Askep Old Miokard Infark [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. L DENGAN OLD MIOKARD INFARK (OMI) DI RUANG JANTUNG ( AS-SAMI) RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA 1. PENGKAJIAN I. BIODATA Nama



: Tn. L



Umur



: 56 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku\bangsa



: Banjar



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Ruangan di Rawat



: Kelas 3



No. Reg



: 33 XX XX



Status Perkawinan



: Sudah Menikah



Tanggal Masuk RS



: 23 Juni 2019



Tanggal Pengkajian



: 24 Juni 2019



Diagnosa Medis



: Old Miokard Infark



Alamat



: Gg. Millinium Batu Balian



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. M



Umur



: 38 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: IRT



Suku/bangsa



: Banjar



Agama



: Islam



Alamat



: Gg. Millinium Batu Balian



Hubungan dengan Klien : Istri



II. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama - Keluhan saat MRS : Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan terus menerus, nyeri dada, pasien juga mengatakan ada perasaan jantung berdebar dan merasakan nyeri ulu hati serta mual. - Keluhan saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri dada serta sesak nafas dan juga klien merasakan sesak apabila melakukan aktivitas. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk RS Ratu Zalecha tanggal 23 Juni 2019, sebelum masuk RS pasien mengalami sesak nafas dan nyeri dada, setelah itu dibawa ke RS. Pasien juga merasakan sesak apabila melakukan aktivitas C. Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit yang pernah dialami: Batuk-batuk, diare, dan demam.  Kecelakaan : Tn. L tidak pernah mengalami kecelakaan  Pernah dirawat di RS : Tn. L sebelumnya tidak pernah dirawat di RS  Operasi : Tn. L tidak pernah dioperasi b. Alergi : Tn. L tidak memiliki riwayat alergi D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga Tn. L mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah memiliki penyakit yang dialami Tn. L. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum - Kesadaran



: Compos Mentis



- Suhu



: 36,8°C



- Pernapasan : 17 x/menit



- Nadi



: 78 x/menit



- Tekanan Darah : 100/50 mmHg - GCS



: E4V5M6



a. Respon buka mata (4 = spontan) Saat perawat mengucapkan salam, pasien membuka mata secara spontan. b. Respon Verbal (5=orientasi baik) Saat ditanya mengenai perasaannya atau keluhannya pasien menjawab dengan sesuai. c. Respon Motorik (6=merespon perintah) Saat perawat meminta pasien untuk mengangkat tangan, untuk untuk mengukur tekanan darah, pasien bergerak sesuai perintah dengan baik. 2. Kepala Ketika dilakukan inpeksi kebersihan kepala, terlihat ada ketombe, tidak ada terlihat lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam. Saat dipalpasi tidak ada benjolan, pasien tidak merasakan nyeri di bagian kepala. 3. Mata Mata ketika diinpeksi terlihat bersih, skelera putih normal, pupil isokor, tidak ikterik, bola mata simetris, konjungtiva merah muda, tidak terdapat nyeri, pasien tidak menggunakan kaca mata. 4. Hidung Saat diinpeksi keadaan hidung bersih, tidak ada sekret, polip, dan sinus, bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan maupun peradangan. Fungsi penciuman berfungsi dengan baik. 5. Telinga Setelah di inpeksi keadaan telinga bersih, bentuk kedua daun telinga simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat cairan, pendengaran pasien baik.



6. Mulut Saat diinpeksi mulut keadaan bersih, gigi lengkap tetapi terdapat plak karena lama tidak dibersihkan dan tidak ada pembengkakan gusi, mukosa bibir tidak kering, tidak ada gangguan pengunyahan, fungsi pengecapan berfungsi dengan baik, tidak ada rasa sakit ketika menelan. 7. Leher Saat diinpeksi keadaan leher tampak bersih, tidak ada pembesaran tiroid dan limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis. 8. Dada Ketika di inpeksi bentuk dada simetris, tidak ada benjolan atau pembengkakan. Saat dipalpasi tidak ada masa atau nyeri tekan, tidak ada batuk. Bunyi perkusi resonan. Saat diauskultasi terdapat bunyi tambahan yaitu wheezing 9. Jantung Saat dipalpasi tidak ada massa atau nyeri tekan. Ketika diauskultasi bunyi jantung S1 S2 tunggal. 10. Abdomen Saat diinpeksi perut masih terlihat jahitan post operasi, tidak ada pembesaran, warna kulit hitam. Ketika dipalpasi tidak terdapat massa, terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati. 11. Genetalia Ketika diinpeksi pasien tidak terpasang kateter dan dari anamnesa tidak ada nyeri atau lesi serta tidak ada pembesaran kelenjar. 12. Ekstermitas atas dan bawah : Saat diinspeksi struktur ektremitas atas bagian kiri dan kanan simetris, untuk ekstermitas bawah, bagian paha kiri dan kanan simetris. Jumlah jari lengkap.



Kekuatan otot :



5



5



4



4



5 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh 4 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal 3 : Mampu melawan gravitasi 2 : Mampu melawan gravitasi dengan sokongan 1 : Tidak dapat digerakan 13. Kulit Saat diinpeksi kulit tampak ada bintik-bintik kecil sedikit kemerahan, warna hitam. Ketika dipalpasi turgor kulit baik, pengisian kapiler