4 0 405 KB
BAB III PENGKAJIAN
A. Data Umum Pasien 1. Initial klien
: Ny. L
2. Usia
: 36 Tahun
3. Status Perkawinan
: Kawin
4. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir
: SLTP
Penanggung Jawab 1. 2. 3. 4. 5.
Initial suami Usia Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan
: Tn. A : 40 Tahun : Kawin : Petani : SD
A. Riwayat kehamilan dari persalinan yang lalu No
1. 2. 3. 4. 5.
Tahun
Jenis Persalinan
Penolong
Normal Bidan Normal Bidan Normal Bidan Normal Bidan Normal Bidan Pengalaman menyusui : ya
Jenis Kelamin
Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
Keadaan bayi saat lahir
Hidup Meninggal Hidup Hidup Hidup
Masalah kehamilan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Retensio plasenta Berapa lama : 24 bulan
B. Riwayat kehamilan saat ini 1. Berapa kali periksa hamil : Setiap 2 bulan sekali 2. Masalah kehamilan : Selama masa kehamilan klien tidak ada keluhan tetapi pasien ada riwayat penyakit hipertensi C. Riwayat persalinan 1. Jenispersalinan
: Spontan
2. Jenis kelamin bayi
: Perempuan, BB 2600 gr, PB 48 cm, A/S 0/0
3. Perdarahan
: Ya, 500 cc
4. Masalah dalam persalinan : Plasenta tidak bisa dikeluarkan (retensio plasenta), terjadinya perdarahan pervaginam D. Riwayat ginekologi 1. Masalah Ginekologi Pasien tidak ada mengalami masalah ginekologi 2. Riwayat KB Klien tidak pernah memakai KB, hanya memakai sistem kalender (menghitung masa subur)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik
: G5P5A5H4
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
BB / TB
: 58 kg / 155 cm
Tanda-tanda vital TD
: 160/80 MmHg
HR
: 70x/i
T
: 37 ºc
RR
: 24x/i
Kepala Kepala : Normal chepal, kulit kepala bersih, rambut sedikit berminyak Mata
: Simetris, kelopak mata tidak edema, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya +/+
Hidung : Tidak ada polip dan secret Mulut : Mucosa kering, ada caries gigi, tidak ada pendarahan dan pembesaran tonsil Telinga : Simetris kiri kanan, ada serumen Leher
:Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran pada kelenjar parotis
Masalah khusus :Tidak ada
Dada Jantung : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara tambahan.
Paruparu
: Simetris kiri kanan, tidak ada suara tambahan
Payudara
:Payudara simetris kiri dan kanan, konsistensi lembek, tidak terdapat bendungan ASI.
Pengeluaran ASI
:Ada tetapi masih sedikit
Putting susu
:Menonjol, ada hiperpigmentasi pada papilla mamae
Masalahkhusus
:Tidak ada
Abdomen Involusi uterus
Fundus uterus
: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat
Kontraksi
: Kontraksi uterus baik
Kandung kemih
: Tidak teraba
Diastasis rektus Abdominis
: lebih dari 2,5 cm
Fungsi pencernaan
: Normal, bising usus (+) 15x/ i
Masalah khusus
: Tidak ada
Perineum dan genitalia Vagina
: Integritas kulit lembab, tidak ada edema, memar tidak ada, hematoma tidak ada
Perineum
: Utuh
Tanda REEDA : R
: Ada kemerahan
E
: Tidak ada bengkak
E
: Tidak ada echimosis
D
: Ada darah
A
: Baik
Kebersihan
: Kurang bersih
Lokea Jumlah
: 20 cc – 30 cc
Jenis / warna : Rubra, warna merah
Konsistensi
: Cair
Bau
: Amis (normal)
Hemoroid
: derajat : tidakada
Masalahkhusus : Tidak ada
Ekstremitas Ekstremitas atas
: Lengkap, tangan sebelah kanan terpasang IVFD, ada edema
Eksttremitas bawah : o Inspeksi kaki
: Tidak tampak varises, tampak adanya edema pada jari-jari
o Palpasi
: Varises tidak ada
o Edema
: Pada ekstremitas tampak edema Tanda homan
Masalah khusus
: +/-
:
Eliminasi Urin
: Kebiasaan BAK : Normal 4x sehari
BAK saat ini : Terpasang kateter
Nyeri : tidak ada nyeri saat BAK
BAB saat ini : Belum ada BAB
Nyeri : tidak ada
Kebiasaan BAB
:
: 1-2 kali sehari
BAB saat ini
: belum ada BAB
Konstipasi
: Tidak ada konstipasi
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan Pola tidur
: Kebiasaan tidur frekuensi 2x sehari lama ±8 jam
Pola tidur saat ini
: Kurang tidur, setiap 1-2 jam terbangun karena bayi rewel
o Keluhan ketidaknyamanan
: tidak ada keluhan
o Sifat
:-
Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi
: Pasien tidak ada masalah dalam mobilisasi
Latihan / senam
: Tidak ada
Masalah khusus
: Tidak ada
Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi
: Baik, pasien menghabiskan porsi yang diberikan
Asupan cairan
: Cukup, pasien minum 6-7 gls/hari (1500 cc)
Masalah khusus
: Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis
:
Baik, pasien post partum hari ke-2 Fase adaptasi : fase taking in dimana pasien masih bergantung pada orang lain dalam pemenuhan aktivitasnya. Pasien masih fokus pada diri sendiri. Pasien mengeluh tidak nyaman berada di rumah sakit.
Penerimaan terhadap bayi
:
Pasien menerima kelahiran bayinya
Masalah khusus
Kemampuan menyusui
Obat- obatan IV
: tidak ada : ada
: pasien terpasang IVFD Inj. cefotaxime 2x 1 gr Inj. Metronidazol 3x1
Oral
: Asammefenamat 3x1 Vit c 3x50 Mg tablet Sf 2x1 tablet Metronidazol 3x1 Cefixim 2x1
Diit
Pemeriksaan penunjang
: MBTKTP
Tanggal 23 – 11 -2018 HB
: 7 gr/dL
Leukosit
: 33200 /uL
Hematokrit
: 19,3 %
Trombosit
: 277.000 /uL
Tanggal 24 - 11- 2018 HB
: 6,4 gr/dL
Leukosit
: 24100 /uL
Hematokrit
: 17,5 %
Trombosit
: 126.000 /uL
Gula darah puasa
: 112 mg/dL
Gula darah PP
: 120 mg/
HbsAg
: negatif
Rangkuman hasil pengkajian Pada tanggal 23-11-2018 jam 16.00 wib, Seorang pasien wanita Ny L (38) dengan G5P5A5H4 (IUFD) dengan post partum pervaginam spontan hari ke-1atas indikasi retensio plasenta, terjadi perdarahan pervaginam , Hb pasien 6,4 gr/dL, pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum pasien tampak lemah, tampak odema pada ekstremitas atas dan bawah (kaki dan tangan) pasien mengeluh pusing. Dari data Objektif didapatkan data sebagai berikut: o Pasien tampak lemah o Pasien tampak pucat o Pasien tampak menggigil o Konjungtiva anemis o Tampak adanya perdarahan pervaginam o Hb pasien 6,4 gr/dL o Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema Dari data diatas dapat di simpulkan diagnose keperawatan dari kasus diatas yaitu :
Kekurangan volume cairan
Resiko syok
Resiko infeksi
Perencanaan Pulang
Menganjurkan pasien selalu menjaga kebersihan seluruh tubuh dan terutama kebersihan pada daerah sekitar vagina.
Menganjurkan pasien untuk beraktifitas yang ringan – ringan saja dan melarang mengangkat barang yang berat.
Menjelaskan kepada pasien tentang efek dari obat, seperti mengkonsumsi obat Fe, yang dapat menyebabkan BAB keras dan berwarna kehitaman. Untuk itu pasien harus banyak mengkonsumsi buah dan sayur
Jika ada perdarahan pada vagina segera dibawa ke faskes terdekat atau segera kontrol ke RSUD Achmad Darwis Suliki.
ANALISA DATA NO 1
DATA DS
Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih Pasien mengatakan banyak keluar darah dari vagina Pasien mengatakan sudah 3x ganti pembalut
ETIOLOGI Kehilangan volume cairan aktif
MASALAH KEPERAWATAN Kekurangan volume cairan
DO
KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL
Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema
2
DS
Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih Pasien mengatakan banyak keluar darah dari vagina
Kehilangan volume cairan aktif
Resiko syok hipovolemik
Pasien mengatakan sudah 3x ganti pembalut
KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL
DO
3
Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i
DS
Trauma jaringan
Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih
DO
KU pasien tampak lemah Pasien tampak menggigil Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Leukosit Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i
: 24100 /uL
Resiko Infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. 1.
Diagnosa
NOC
Kekurangan
Setelah
Volume
keperawatan
b.d
Cairan
kehilangan
volume
cairan
NIC
dilakukan
tindakan
selama
1x24
Fluid Management 1. Identifikasi kemungkinan
1. Mengetahui penyebab untuk
menit diharapkan masalah klien
penyebab ketidakseimbangan
menentukan intervensi
teratasi, dengan kriteria hasil:
elektrolit
penyelesaian
Fluid Balance
aktif
Rasional
2. Monitor adanya kehilangan cairan
1. Tekanan darah
dan elektrolit
2. Frekuensi Nadi
3. Monitor status hidrasi ( membran
2. Mengetahui keadaan umum pasien 3. Mengetahui perkembangan rehidrasi
3. keseimbangan intake dan
mukosa, tekanan ortostatik,
4. Evaluasi intervensi
output selama operasi
keadekuatan denyut nadi )
5. Mengetahui keadaan umum pasien
4. Turgor kulit
4. Monitor keakuratan intake dan
6. Rehidrasi optimal
output cairan 5. Monitor vital signs 6. Monitor pemberian terapi IV 2.
Resiko
Syok
Setelah
dilakukan
tindakan
hipovolemik b.d
keperawatan
Kehilangan
menit diharapkan syok tidak
volume
terjadidengankriteria hasil:
aktif
cairan
Keparahan
selama
1x24
kehilangan
Syock management 1. Anjurkan pasien untuk banyak 1. Peningkatan intake cairan dapat minum 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam.
meningkatkan intravascular meningkatkan
volume sehingga
dapat volume
3. Observasi terhadap tanda-tanda
darah 1. Kehilangan
darah
yang
terlihat 2. Perdarahan vagina 3. Kulit dan membran mukosa pucat 4. Tanda-tanda vital
dehidrasi. 4. Observasi
intake
cairan
uterotonika.
dapat
dan 2. Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan
dalam
pemberian
cairan infus / transfusi 6. Pemberian
yang
meningkatkan perfusi jaringan.
output. 5. Kolaborasi
intravascular
koagulantia
indikator
terjadinya
dehidrasi secara dini 3. Dehidrasi merupakan terjadinya
dan
shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik. 4. Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan. 5. Cairan
intravena
meningkatkan
volume
intravaskular meningkatkan sehingga
dapat
yang
dapat
perfusi
jaringan
dapat
mencegah
terjadinya shock. 6. Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan
3.
Resiko b.d jaringan
Infeksi Setelah
dilakukan
tindakan
Trauma keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi
tidak
terjadi
dengan
kriteria hasil: Kontrolresiko 1. Memonitor faktor resiko
individu 2. Menjalankan strategi kontrol
Kontrol Infeksi 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan. 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum
5. Pembekakan sisi luka
3. Nutrisi
yang
baik
dapat
meningkatkan imun
pasien.
5. Mengidentifikasi dini infeksi dan
4. Berikan antibiotic bila perlu.
4. Suhu tubuh
nosokomial.
4. Untuk mencegah terjadi infeksi.
tentukan
mengurangi resiko
infeksi
dan sesudah berkunjung pada
3. Tingkatkan intake nutirsi.
dukungan personal untuk
terjadi
2. Mencegah infeksi.
resiko yang sudah di
3. Menggunakan sistem
1. Mencegah
5. Observasi
tanda
dan
mencegah infeksi berlanjut.
gejala
infeksi. 6. Monitor nilai leukosit. 7. Berikan perawatan pada area luka. 8. Ajarkan klien dan keluarga cara menghindar infeksi
6. Nilai
leukosit
merupakan
indicator adanya infeeksi. 7. Membantu
penyembuhan
luka
dan mencegah terjadinya infeksi. 8. Agar klien dankeluarga dapat secara
mandiri
meenghindari
infeksi tanpa bantuan perawat.
CATATAN PERKEMBANGAN No. 1
Hari / tgl Sabtu 24/1118 Jam 16.00 wib
DX
Implementasi
Evaluasi
Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan volume cairan aktif
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbang an elektrolit 2. Memonitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit 3. Memonitor status hidrasi ( membran mukosa, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi ) 4. Memonitor keakuratan intake dan output cairan 5. Memonitor vital sign 6. Memonitor pemberian terapi IV
Jam 17.00 wib S: Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih Pasien mengatakan banyak keluar darah dari vagina Pasien mengatakan sudah 3x ganti pembalut O:
KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL
Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema
A: Kekurangan volume cairan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Memonitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit 2. Memonitor status
Paraf
2.
Jam 16.30 wib
Resiko Syok hipovolemik b.d Kehilangan volume cairan aktif
hidrasi ( membran mukosa, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi ) 3. Memonitor keakuratan intake dan output cairan 4. Memonitor vital sign 5. Memonitor pemberian terapi IV 1. Anjurkan Jam 17.00 wib pasien untuk S: banyak minum Pasien mengatakan 2. Observasi tandabadan terasa lemah tanda vital tiap 4 dan letih jam. Pasien mengatakan 3. Observasi banyak keluar terhadap tandadarah dari vagina tanda dehidrasi. 4. Observasi intake Pasien mengatakan cairan dan sudah 3x ganti output. pembalut 5. Kolaborasi dalam O: pemberian KU pasien tampak cairan infus / lemah transfusi Pasien tampak 6. Pemberian pucat koagulantia dan uterotonika. Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL
Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema
A : Resiko syok hipovolemik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan pasien untuk banyak minum 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. 3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. 4. Observasi intake cairan dan output. 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan infus / transfusi 6. Pemberian koagulantia dan uterotonika. 3
Jam 17.00 wib
Resiko Infeksi b.d Trauma jaringan
1.
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan. 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung pada pasien. 3. Tingkatkan intake nutirsi. 4. Berikan antibiotic bila perlu. 5. Observasi tanda dan gejala infeksi. 6. Monitor nilai leukosit. 7. Berikan perawatan pada area luka. 8. Ajarkan klien dan keluarga cara menghindar infeksi
Jam 16.00 wib S: Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih O:
KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL
Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema
A : Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan