Askep Perdarahan Post Partum [PDF]

Citation preview

BAB III PENGKAJIAN



A. Data Umum Pasien 1. Initial klien



: Ny. L



2. Usia



: 36 Tahun



3. Status Perkawinan



: Kawin



4. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



5. Pendidikan terakhir



: SLTP



Penanggung Jawab 1. 2. 3. 4. 5.



Initial suami Usia Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan



: Tn. A : 40 Tahun : Kawin : Petani : SD



A. Riwayat kehamilan dari persalinan yang lalu No



1. 2. 3. 4. 5.



Tahun



Jenis Persalinan



Penolong



Normal Bidan Normal Bidan Normal Bidan Normal Bidan Normal Bidan Pengalaman menyusui : ya



Jenis Kelamin



Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan



Keadaan bayi saat lahir



Hidup Meninggal Hidup Hidup Hidup



Masalah kehamilan



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Retensio plasenta Berapa lama : 24 bulan



B. Riwayat kehamilan saat ini 1. Berapa kali periksa hamil : Setiap 2 bulan sekali 2. Masalah kehamilan : Selama masa kehamilan klien tidak ada keluhan tetapi pasien ada riwayat penyakit hipertensi C. Riwayat persalinan 1. Jenispersalinan



: Spontan



2. Jenis kelamin bayi



: Perempuan, BB 2600 gr, PB 48 cm, A/S 0/0



3. Perdarahan



: Ya, 500 cc



4. Masalah dalam persalinan : Plasenta tidak bisa dikeluarkan (retensio plasenta), terjadinya perdarahan pervaginam D. Riwayat ginekologi 1. Masalah Ginekologi Pasien tidak ada mengalami masalah ginekologi 2. Riwayat KB Klien tidak pernah memakai KB, hanya memakai sistem kalender (menghitung masa subur)



DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 



Status obstetrik



: G5P5A5H4







Keadaan umum



: Lemah



Kesadaran



: Compos Mentis



BB / TB



: 58 kg / 155 cm











Tanda-tanda vital TD



: 160/80 MmHg



HR



: 70x/i



T



: 37 ºc



RR



: 24x/i



Kepala Kepala : Normal chepal, kulit kepala bersih, rambut sedikit berminyak Mata



: Simetris, kelopak mata tidak edema, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya +/+



Hidung : Tidak ada polip dan secret Mulut : Mucosa kering, ada caries gigi, tidak ada pendarahan dan pembesaran tonsil Telinga : Simetris kiri kanan, ada serumen Leher



:Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran pada kelenjar parotis



Masalah khusus :Tidak ada 



Dada Jantung : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara tambahan.



Paruparu



: Simetris kiri kanan, tidak ada suara tambahan



Payudara



:Payudara simetris kiri dan kanan, konsistensi lembek, tidak terdapat bendungan ASI.







Pengeluaran ASI



:Ada tetapi masih sedikit



Putting susu



:Menonjol, ada hiperpigmentasi pada papilla mamae



Masalahkhusus



:Tidak ada



Abdomen Involusi uterus







Fundus uterus



: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat



Kontraksi



: Kontraksi uterus baik



Kandung kemih



: Tidak teraba



Diastasis rektus Abdominis



: lebih dari 2,5 cm



Fungsi pencernaan



: Normal, bising usus (+) 15x/ i



Masalah khusus



: Tidak ada



Perineum dan genitalia Vagina



: Integritas kulit lembab, tidak ada edema, memar tidak ada, hematoma tidak ada



Perineum



: Utuh



Tanda REEDA : R



: Ada kemerahan



E



: Tidak ada bengkak



E



: Tidak ada echimosis



D



: Ada darah



A



: Baik



Kebersihan 



: Kurang bersih



Lokea Jumlah



: 20 cc – 30 cc



Jenis / warna : Rubra, warna merah







Konsistensi



: Cair



Bau



: Amis (normal)



Hemoroid



: derajat : tidakada



Masalahkhusus : Tidak ada







Ekstremitas Ekstremitas atas



: Lengkap, tangan sebelah kanan terpasang IVFD, ada edema



Eksttremitas bawah : o Inspeksi kaki



: Tidak tampak varises, tampak adanya edema pada jari-jari



o Palpasi



: Varises tidak ada



o Edema



: Pada ekstremitas tampak edema Tanda homan



Masalah khusus 



: +/-



:



Eliminasi Urin



: Kebiasaan BAK : Normal 4x sehari



BAK saat ini : Terpasang kateter



Nyeri : tidak ada nyeri saat BAK



BAB saat ini : Belum ada BAB



Nyeri : tidak ada



Kebiasaan BAB



:



: 1-2 kali sehari



BAB saat ini



: belum ada BAB



Konstipasi



: Tidak ada konstipasi



Masalah khusus : tidak ada 











Istirahat dan kenyamanan Pola tidur



: Kebiasaan tidur frekuensi 2x sehari lama ±8 jam



Pola tidur saat ini



: Kurang tidur, setiap 1-2 jam terbangun karena bayi rewel



o Keluhan ketidaknyamanan



: tidak ada keluhan



o Sifat



:-



Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi



: Pasien tidak ada masalah dalam mobilisasi



Latihan / senam



: Tidak ada



Masalah khusus



: Tidak ada



Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi



: Baik, pasien menghabiskan porsi yang diberikan



Asupan cairan



: Cukup, pasien minum 6-7 gls/hari (1500 cc)



Masalah khusus



: Tidak ada







Keadaan mental 



Adaptasi psikologis



:



Baik, pasien post partum hari ke-2 Fase adaptasi : fase taking in dimana pasien masih bergantung pada orang lain dalam pemenuhan aktivitasnya. Pasien masih fokus pada diri sendiri. Pasien mengeluh tidak nyaman berada di rumah sakit. 



Penerimaan terhadap bayi



:



Pasien menerima kelahiran bayinya 



Masalah khusus







Kemampuan menyusui







Obat- obatan IV



: tidak ada : ada



: pasien terpasang IVFD Inj. cefotaxime 2x 1 gr Inj. Metronidazol 3x1



Oral



: Asammefenamat 3x1 Vit c 3x50 Mg tablet Sf 2x1 tablet Metronidazol 3x1 Cefixim 2x1







Diit







Pemeriksaan penunjang



: MBTKTP



Tanggal 23 – 11 -2018 HB



: 7 gr/dL



Leukosit



: 33200 /uL



Hematokrit



: 19,3 %



Trombosit



: 277.000 /uL



Tanggal 24 - 11- 2018 HB



: 6,4 gr/dL



Leukosit



: 24100 /uL



Hematokrit



: 17,5 %



Trombosit



: 126.000 /uL



Gula darah puasa



: 112 mg/dL



Gula darah PP



: 120 mg/



HbsAg



: negatif



Rangkuman hasil pengkajian Pada tanggal 23-11-2018 jam 16.00 wib, Seorang pasien wanita Ny L (38) dengan G5P5A5H4 (IUFD) dengan post partum pervaginam spontan hari ke-1atas indikasi retensio plasenta, terjadi perdarahan pervaginam , Hb pasien 6,4 gr/dL, pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum pasien tampak lemah, tampak odema pada ekstremitas atas dan bawah (kaki dan tangan) pasien mengeluh pusing. Dari data Objektif didapatkan data sebagai berikut: o Pasien tampak lemah o Pasien tampak pucat o Pasien tampak menggigil o Konjungtiva anemis o Tampak adanya perdarahan pervaginam o Hb pasien 6,4 gr/dL o Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema Dari data diatas dapat di simpulkan diagnose keperawatan dari kasus diatas yaitu : 



Kekurangan volume cairan







Resiko syok







Resiko infeksi



Perencanaan Pulang 



Menganjurkan pasien selalu menjaga kebersihan seluruh tubuh dan terutama kebersihan pada daerah sekitar vagina.







Menganjurkan pasien untuk beraktifitas yang ringan – ringan saja dan melarang mengangkat barang yang berat.







Menjelaskan kepada pasien tentang efek dari obat, seperti mengkonsumsi obat Fe, yang dapat menyebabkan BAB keras dan berwarna kehitaman. Untuk itu pasien harus banyak mengkonsumsi buah dan sayur







Jika ada perdarahan pada vagina segera dibawa ke faskes terdekat atau segera kontrol ke RSUD Achmad Darwis Suliki.



ANALISA DATA NO 1



DATA DS 











Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih Pasien mengatakan banyak keluar darah dari vagina Pasien mengatakan sudah 3x ganti pembalut



ETIOLOGI Kehilangan volume cairan aktif



MASALAH KEPERAWATAN Kekurangan volume cairan



DO    







KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL







Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i  Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema



2



DS 







Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih Pasien mengatakan banyak keluar darah dari vagina



Kehilangan volume cairan aktif



Resiko syok hipovolemik







Pasien mengatakan sudah 3x ganti pembalut







KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL



DO



  



 



3



Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i



DS



Trauma jaringan 



Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih



DO 



KU pasien tampak lemah  Pasien tampak menggigil  Pasien tampak pucat  Konjungtiva anemis Leukosit  Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i



: 24100 /uL



Resiko Infeksi



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



No. 1.



Diagnosa



NOC



Kekurangan



Setelah



Volume



keperawatan



b.d



Cairan



kehilangan



volume



cairan



NIC



dilakukan



tindakan



selama



1x24



 Fluid Management 1. Identifikasi kemungkinan



1. Mengetahui penyebab untuk



menit diharapkan masalah klien



penyebab ketidakseimbangan



menentukan intervensi



teratasi, dengan kriteria hasil:



elektrolit



penyelesaian



 Fluid Balance



aktif



Rasional



2. Monitor adanya kehilangan cairan



1. Tekanan darah



dan elektrolit



2. Frekuensi Nadi



3. Monitor status hidrasi ( membran



2. Mengetahui keadaan umum pasien 3. Mengetahui perkembangan rehidrasi



3. keseimbangan intake dan



mukosa, tekanan ortostatik,



4. Evaluasi intervensi



output selama operasi



keadekuatan denyut nadi )



5. Mengetahui keadaan umum pasien



4. Turgor kulit



4. Monitor keakuratan intake dan



6. Rehidrasi optimal



output cairan 5. Monitor vital signs 6. Monitor pemberian terapi IV 2.



Resiko



Syok



Setelah



dilakukan



tindakan



hipovolemik b.d



keperawatan



Kehilangan



menit diharapkan syok tidak



volume



terjadidengankriteria hasil:



aktif



cairan



 Keparahan



selama



1x24



kehilangan



 Syock management 1. Anjurkan pasien untuk banyak 1. Peningkatan intake cairan dapat minum 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam.



meningkatkan intravascular meningkatkan



volume sehingga



dapat volume



3. Observasi terhadap tanda-tanda



darah 1. Kehilangan



darah



yang



terlihat 2. Perdarahan vagina 3. Kulit dan membran mukosa pucat 4. Tanda-tanda vital



dehidrasi. 4. Observasi



intake



cairan



uterotonika.



dapat



dan 2. Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan



dalam



pemberian



cairan infus / transfusi 6. Pemberian



yang



meningkatkan perfusi jaringan.



output. 5. Kolaborasi



intravascular



koagulantia



indikator



terjadinya



dehidrasi secara dini 3. Dehidrasi merupakan terjadinya



dan



shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik. 4. Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan. 5. Cairan



intravena



meningkatkan



volume



intravaskular meningkatkan sehingga



dapat



yang



dapat



perfusi



jaringan



dapat



mencegah



terjadinya shock. 6. Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan



3.



Resiko b.d jaringan



Infeksi Setelah



dilakukan



tindakan



Trauma keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi



tidak



terjadi



dengan



kriteria hasil:  Kontrolresiko 1. Memonitor faktor resiko



individu 2. Menjalankan strategi kontrol



 Kontrol Infeksi 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah



melakukan



tindakan



keperawatan. 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum



5. Pembekakan sisi luka



3. Nutrisi



yang



baik



dapat



meningkatkan imun



pasien.



5. Mengidentifikasi dini infeksi dan



4. Berikan antibiotic bila perlu.



4. Suhu tubuh



nosokomial.



4. Untuk mencegah terjadi infeksi.



tentukan



mengurangi resiko



infeksi



dan sesudah berkunjung pada



3. Tingkatkan intake nutirsi.



dukungan personal untuk



terjadi



2. Mencegah infeksi.



resiko yang sudah di



3. Menggunakan sistem



1. Mencegah



5. Observasi



tanda



dan



mencegah infeksi berlanjut.



gejala



infeksi. 6. Monitor nilai leukosit. 7. Berikan perawatan pada area luka. 8. Ajarkan klien dan keluarga cara menghindar infeksi



6. Nilai



leukosit



merupakan



indicator adanya infeeksi. 7. Membantu



penyembuhan



luka



dan mencegah terjadinya infeksi. 8. Agar klien dankeluarga dapat secara



mandiri



meenghindari



infeksi tanpa bantuan perawat.



CATATAN PERKEMBANGAN No. 1



Hari / tgl Sabtu 24/1118 Jam 16.00 wib



DX



Implementasi



Evaluasi



Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan volume cairan aktif



1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbang an elektrolit 2. Memonitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit 3. Memonitor status hidrasi ( membran mukosa, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi ) 4. Memonitor keakuratan intake dan output cairan 5. Memonitor vital sign 6. Memonitor pemberian terapi IV



Jam 17.00 wib S:  Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih  Pasien mengatakan banyak keluar darah dari vagina  Pasien mengatakan sudah 3x ganti pembalut O:    







KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL







Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i  Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema



A: Kekurangan volume cairan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Memonitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit 2. Memonitor status



Paraf



2.



Jam 16.30 wib



Resiko Syok hipovolemik b.d Kehilangan volume cairan aktif



hidrasi ( membran mukosa, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi ) 3. Memonitor keakuratan intake dan output cairan 4. Memonitor vital sign 5. Memonitor pemberian terapi IV 1. Anjurkan Jam 17.00 wib pasien untuk S: banyak minum  Pasien mengatakan 2. Observasi tandabadan terasa lemah tanda vital tiap 4 dan letih jam.  Pasien mengatakan 3. Observasi banyak keluar terhadap tandadarah dari vagina tanda dehidrasi. 4. Observasi intake  Pasien mengatakan cairan dan sudah 3x ganti output. pembalut 5. Kolaborasi dalam O: pemberian  KU pasien tampak cairan infus / lemah transfusi  Pasien tampak 6. Pemberian pucat koagulantia dan uterotonika.  Konjungtiva anemis  Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc  Hb pasien 6,4 gr/dL 



Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i  Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema



A : Resiko syok hipovolemik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan pasien untuk banyak minum 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. 3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. 4. Observasi intake cairan dan output. 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan infus / transfusi 6. Pemberian koagulantia dan uterotonika. 3



Jam 17.00 wib



Resiko Infeksi b.d Trauma jaringan



1.



Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan. 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung pada pasien. 3. Tingkatkan intake nutirsi. 4. Berikan antibiotic bila perlu. 5. Observasi tanda dan gejala infeksi. 6. Monitor nilai leukosit. 7. Berikan perawatan pada area luka. 8. Ajarkan klien dan keluarga cara menghindar infeksi



Jam 16.00 wib S:  Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih O:    



 



KU pasien tampak lemah Pasien tampak pucat Konjungtiva anemis Tampak adanya perdarahan pervaginam ± 500 cc Hb pasien 6,4 gr/dL



Tanda-tanda vital TD : 160/80 MmHg HR : 70x/i T : 37 ºc RR : 24x/i  Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema



A : Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan