruang H-1 lalu dilakukan tindakan operasi pada tanggal 12 Oktober 2018.



Riwayat penyakit dahulu



Sebelumya klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes militus dan asma.



Riwayat penyakit keluarga



Keluarga klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat yang sama dengan klien.



Riwayat Allergi



Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan.



Keadaan umum : Baik



Kesadaran : Compos mentis



Tanda vital Tekanan Darah : 120/80 mmHg, suhu tubuh aksila : 362 C, nadi : 86 x/menit, RR : 20 x/menit. Genogram



Keterangan : : Laki-laki



: Klien



: Perempuan



: Tinggal Serumah



X



: Meninggal : Garis Keturunan



B1 : Breath/Pernapasan Wawancara : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem pernafasan Inspeksi : − Tidak ada pernafasan cuping hidung − Tidak tampak sianosis − Bentuk dada klien normochest, pergerakan dada tampak simetris − Tidak terdapat luka bekas jahitan atau luka operasi didada − Klien tidak tampak menggunakan otot bantu nafas − Fokal fremitus tidak ada Auskultasi : − Frekuensi nafas apnea − Suara nafas vesikuler − Tidak terdapat suara nafas tambahan (wheezing, ronchi, crackles, pleural friction rub) Perkusi : − Perkusi dada sonor B2 / Blood / Sirkulasi Inspeksi : − Pergerakan dada tampak simetris − Bentuk dada normal, tidak tampak barrel chest − Tidak ada tampak oedema di kedua kaki (pedis ka/ki), mata dan perut



− Tidak tampak ictus cordis − Tidak tampak sianosis − Tidak ada luka bekas operasi di dada Palpasi : − Akral teraba hangat, kering dan merah − Turgor kulit baik − Capillary Refill Time (CRT) < 2 dtk − Nadi teraba dengan frekuensi 94 x/mt, irama reguler, cepat, volume penuh dan kuat Auskultasi : − Irama jantung reguler − Bunyi jantung S1-S2 Tunggal − Tidak terdengar bunyi jantung tambahan (murmur, gallop) B3/ Brain / Persarafan Inspeksi : − Reflek cahaya (+) − Pupil isokor mata kanan +/mata kiri + − Glassglow Come Scala : E4 V5 M6 Palpasi & perkusi : Nervus 1 – 12 : Pasien dapat menebak bau minyak kayu putih pada salah satu lubang − Nervus I hidungnya : Pasien dapat melihat objek − Nervus II : Reflek pupil + − Nervus III : Pasien dapat melirik keatas dan kebawah − Nervus IV : Pasien dapat merasakan rabaan didaerah pipi dan dahi − Nervus V : Pasien dapat melirik ke kanan /kiri − Nervus VI : Pasien dapat mengerutkan dahi, saat diminta tersenyum garis bibir − Nervus VII sebelah kiri tampak turun, bicara pelo : Pasien dapat mendengar dengan baik − Nervus VIII : Pasien dapat mengecap − Nervus IX : Pasien dapat menelan ludah − Nervus X : Pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu − Nervus XI : Pasien dapat menjulurkan lidah kekanan dan kekiri − Nervus XII − Tidak terdapat benjolan atau luka dikepala Pengkajian nyeri : − Klien mengeluh nyeri pada bagian luka jahitan P : post op HNP Cervical Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk R : dibagian leher S : skala nyeri 3 T : hilang timbul B4/ Bladder/ Perkemihan



Wawancara : Klien mengatakan tidak ada gangguan perkemihan Inspeksi : − Kebersihan genetalia terjaga − terpasang kateter − Intake cairan selama dirumah 5 – 6 gelas perhari/ ± 1000 – 1200 cc/24 jam − Frekuensi BAK sebelum MRS 5-6 x sehari / ± 1000 - 1200 cc/24 jam, warna kuning jernih, bau urine normal − Intake cairan di RS per hari 1000 cc/24 jam − Saat di RS pasien terpasang cateter dengan jumlah 800 cc/24 jam, warna kuning jernih, bau urine normal − Tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih − Tidak ada distensi pada vesika urinaria B5/ Bowel/ Pencernaan Wawancara : Klien mengatakan tidak ada gangguan pencernaan Inspeksi : − Mulut bersih, mukosa lembab dan tidak ada lesi − Tidak menggunakan gigi palsu − Frekuensi makan 3 x sehari diit Nasi Rendah Garam dan DM B 2100 cal − Porsi makan pasien habis setengah porsi RS − Pasien BAB 1 x per hari konsistensi lembek warna kuning − Tidak terpasang NGT − Tidak ada nyeri tekan abdomen − Tidak terdapat asites − Tidak ada pembesaran limpa dan hepar Auskultasi : − Peristaltic usus 12 x / menit (N 5-35 x/mt) B6 / Bone/ Muskuloskletal Inspeksi : − Tidak terdapat fraktur − Tidak terdapat deformitas − Tidak menggunakan alat bantu − ROM bebas 5555 5555 − Kekuatan otot 2222 2222 Palpasi : Palpasi − Turgor kulit baik − Kuku bersih − Tidak terdapat luka



Sistem Integumen Tidak ada lesi, turgor kulit baik, akral lembab. Pola istirahat tidur Istirahat tidur : Sebelum MRS klien istirahat tidur 7-8 jam dari jam 21.00-04.00. Gangguan tidur : Selama Post Operasi klien sulit tidur dan lebih sering terbangun karena nyeri pada luka jahitan. Sistem Penginderaan Sistem penglihatan : Klien mampu melihat jarak jauh Sistem pendengaran : Tidak ada serumen pada telinga klien Sistem penciuman : Tidak ada polip pada hidung klien Endokrin Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjeran tiyroid Terkait diabetes melitus : Nafas tidak bau keton, tidak ada luka ganggren Sistem repoduksi / genitalia Tidak ada masalah dalam kemampuan seksual dan reproduksi. Klien memiliki 2 anak. Personal Hygiene Pada saat pemeriksaan, didapatkan klien mandi 2x sehari dan keramas 2 hari sekali sebelum di rawat di RS. Selama di RS klien di seka dengan wash lap oleh keluarga dan klien belum mencuci rambut. Klien sikat gigi 1x sehari. Psikososiocultural − Persepsi terhadap sakit : Klien mengatakan sehat itu penting, oleh karena itu klien saat sehat suka melakukan aktivitas sesuai kemampuannya, klien ingin cepat pulang. − Konsep diri : Klien mengatakan sehat adalah bisa melakukan apa saja, klien ingin cepat sembuh dan sering bertanya tentang penyakit. − Hubungan dengan lingkungan sekitar : Klien melakukan kegiatan pengkajian dengan tetangga di kampong rumahnya. Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis Hasil Pemeriksaan laboratorium : Tanggal 15 Oktober 2018 Cholesterol 206 mg/dl (≤ 225)TG Glucose 104 mg/dl (74 – 106)



Glucose 2JPP Wbc/leukosit HB Hematokrit Trombosit



133 mg/dl 12,55 /mm3 13.1 mg/dL 39,4% 165.000 /mm3



(70 -140) (4.0 – 11,0) (12,8 – 16,8) (33 - 45) (150.000 – 440.000)



Terapi Medis Terapi Obat



Dosis



Indikasi



Kontra Indikasi



Efek Samping



Asame fenamat



3 x 500 2x1



Mengurangi nyeri



Ibu hamil menyusui,



Ranitidine



2 x 200



Penurunan asam



Alergi



lambung



ibu menyusui sulit bab diare, gagal ginjal mual Hipersensitifitas Gatal-gatal,



Cefixim



Mecobalamin



Novaldo



2 x 250



Menghentikan



dan Mual, sakit perut, diare, sembelit, kembung ranitidine, Sakit kepala,



pertumbuhan bakteri



atau alergi



kesulitan bernafas, pembengkakan wajah, bibir, lidah atau tenggorokan alergi Anoreksia,



1x1



Perbaikan



Penderita



3x1



kerusakan sel saraf dan meningkatkan pembentuk sel saraf baru Meredakan



komponen obat mual, muntah, methtycobal, dan diare penyakit jantung, paru-paru, dan darah tinggi Klien dengan TD Reaksi



nyeri, terutama sistolik < 100 kolik dan nyeri mmHg, Pasien pasca operasi. dengan agranulositosis, hamil, laktasi, bayi