Askep Perdarahan Post Partum [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh  perdarahan  post partum. Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri. 1.2 Rumusan Masalah 1) Apa itu Perdarahan Post Partum ? 2) Bagaimana Etiologi Perdarahan Post Partum ? 3) Apa saja Faktor Predisposisi Perdarahan Post Partum ? 4) Bagaimana Patofisiologi Perdarahan Post Partum ? 5) Bagaimana gambaran klinik Perdarahan Post Partum ?



1.3 Tujuan Berdasarkan rumusan masalah maka mahasiswa dapat : 1) Mengetahui apa itu perdarahan post partum. 2) Mengetahui etiologi perdarahan post partum. 3) Mengetahui faktor predisposisi perdarahan post partum. 4) Mengetahui patofisiologi perdarahan post partum. 5) Menetahui gambaran klinik dari perdarahan post partum.



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Pengertian Perdarahan Post Partum Perdarahan Postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karaena retensio plasenta. Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: a) Early Postpartum        : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir. b) Late Postpartum          : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang. 2.2 Etiologi Perdarahan Post Partum Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu : 



Penyebab perdarahan paska persalinan dini : a) Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, luka episiotomi. b) Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri, retensi plasenta, inversio uteri. c) Gangguan mekanisme pembekuan darah.







Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau  bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.



2.3 Faktor predisposisi Perdarahan Post Partum Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan : 1) Trauma persalinan Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar. 2) Atonia Uterus Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. (Apri, 2007). Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar. 3) Jumlah darah sedikit Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi. 4) Kelainan pembekuan darah Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama. 2.4 Patofisiologi Perdarahan Post Partum Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian



menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium. 2.5 Gambaran klinik Perdarahan Post Partum / Gejala Perdarahan Post Partum Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut : Gejala dan tanda Penyulit Diagnosa penyebab : - Uterus tidak berkontraksi dan lembek.



- Perdarahan



segera,



berkontraksi dan keras



- Perdarahan segera setelah bayi lahir.



- Tali pusat putus - Inversio uteri



- Syok.



- Perdarahan lanjutan



- Bekuan darah pada serviks atau



- Retensio plasenta



pada



posisi



terlentang



akan



menghambat aliran darah keluar. - Atonia uteri. - Darah



uterus



segar



- Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap - Perdarahan segera



mengalir



segera



setelah anak lahir.



- Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang



- Uterus berkontraksi dan keras.



- Tertinggalnya sebagian plasenta



- Plasenta lengkap.



- Uterus tidak teraba



- Pucat.



- Lumen vagina terisi massa



- Lemah.



- Neurogenik



- Mengigil. - Robekan jalan lahir



syok,



pucat



dan



limbung - Inversio uteri



- Plasenta belum lahir setelah 30 menit 2.6 Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum / Penanganan Perdarahan Post Partum  Penatalaksanaan umum 1) Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal 2) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman



3) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat 4) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi 5) Atasi syok jika terjadi syok 6) Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ). 7) Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir 8) Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah. 9) Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk 10) Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.  Penatalaksanaan khusus 1) Atonia uteri - Kenali dan tegakan kerja atonia uteri - Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus - Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir - Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan : - Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan. - Kompresi bimanual internal yaituv uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. - Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga



mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis. 2) Retensio plasenta dengan separasi parsial - Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. - Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat. - Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal. - Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus. - Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia. - Lakukan transfusi darah bila diperlukan. - Berikan antibivotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ). 3) Plasenta inkaserata - Tentukan diagnosis kerja - Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul. - Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. - Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. - Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum - Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas. - Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut. - Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral



- Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.



4) Ruptur uteri - Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi - Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan - Bila



konservasi



uterus



masih



diperlukan



dan



kondisi



jaringan



memungkinkan, lakukan operasi uterus - Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi - Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen - Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi. 5) Sisa plasenta - Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan - Berikan antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis - Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. - Hbv 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari. - f. Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina - Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan - Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik - Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap - Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal



- Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut : - Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan - Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0. - Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur. - Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler - Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi. 6) Robekan serviks - Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi. - Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio - Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit - Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan - Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi - Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr % berikan transfusi darah 2.7 Pemeriksaan Medis



Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya atau minggunya atau harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut : - Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara. - Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. - Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawa janin. - Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang disebut “false labor pains”. - Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur darah (bloody shoe). 2.8 Komplikasi Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: 1) Atonia Uteri 2) Retensi Plasenta 3) Sisa Plasenta dan selaput ketuban - Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta) - Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia) 4) Trauma jalan lahir - Episiotomi yang lebar - Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim - Rupture uteri 5) Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia. Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasie sesio sesaria adalah seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas atau dapat juga bersifat berat, misalnya peritonitis, sepsis dan lain-lain. Infeksi post operasi terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala - gejala infeksi intrapartum atau ada faktor faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya). Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan pemberian antibiotika, tetapi tidak dapat dihilangkan sama



sekali, terutama SC klasik dalam hal ini lebih berbahaya daripada SC transperitonealis profunda



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PERDARAHAN POST PARTUM 1. Pengkajian - Identitas klien dan penanggung - Keluhan utama klien saat ini - Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara - Riwayat penyakit keluarga - Keadaan klien meliputi : a) Sirkulasi Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL b) Integritas ego Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan. c) Makanan dan cairan Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan). d) Neurosensori Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural. e) Nyeri / ketidaknyamanan Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada. f) Pernapasan Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas. g) Keamanan Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh. h) Seksualitas Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang. 2. Diagnosa Keperawatan a) Nyeri berhubungan dengan bekas luka post op sc b) Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan sensasi pada kandung kemih



c) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamana fisik d) Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri pembedahan 3. Intervensi Keperawatan a) Nyeri berhubungan dengan bekas luka Tujuan : Nyeri hilang, berkurang Kriteria hasil : - Klien mengungkapkan nyeri berkurang - Klien tampak tenang Intervensi a. Kaji karakteristik, skala nyeri



Rasional a. untuk mengetahui skala nyeri dan memberikan tindakan selanjutnya



b. Motivasi untuk mobilisasi sesuai b. memperlancar pengeluaran lochea, indikasi



mempercepat



involusi



dan



mengurangi nyeri secara bertahap. c. Anjurkan



penggunaaan



teknik c. Untuk mengatur rasa nyeri luka post



relaksasi. d. Kolaborasi pemberian analgetik



op d. Obat analgetik di berikan untuk menghilangkan rasa nyer



b) Gangguan eliminasi urine Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK) Kriteria Evaluasi : - Ibu dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit saat BAK, jumlah urine 1,5-2 liter/hari. Intervensi Rasional a. Kaji dan catat cairan masuk dan a. mengetahui balance cairan pasien keluar tiap 24 jam.



sehingga diintervensi dengan tepat.



b. Anjurkan berkamih 6-8 jam post b. melatih otot-otot perkemihan.



partum. c. Berikan



teknik



merangsang c. agar kencing yang tidak dapat



berkemih seperti rendam duduk,



keluar, bisa dikeluarkan sehingga



alirkan air keran.



tidak ada retensi.



d. Kolaborasi pemasangan kateter.



d. mengurangi



distensi



kandung



kemih. c) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi, penurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamana fisik Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan ibu dapat memenuhi ADLnya dengan mandiri. Kriteria Hasil : - Ibu dapat melakukan perawatan terhadap dirinya - Kebutuhan ADL terpenuhi Intervensi a. Bimbing dan demonstrasikan pada ibu



tentang



bagaimana



cara



melakukan perawatan diri



Rasional a. Bimbingan dan demonstrasi yang benar dapat memberi contoh bagi ibu



untuk



dapat



melakukannya



dengan baik bila telah pulang dari rumah sakit b. Beri



bantuan



sesuai



dengan



b. Bantuan tindakan dapat membantu



kebutuhan (misalnya : perawatan



ibu dalam memenuhi perawatan



mulut, mandi dan vulva hygiene)



dirinya yang tidak mampu dilakukan secara mandiri



c. Jelaskan



kepada



ibu



tentang



c. Untuk



mempercepat



pentingnya menjaga kondisi tubuh



penyembuhan



dengan mempertahankan nutrisi dan



terjadinya komplikasi



kebersihan ibu



dan



proses mencegah



d) Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, karakteristik payudara. Tujuan dan Kriteria Evaluasi: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui dengan criteria evaluasi: ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup. Intervensi Rasional a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan a. membantu dalam mengidentifikasi pengalaman ibu tentang menyusui



kebutuhan saat ini agar memberikan



sebelumnya.



intervensi yang tepat.



b. Demonstransikan dan tinjau ulang b. posisi teknik menyusui



yang



tepat



biasanya



mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan mengganggu.



c.



Anjurkan ibu mengeringkan puting c. agar kelembapan pada payudara setelah menyusui



tetap dalam batas normal.



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu, Early Postpartum yang terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir, dan Late Postpartum yang terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum adalah menghentikan perdarahan, mencegah timbulnya syok, dan mengganti darah yang hilang. 3.2 Saran Mahasiswa dapat memahami dan mengerti mengenai konsep  perdarahan post partum, memahami tentang Definisi, Etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan



penunjang,



pemeriksaan



fisik



dan



Keperawatan yang tepat pada ibu perdarahan post partum.



dapat



memberikan Asuhan