![Askep Paraplegia [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-paraplegia.jpg)
8 0 173 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. M DENGAN PARAPLEGIA DI RUANG LONTARA 4 BAWAH BELAKANG ORTHO RS WAHIDIN SUDIRHUSODO MAKASSAR
OLEH:
ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI 21.04.041
PRESEPTOR LAHAN
PRESEPTOR INSTITUSI
(...........................................)
(...........................................)
YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN STIKES PANAKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2021/2022
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah
NIM : 2104041
Ruangan : Lontara 4
Tanggal Pengkajian : 13/12/2021
Kamar : 7/5
Waktu Pengkajian : 10.00
Tanggal masuk RS : 7/12/2021
Auto Anamnese
√
Allow Anamnese I.
IDENTITAS A. KLIEN Nama inisial
: Tn M
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Pangkep, 07-10-2001 (20Tahun) Jenis Kelamin
: laki-laki
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Jumlah anak
:-
Agama/Suku
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
: Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Pangkep
B. Penanggung jawab pasien Nama
: Ny. W
Alamat
: Pangkep
Hubungan dengan pasien
: Ibu
II.
DATA MEDIK A. Dikirim oleh
:
√
UGD
Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
III.
saat masuk
: Paraplegia
saat pengkajian
: Paraplegia
KEADAAN UMUM A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit berbaring lemah Penggunaan alat medik : Terpasang infus,keteter,dan drain B. KELUHAN UTAMA : Pasien datang karna kecelakaan dengan keluhan nyeri pada tulang belakang serta tidak bisa menggerakkan kedua tungkai bawah dan saat ini pasien masih mengeluh nyeri pada luka Post op hari ke 4 dengan skala nyeri 4 ( Nyeri sedang ) , terdapat luka decubitus pada bagian belakang, terpasang Drain dan Keteter. C. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran : Kualitatif :
√
Compos mentis
Somnolen
Koma
Apatis
Soprocoma
Kuantitatif : 15 SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6 RESPON BICARA : 6 REPON MEMBUKA MATA : 6
Kesimpulan Tremor :
Positif
√ Negatif
2. Tekanan darah : 110/60 mmHg 3. Suhu : 36,5 ̊c 4. Nadi : 80 ×/menit 5. Pernafasan : 20 ×/menit Irama :
√ Teratur
Kusmaul
Cheyne – Stokes
Jenis
:
Perut
Dada
D. PENGUKURAN Lingkar lengan atas : - Cm
Tinggi badan :179 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm
Berat badan : 60 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20,0 E. GENOGRAM ?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
42
?
?
42
17
14
10
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien =
: Dengan penyakit yang sama
X
: Meninggal : Tinggal serumah
IV.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak ada Riwayat kesehatan sekarang : Nyeri pada area tulang belakang serta tidak bisa menggerakkan kedua tungkai bawah dan saat ini pasien masih mengeluh nyeri pada luka Post op hari ke 4 dengan skala nyeri 4 ( Nyeri sedang ) , terdapat luka decubitus pada bagian belakang, terpasang Drain dan Keteter.
Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan sehari-harinya seperti biasa sebagai tukang bengkel b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien saat ini masih terbaring lemah dan tidak bisa menggerakkan kedua tungkai bawah,terdapat luka decubitus,terpasang drain dan keteter. 1. Data Objektif Observasi Kebersihan Rambut
: Bersih, tidak ada ketombe
Kulit
: Lembab
Kebersihan kulit
: Bersih, tidak berdaki
Hygiene Rongga Mulut
: Bersih
Kebersihan Genetalia
: Bersih
Kebersihan Anus
: Bersih
Tanda / Scar vaksinasi
:
BCG
Cacar
Kesimpulan : pasien saat ini tidak dapat menggerakkan kedua kakinya sehingga pasien terbaring lemah B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 3× sehari dengan porsi habis, minum ± 1 liter b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien makan bubur dengan porsi
seperti biasa sebelum sakit 2. Data Objektif a. Observasi : Minuman di habiskan yang diberi oleh gizi, b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut
: Bersih
Hidrasi kulit
: Baik, lembab
Konjungtiva
: warna pink
Sclera
: warna putih
Hidung
: Bersih, tidak ada sumbatan
Rongga Mulut : bersih, tidak bau,tidak terdapat karang gigi Kemampuan mengunyah keras : Baik Lidah : Baik, berwarna merah muda
Tonsil : Baik
Pharing : Baik
Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
ABDOMEN Inspeksi
: Bentuk : simetris
Bayangan vena
Auskultasi
: Peristaltik : 10 ×/menit
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Benjolan massa
Tanda Nyeri Umum : Tidak ada Massa : Tidak ada Hidrasi Kulit : Tidak ada Nyeri Tekan :
R. Epigastrium
Titik Mc Burney
R. Supra Pubik
R. iliaaca
HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi) LIEN
: Normal
Perkusi Acites :
Negatif Positif
Lingkar perut :
cm
Kelenjar lymphe inguinale : Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, tidak keriput, tidak ada luka Spider Nevi
:
√ Negatif
Positif
Uremic Fros
:
√ Negatif √ Negatif
Positif
Edema
:
Ichterik
:
Positif
Tanda Radang
√ Negatif : Tidak ada
Lesi
: Tidak ada
Positif
Kesimpulan : Tidak Ada Masalah c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium : 6/12/2021 Pemeriksaan Lab HB
Hasil 12,5 g/dL
Nilai Normal 12,0 – 16,0 uL
Ket. Normal
RBC
4,68 uL
4000 – 6000 uL
Normal
TROMBOSIT
231
150-400/ul
Normal
WBC
10,8 uL
4000 – 10000 uL
Normal
HCT
38,7 %
37 - 48 %
Normal
RDW
12,9 %
10,0 – 17,0 %
Normal
MCHC
32,2 G/dl
32,0-37,0/dl
Normal
SGOT
22 iu
< 38 U/L
Normal
SGPT
191 iu
< 41 U/L
Normal
GDS
101 g/dL
140 mg/dL
Normal
C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK : 3-2 kali sehari dan BAB 1 hari sekali b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit BAK (Terpasang Kateter) 1300 cc
dan BAB sudah 2 kali sejak sudah oprasi hari keempat 2. Data Objektif
a. Observasi
: Pasien terpasang kateter urin dan terpasang
pampers b. Pemeriksaan Fisik
:
Peristaltik usus : 10 ×/menit Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Nyeri Ketuk Ginjal
: Kiri
Penuh Positif
Kanan
Kosong
√
√ Negatif √ Negatif
Positif
Anus : Peradangan
:
√
Negatif
Positif
Fisura
:
√
Negatif
Positif
Hemoroid
:
√
Negatif
Positif
Prolapsus Recti
:
√
Negatif
Positif
Fistula Ani
:
√
Negatif
Positif
Massa Tumor
:
√ Negatif
Positif
c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium : 6/12/2021 Pemeriksaa Lab Kreatinin d. Terapi : -
Hasil
Nilai normal
Keterangan
1,0 mg
L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL
Normal
Kesimpulan : Tidak ada Masalah D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit semua aktivitas dilakukan secara mandiri b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien tidak mampu melakukan
semua aktivitas karna keterbatasan gerak pada tungkai bawah dan juga pola eliminasi dibantu dengan keteter.
2. Data Objektif a. Observasi
:
Aktivitas Harian Makan : 2
Ket :
Mandi : 2
0 : Mandiri
Berpakaian : 2
1 : Bantu dengan alat
Kerapian : Baik
2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 1
3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 1
4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2 Ambulasi : 2 Postur Tubuh : Tegak Anggota gerak yang cacat : kedua tungkai bawah ( kaki ) Gaya Jalan : Fixasi : Tidak ada Traceostomi : Tidak ada b. Pemeriksaan Fisik : Perfusi pembuluh darah kapiler : < 3 detik THORAKS DAN PERNAFASAN Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada pembengkakan dan tidak ada pendarahan Stridor
√
Negatif
Positif
Dyspnea d’effort
√
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Sianosis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa Perkusi :
√
Sonor
Redup
Auskultasi : √
Suara Nafas
: Normal
Pekak
Suara Tambahan : Tidak ada JANTUNG Inspeksi : Ictus Cordis Klien menggunakan alat pacu jantung Palpasi
√ Negatif
Positif
: Ictus Cordis
Thrill
√
Negatif
Positif
Perkusi Batas atas jantung
: Sonor
Batas kanan jantung : Sonor Batas bawah jantung : Sonor Auskultasi Bunyi jantung II A
: Normal
Bunyi Jantung P
: Normal
Bunyi jantung I T
: Normal
Bunyi jantung I M
: Normal
Bunyi jantung III Irama gallop Mur – Mur
√ Negatif √ Negatif
Positif Positif Tempat : Grade :
HR : 80 ×/menit Bruit Aorta
√ Negatif √ Negatif
Positif
Negatif
Positif
√ Negatif
Positif
A. Renalis A. Femoralis
Positif
LENGAN TUNGKAI Atrofi Otot Rentang gerak
Mati sendi : ada ( kedua kaki ) Kaku Sendi : Tidak ada Uji Kekuatan Otot :
5 0
5 0
Refleks fisiologi Refleks patologi : Babinski Kiri Kanan
√ Negatif √ Negatif
Clubbing jari – jari :
Positif Positif Negatif
√
Positif
COLUMNA VERTEBRATALIS Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada Palpasi : Nyeri tekan
√ N VIII Romberg Tes
Negatif √ Negatif
Positif Positif
N IX Kaku Kuduk : tidak dapat duduk Pemeriksaan Diagnostik : Laboratorium : Terapi : Kesimpulan : Tidak Ada Masalah E. KAJIAN POLA AKTIVITAS 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Saat sebelum sakit semua aktivitas dilakukan mandiri b. Keadaan sejak sakit 2. Data Objektif
: Saat sakit semua aktivitas dibantu keluarga
a. Observasi Ekspresi wajah mengantuk
Positif
Banyak menguap
√ Negatif √ Negatif
Palpebrae inferior bermata gelap
√ Negatif
Positif
Positif
b. Terapi : Tidak ada F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu melihat dengan jelas b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien penglihatan sedikit
terganggu karena pembengkakan pada wajah menutupi sedikit mata sehingga wajah sebelah kanan agak naik ke atas. Pasien merasa nyeri pada luka operasi pada wajah dengan skala 4 disaat pasien menekan daerah nyeri dan saat berbicara, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan terasa nyeri tumpul. 2. Data Objektif a. Observasi : Terpasang drain dan keteter b. Pemeriksaan fisik Penglihatan : Cornea
: Normal
Visus
: 6/6
Pupil
: Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
Lensa mata : Normal Tekanan intra Okuler Pendengaran Pina
: Normal
Capalis
: Normal
Membran Timpani : Normal Test pendengaran : Berfungsi dengan baik Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai N.I
: Baik
N.II
: Baik
N.IV Sensorik : Baik N.VII Sensorik : Baik N.VIII Pendengaran : Baik Test Romberg : Baik c. Pemeriksaan diagnostic Laboratorium : d. Terapi 1) Pembedahan: vertebroplasti tulang belakang Nama Operasi : Waktu Operasi : 10 Desember 2021 Durasi : 2 Jam (12.15 – 14.15) Pendarahan : 650 cc
2) Obat – Obatan No
Nama Obat
Dosis
Rute
Waktu
Kegunaan
. 1. 2.
Ceftriaxon Ranitidine
1 gr 1 mg
Intra vena Intra vena
7.00 7.00
Antibiotik Mengurangi kadar asam lambung
3. 4. 5.
Ketorolac Methylprednizolone Asam Tranexamat
30 mg 12,5 mg 500 mg
Intra vena Intra vena Intra vena
7.00 8 jam 8 jam
Analgesik Peradangan Pendarahan
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang b. Keadaan sejak sakit
: Sejak sakit pasien merasa kurang semangat
karna tidak bisa menggerakkan kedua kakinya 2. Data Objektif a. Observasi Kontak mata : Baik Rentang perhatian : Fokus Suara dan tata bicara : Baik Postur tubuh : Baik b. Pemeriksaan fisik Kelainan bawaan nyata Kelainan Protese : Tidak ada Hidung
Payudara
Lengan
Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan tetangga dan selalu kumpul keluarga b. Keadaan sejak sakit
: Sejak sakit pasien tidak melihat istri dan
keluarga, dan tidak bisa bersilaturahmi dengan teman-teman
2. Data Objektif a. Observasi : Pasien sering menelfon istri dan keluarga I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : tidak ada masalah b. Keadaan sejak sakit
:-
2. Data Objektif a. Observasi : Hubungan dengan istri harmonis b. Pemeriksaan fisik : Bersih c. Pemeriksaan diagnostic Laboratorium : d. Terapi : Tidak ada J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan setiap ada masalah selalu diselesaikan sendiri ataupun bersama suami b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien merasa kurang
bersemangat karna tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa 2. Data Objektif a. Observasi : Selalu ada ibu mendampingi b. Pemeriksaan fisik Tekanan darah : 110/60 mmHg HR : 80×/ menit Kulit :
Keringat
Dingin
HBBasah : 11,1
√ Hangat
c. Terapi : Selalu memberikan dukungan moril K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada agamanya b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien selalu taat pada
agamanya 2. Data Objektif a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya
Nama dan Tanda tangan pengkaji
Ulfah muthmainnah D 21.04.041
KLASIFIKASI DATA DS : 1. Nyeri pada area post op ( tulang belakang ) 2. Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul 3. Skala nyeri 4 (nyeri sedang )
4. Nyeri dirasakan hilang timbul 5. Pasien tidak bisa menggerakkan kedua kakinya mulai dari pinggang sampai bawah DO : 1. Nampak terpasang verban pada area post op (tulang belakang ) 2. Nampak Pasien terpasang keteter urin dan terpasang drain 3. Post Operasi hari ke 4 4. Terdapat luka decubitus pada area belakang 5. HB : 12,5 g/dl 6. WBC : 10,8 mmᶟ 7. TD : 110/60 mmHg 8. HR : 80 ×/ menit 9. RR : 20×/ menit 10. Suhu : 36,5 ̊c 11. Urine Output 1300 cc
ANALISA DATA NO 1.
DATA DS : 1. PQRST :
MASALAH
ETIOLOGI
Nyeri Akut
Paraplegia ↓
P : Nyeri terasa saat pasien bergerak
Poliferal /
sedikit
Akstraosseous
Q : Nyeri yang dirasakan nyeri
↓
tumpul
Mengilfiltrasi jaringan
R : Nyeri di rasakan pada luka post op
↓
S : Skala nyeri 4 ( nyeri sedang )
Eksisi lokal
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
↓
DO :
Menekan ujung saraf
1. TTV :
simpatik
TD : 110/60 mmHg
↓
S : 36,5 ̊c
Respon Nyeri
N : 80 ×/ menit P : 20 ×/ menit 2.
Gangguan
DS : 1. Pasien
mengatakan
menggerakkan
tidak
kedua
bisa
Nyeri Akut Prosedur pembedahan
mobilitas fisik Terpasang alat bantu
kakinya,
mulai dari pinggang sampai kaki Gangguan mobilitas
DO :
fsik
1. Pasien nampak terpasang Drain
2. Pasien nampak terpasang kateter urin 3.
Faktor Resiko :
Resiko infeksi
Paraplegia
1. Nampak Pasien terpasang verban pada area tulang belakang
Pembedahan
2. Post Operasi hari ke 4 3. Terdapat luka decubitus bagian belakang ( area pantat ) 4. HB : 12,5 g/dl
Resiko Infeksi
5. WBC : 10,8 mmᶟ 6. TD : 110/60 mmHg 7. HR : 80 ×/ menit 8. RR : 20×/ menit Suhu : 36,5 ̊c
DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun Ruang/ Kamar : Lontara 4 ORTHO kamar 7 bed 5 No. 1. 2. 3.
Diagnosis Keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak (D.0054) Resiko infeksi (D. 0142) PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. 1.
Diagnosis Keperawatan (D.0077) Nyeri Akut
SLKI Setelah dilakukan tindakan
SIKI (1.08238) Manajemen Nyeri :
berhubungan dengan
asuhan keperawatan 3 × 24
Observasi
agen pencedera
jam diharapkan pasien dapat
1. Identifikasi lokasi,
fisiologis
menunjukkan (L.08066)
karakteristik, durasi,
DS :
Tingkat nyeri menurun
frekuensi, kualitas,
1. PQRST :
dengan kriteria hasil :
intensitas nyeri
P : Nyeri terasa saat 1. Keluhan nyeri dari pasien
bergerak
sedikit Q
:
sedang menjadi menurun
Nyeri
dirasakan tumpul
2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
yang
4. Identifikasi factor yang
nyeri
memperberat dan meringkan nyeri
R : Nyeri di rasakan pada
area
Terapeutik
tulang
5. Berikan teknik
belakang ( luka post
nonfarmakologi untuk
op )
mengurangi nyeri
S : Skala nyeri 4 ( nyeri
Edukasi
sedang ) T:
Nyeri
6. Ajarkan teknik dirasakan
norfarmakalogi pada
hilang timbul
pasien untuk mengurangi nyeri
DO :
Kolaborasi
1. Pasien Nampak
7. Kolaborasi pemberian
tenang
analgesik
2. TTV : TD : 110/60 mmHg S : 36,5 ̊c N : 80 ×/ menit 2.
P : 20 ×/ menit (D.0054) Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
(1.06171)Dukungan
mobilitas fisik
asuhan keperawatan 2 × 24
Ambulansi :
berhubungan dengan
jam diharapkan pasien dapat Observasi
program pembatasan
menunjukkan (L.05042)
gerak
Mobilitas fisik meningkat
DS :
dengan kriteria hasil :
Terapeutik
1. Pasien mengatakan
a. Gerakan Terbatas dari
2. Fasilitasi aktivitas
makannya
dibantu
oleh keluarga 2. Pasien mengatakan tidak
bisa
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya
dari cukup meningkat
ambulansi dengan alat
menjadi meningkat
bantu 3. Fasilitasi mobilitas fisik 4. Libatkan keluarga untuk
menggerakkan
membatu pasien dalam
kedua
meningkatkan ambulasi
tungkai
bawah mulai dari
Edukasi
pinggang
5. Ajarkan ambulansi
sampai
kaki
sederhana yang harus dilakukan
DO : 1. Pasien nampak terpasang keteter urine 2. Pasien nampak 3.
terpasang drain (D. 0142) Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan (1.14539) Pencegahan Infeksi
Faktor Risiko :
keperawatan selama 3 × 24 Observasi
1. Nampak Pasien
jam diharapkan (L.09097)
terpasang verban Tingkat
infeksi
menurun
pada area tulang
dengan kriteria hasil:
belakang
a. Tidak
2. Post Operasi hari ke 4 3. Terdapat luka decubitus pada
bengkak
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistematik
dari
Terapeutik
cukup menurun menjadi
2. Batasi jumlah pengunjung
menurun
3. Berikan perawatan kulit diarea edema 4. Cuci tangan sebelum dan
area belakang
sesudah kontak dengan
( pantat )
pasien dan lingkungan
4. HB : 12,5 g/dl 5. WBC : 10,8 mmᶟ
pasien 5. Pertahankan teknik
6. TD : 110/60 mmHg
aseptic pada pasien
7. HR : 80 ×/ menit
berisiko tinggi
8. RR : 20×/ menit
Edukasi
9. Suhu : 36,5 ̊c
6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5 Tanggal : 14 Desember 2021 No. Diagnosis 1. (D.0077)
Waktu 14. 20
Implementasi 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut
Hasil :
berhubunhan
P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen
Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera
R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis
S : Skala nyeri 4 T: Nyeri dirasakan hilang timbul 2. Ajarkan Teknk relaksasi 14.25
Hasil : Nyeri berkurang dengan skala 2 3. Kolaborasi pemeberian analgesic
2.
(D.0054)
15.00
a. Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam
15.10
Hasil : Nyeri berkurang 1. Identifikasi adanya keterbatasan gerak
Gangguan
Hasil : kedua kakinya tidak bisa digerakkan
mobilitas fisik berhubungan dnegan program
2. Fasilitasi mobilitas fisik 15.15
Hasil : Aktivitasnya dibantu oleh oleh keluarga seperti mandi, dan makan 3. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
pembatasan
15.20
gerak
digunakan Hasil : Pasien mengetahui cara mengangkat, menggerakkan pasien di atas tempat tidur
4.
(D. 0142)
14.40
Resiko infeksi
dengan baik 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum menyentuh pasien
15.05
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci tangan
7.00
3. Kolaborasi pemberian antibiotic a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12 jam) b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/ intravena/ 8 jam)
Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5 Tanggal : 14 Desember 2021 No. Diagnosis 1. (D.0077)
Waktu 14. 20
Implementasi 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut
Hasil :
berhubunhan
P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen
Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera
R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis
S : Skala nyeri 3 T: Nyeri dirasakan hilang timbul
2. Ajarkan Teknk relaksasi 14.25
Hasil : Nyeri berkurang dengan skala 2 3. Kolaborasi pemeberian analgesic
15.00 2.
(D.0054)
13.10
Hasil : Nyeri berkurang 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya
Gangguan
Hasil : nyeri hanya dirasakan pada luka post
mobilitas fisik
op,tidak ada nyeri pada area lain
berhubungan
13.15
2. Fasilitasi mobilitas fisik
deegan
Hasil : Pasien belum mampu berjalan
program
3. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
pembatasan
13.20
gerak 4.
b. Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam
(D. 0142)
digunakan Hasil : Keluarga sudah mengetahui cara
14.40
Resiko infeksi
melakukan ambulansi 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum menyentuh pasien
14.43
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Hasil : Keluarga pasien tau cara mencuci tangan
07.00
3. Kolaborasi pemberian antibiotic a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12 jam) b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/ intravena/ 8 jam)
Nama / Umur : Tn. M/ 20 tahun Ruang/ Kamar : Lontara 4 Ortho kamar 7 bed 5 Tanggal : 15 Desember 2021
No. Diagnosis 1. (D.0077)
Waktu 13.10
Implementasi 1. Kaji Nyeri
Nyeri Akut
Hasil :
berhubunhan
P : Nyeri terasa saat pasien bergerak sedikit
dengan agen
Q : Nyeri yang dirasakan nyeri tumpul
pencedera
R : Nyeri di rasakan pada area tulang belakang
fisiologis
S : Skala nyeri 2 T: Nyeri dirasakan hilang timbul 2. Ajarkan Teknik relaksasi Hasil : Pasien merasa nyerinya sudah agak 13.15
berkurang 3. Kolaborasi pemeberian analgesic
13.20 2.
(D. 0142)
13.05
Keterolac 30 mg/intra vena/ 8 jam Hasil : Nyeri berkurang 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Resiko infeksi
dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil : Sudah mencuci tangan sebelum menyentuh pasien 07.00
5. Kolaborasi pemberian antibiotic a. Antibiotik : Ceftriaxone (1 gr/ Intravena/12 jam) b. Peradangan : Methylprednizolone (12,5 mg/ intravena/ 8 jam)
EVALUASI No.
Tanggal
Diagnosis
1.
14/12/2021
Keperawatan (D.0077) Nyeri
S : Pasien mengeluh nyeri
Akut
O:
15.20
Evaluasi
berhubungan
a. Keadaan umum baik
dengan agen
b. Kesadaran Compomentis
pencedera
c. Skala Nyeri 3
fisiologis
A : Nyeri belum teratasi P: a. Kaji nyeri b. Observasi vital sign c. Ajarkan teknik relakssi
14.25
(D.0054)
d. Kolaborasi pemberian obat S : Pasien mengeluh tidak bisa bergerak
Gangguan
pada area tungkai bawah ( kaki )
mobilitas fisik
O : Pasien nampak terbering lemah dan
berhubungan
tidak bisa bergerak, Nampak terpasang
dnegan
keteter urin dan terpasang drain
program
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
pembatasan
P : lanjutkan Intervensi
gerak (D. 0142)
S:-
Resiko infeksi
O : Pembengkakan pada area tulang belakang akibat post op A : Resiko Infeksi
15.07
P : Lanjutkan intervensi a. Pertahankan teknik aseptic b. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
2.
15/12/2021 (D.0077) Nyeri 15.20
Akut berhubungan
c. Kolaborasi pemberian obat antibiotik S : Pasien mengeluh nyeri O: a. Keadaan umum baik
dengan agen
b. Kesadaran Compomentis
pencedera
c. Skala Nyeri 2
fisiologis
A : Nyeri belum teratasi P: a. Kaji nyeri b. Observasi vital sign c. Ajarkan teknik relakssi
13.25
(D.0054)
d. Kolaborasi pemberian obat S:
Gangguan
O:
mobilitas fisik
A:
berhubungan
P:-
dnegan program pembatasan 11.50
gerak (D. 0142)
S:-
Resiko infeksi
O : Pembengkakan pada area tulang belakang A : Resiko Infeksi
14.45
P: a. Pertahankan teknik aseptic b. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien c. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
3.
16/12/2021 (D.0077) Nyeri 13.15
13.15
S : Pasien mengakatakan sudah tidak ada
akut
nyeri
berhubungan
O : pasien nampak tidak nyeri
dengan agen
A : Nyeri teratasi
pencedera fisik (D.0142)
P:S:
Resiko infeksi
O: A : Resiko infeksi terkontrol P : Discange planning dengan pemberian obat antibiotik
