![Askep Post Op Ileus Obstruksi. Kelompok [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-post-op-ileus-obstruksi-kelompok.jpg)
5 0 280 KB
PROGRAM PROFESI NERS Ruangan
: Lontara 2 Atas Depan Bedah Digestive
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2017 Waktu Pengkajian
: 08:00 Wita
A. DATA BIOGRAFI 1. Identitas Diri Klien Nama
: Tn. Y
TTL
: Bulukumba, 02 September 1999
Umur
: 18 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bulukumba
Status. Perkawinan : Belum Menikah Agama
: Islam
Suku
: Makassar
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh Bangunan
Tgl. Masuk RS
: 26 Desember 2016
No. RM
: 78 70 78
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi Nama : Ny. M Alamat : Bulukumba Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Hubungan klien : Ibu klien B. DATA MEDIK 1. Dikirim oleh 2. Diagnose Medis
: IGD Bedah RSUP Wahidin Sudirohusodo : Ileus Obstruksi
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama : Nyeri. 2. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada luka post op laparatomy perforasi ileum (ileustomy). Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 1
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan semakin memberat jika klien bergerak. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien juga mengatakan sesak, kurang nafsu makan. Klien telah dilakukan post op laparatomy hari ke 19. 3. Alasan masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri abdomen region lumbaris dextra sejak 1 bulan yang lalu, klien mengatakan tidak bisa buang air besar secara teratur, BAB ada tetapi seperti kotoran kambing, klien juga tidak bisa flatus, mual (+), muntah (-), demam (+), riwayat kejang (-). D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit Yang Pernah Dialami. a. b. c. d.
Kanak-kanak Pernah dirawat Operasi Kecelakaan
: Demam : Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. : Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya. : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan dalam
kerja. 2. Alergi
: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan 3. Imunisasi
: Ibu Klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap
4. Obat-obatan : Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat – obatan yang di apotek dan obat-obatan dari Rumah Sakit.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram : G1
Kelompok 6
X
X
X
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 2
X
x G2
x
? Ny.M
Tn. S
?
X
G3
Tn.Y
\
Keterangan : Laki-laki :
Kawin :
Pasien
Perempuan :
Serumah :
Meninggal :
Tidak diketahui :
:
?
Komentar: Generasi I
: Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia dan tekanan darah tinggi.
Generasi II : ayah dan ibu klien masih hidup. Generasi III : Klien Tn.Y saat ini berumur 18 tahun sedang dirawat di Ruangan Lontara 2 Atas Depan Bedah Digestive RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose medis Ileus Obstruksi. Klien merupakan anak ke 3 dari3 bersaudara. Saat ini klien tinggal bersama dengan orang tuanya. F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN 1.
Pola Nutrisi
:
Sebelum Sakit - Berat badan : 50 Kg, Tinggi Badan: Kelompok 6
Saat Sakit Status gizi Kurang, BB : 35 kg, TB:
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 3
155 cm, IMT : 14,5 Kg/m2
155 cm. - Jenis makanan : nasi, lauk, sayur.
-
Lunak.
- Makanan yang disukai : semua -
jenis makanan
247, 5 gram.
- Makanan pantangan : tidak ada
-
makanan pantangan ( √ ) Baik
Energy : 1.800 kkal, protein : 67,3 gram, lemak : 60 gram, karbohidrat :
- Makanan yang tidak disukai : -
- Nafsu makan :
Jenis diet : Diet TKTP Konsistensi
Pola makan : 3 kali sehari
- Nafsu makan : Kurang - Rasa mual : ada - Muntah : tidak ada - Porsi makan : ½ piring
2.
Pola Eliminasi : Sebelum Sakit a. Buang air besar Frekuensi : 1 kali/hari penggunaan pencahar : tidak ada Waktu : pagi Konsistensi : Lunak b. Buang air kecil Frekuensi : 3 kali/hari,(±2500 cc ) Warna : kuning jernih : pesing ammonia. Keluhan Lain : t idak ada
3.
Kelompok 6
Saat Sakit a. Buang air besar Frekuensi : Tidak menentu via stoma bag Konsistensi : Encer Warna feses : Hijau b. Buang air kecil Frekuensi : Terpasang Kateter Urine dengan produksi ± 500 cc/7 jam Warna : kuning pekat Bau : pesing ammonia Keluhan lain : Nyeri saat BAK
Pola Tidur dan Istirahat :
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 4
Sebelum Sakit Waktu Tidur (jam)
Saat Sakit Klien sering terjaga saat tidur Malam : Pukul 20.00 – 05.00 Pola tidur selama di RS Malam : Pukul 19.00 – 03.00 Wita Siang : pukul 13.00-16.00 Siang : Pukul 15.00 – 16.00 Wita Lama tidur / hari : ± 14 jam : ± 11 jam Kebiasaan pengantar tidur : Lama tidur / hari Mendegar Musik klasik bugis
makassar Kesulitan dalam tidur : Memulai tidur
4.
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data
Sebelum Sakit Subjektif :
mengatakan
5.
dapat
Saat Sakit Klien a. Data Objektif : Klien lebih banyak
melakukan
menghabiskan waktu di atas tempat
aktifitas secara mandiri sebagai
tidur.
Semua
kebutuhan
klien
seorang buruh bangunan
dibantu oleh perawat dan keluarga.
Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data
Sebelum Sakit Subjektif :
mengatakan
dihargai
Saat Sakit Klien a. Data Subjektif : Klien mengatakan danb
disayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaan yang dulu.
menerima
kondisi
menginginkan
sakitnya
perawatan
dan yang
terbaik. b. Data objektif : Kontak mata : Pandangan focus Rentang perhatian : Klien tampakingin
diperhatikan
dan
dirawat dengan baik dan berharap segera cepat sembuh.
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 5
6.
Pola Persepsi Kognitif Sebelum Sakit a. Data Subjektif: Klien
Saat Sakit a. Data Subjektif : Klien mengatakan
mengatakan sebelum sakit ia
saat ini semuanya di bantu oleh
mampu mengambil keputusan dengan baik dan mandiri.
keluarganya. b. Data Objektif : Klien tampak merasa cemas dengan penyakitnya
7.
Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama Sebelum Sakit Saat Sakit a. Data Subjektif: a. Data Subjektif : Klien mengatakan - Klien mengatakan hubungan hubungannya dengan ibu dan dengan keluarga dan keluarga yang membesuknya sesamanya sangat baik. sangat baik. - Klien dapat beradaptasi b. Data Objektif : Hubungan klien dengan orang lain, klien dengan perawat dan sesama pasien sangat responsive terhadap sangat baik. orang lawan bicaranya.
8.
Pola Reproduksi – Seksualitas Sebelum Sakit a. Data Subjektif: - Klien mengatakan
Saat Sakit a. Data Subjektif : Klien mengatakan tidak
nyeri pada penisnya. memiliki gangguan pada alat b. Data Objektif : - Klien tidak memiliki reproduksinya. gangguan system reproduksi. - Terpasang Kateter Urine.
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 6
9.
Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress Sebelum Sakit a. Data Subjektif: - Klien mengatakan mengatasi dengan keputusan
Saat Sakit a. Data Subjektif : Klien merasa dapat
masalahnya baik,
cemas
dengan
penyakitnya
sehingga klien selalu berdoa dan
mengambil
dengan
serta keluarga.
berharap agar cepat sembuh. sendiri b. Data Objektif : Klien tampak sabar dan iklas menerima kondisi penyakitnya.
10.
Pola Nilai Kepercayaan Sebelum Sakit Saat Sakit a. Data Subjektif: a. Data Subjektif : Klien mengatakan - Klien mengatakan rajin sholat berdoa dan beristigfar untuk 5 waktu. kesembuhannya. b. Data Objektif : Klien selalu berdzikir.
G. PENGKAJIAN FISIK Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E 4 M 6 V 5) Tanda-tanda Vital: - Tekanan Darah : 100/80 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Pernapasan : 28 x/menit - Suhu : 38,2 o C - Pain : Skala 6 (Numeric Rating Scale) Lingkar Lengan Atas: 15 cm Tinggi badan
: 155 cm
Berat Badan
: 35 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT): 14,5 Kg/m2 (Status Gizi Kurang) 1. Pengkajian Head to toe a. Kepala Inspeksi : Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 7
- Bentuk kepala mesochepalus. - Distribusi rambut merata - Tidak tampak adanya lesi di kepala. - Tampak kotor Palpasi : - Tidak teraba massa - Tidak Ada nyeri tekan. b. Mata : Fungsi penglihatan baik Inspeksi : - Bentuk mata simetris kiri dan kanan. - Konjungtiva anemis - Nampak lingkar hitam di bawah mata klien - Sclera tidak ikterus - Tidak ada edema palpebra - Pupil : refleks cahaya cepat (+), diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, isokor Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan - Tidak ada peningkatan Tekanan Intra Okular (TIO) c. Hidung : Fungsi penciuman baik Inspeksi : -
Lubang hidung simetris kiri dan kanan. Tampak kotor Tidak ada pembengkakan Tidak ada polip Tidak ada perdarahan hidung
Palpasi : -
Tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada gangguan bicara, Inspeksi : - Terdapat carries - Gigi tampak kuning - Mukosa bibir kering - Lidah kotor - Klien tidak menggunakan gigi palsu - Jumlah gigi dewasa normal 32 e. Leher Inspeksi : Kelompok 6
Tidak ada pembesaran tyroid, dan peninggian Vena Jugularis Tes Kaku Kuduk (-) Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 8
Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan - Tidak teraba massa. - Tidak ada pembesaran tiroid f. Dada, Paru-paru, Jantung : Inspeksi : - Bentuk dada : Perbandingan 2 :1, simetris kiri dan kanan - Ekspansi dada : Terjadi simetris kiri dan kanan - Retraksi: ada retraksi otot dada - Pengunaan otot bantu pernapasan - Terpasang CVC dengan CVP 2 cm - Terpasang drainase efusi pleura - Respiratory Rate : 28 x/menit - Tekanan darah 100/80 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Suhu : 38,2ºC Palpasi : - Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan - Massa/ tumor: Tidak ada massa/tumor - Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan - Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid clavicula kiri, dengan Nadi 80 x/menit (60-100 x/menit). Auskultasi : - Suara napas tambahan: bunyi napas vesikuler - Bunyi jantung I dan II murni reguler. - Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase diastole. Perkusi : - Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra. - Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus -
xyphoideus Batas paru dan jantung : resonan ke pekak. Batas-batas jantung: a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2 b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4 c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sterna kiri pada ICS 4
g. Abdomen : Inspeksi : - Perut klien tampak datar - Pergerakan perut mengikuti pola napas - Kesimetrisan abdomen: tampak simetris - Pembengkakan /edema: tidak ada - Warna sekitar abdomen : warna kulit sama dengan warna sekitarnya Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 9
-
Tampak luka laparatomy 12 cm x 2 cm Tampak luka ileustomy ukuran 5 cm x 4 cm Terpasang stoma bag dengan produksi feses 100 cc/7 jam, konsistensi
cair, warna hijau. - Terpasang drainase efusi pleura dengan produksi 100 cc/3 jam Auskultasi : - Peristaltik usus meningkat 16 x/menit Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati) Kuadran kiri atas: hipertympani (lambung) Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks) Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid) Palpasi : - Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan -
kiri bawah. Ada nyeri tekan pada luka laparatomy dan ileustomy.
h. Genitalia : - Tampak penis sudah sirkumsisi - Perdarahan : Tidak ada perdarahan - Penggunaan Kateter : terpasang kateter urine dengan produksi urin per
-
hari ± 500 cc/7 jam - Ada nyeri pada penis i. Status Neurologis : 1. Kesadaran : Compos Menits, GCS 15 (E4 M 6 V5) 2. Saraf cranial : Sulit di Kaji j. Ekstremitas : Kekuatan otot 5 5 2 -
2
Kesimertisan: simetris kiri dan kanan Akral: Teraba Hangat ROM pasif Edema: Tidak ada edema ektremitas atas dan bawah Capillary refilling: 2 detik Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
2. Pengkajian Fisik Tiap Sistem 1) Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 ) Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 10
Pernpasan via NRM 10 liter/menit, Respiratory rate 28 x/menit, gerakan napas simetris, bunyi napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-). Ada retraksi otot dada, pengunaan otot bantu pernapasan. 2) Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 ) Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi: 80 x/i, S : 38,2°C, Capillary Refill Time (CRT) > 2 detik, tidak ada peninggian vena jugularis. 3) Sistem Syaraf/Brain ( B3 ) Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 ( E 4 M6 V5), pupil isokor (2,5 mm), refleks cahaya cepat, kaku kuduk (-). 4) Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 ) a. Regio Cosvertebra Dextra Inspeksi: Alligment tulang baik, tidak tampak massa dan hematom Palpasi: Ballotement ginjal tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, warna kulit sama dengan sekitarnya. Perkusi: Nyeri ketok tidak ada. b. Region Cosvertebra Sinistra Inspeksi: Alligment tulang baik, tidak tampak massa dan hematom, warna kulit sama dengan sekitarnya. Palpasi: Tidak teraba Ballotement ginjal, tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Perkusi: Nyeri ketok tidak ada. c. Region Suprapubik Inspeksi: Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak massa ataupun hematom, tampak terpasang kateter urine nomor 18 F, Urin kuning pekat. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba. d. Regio Genitalia Eksterna Penis Inspeksi: Tampak penis sudah di sirkumsisi, tidak tampak massa dan hematom, warna kulit sama dengan sekitar. Palpasi: ada nyeri tekan, massa atau tumor tidak ada. Skrotum Inspeksi: Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, massa dan hematom tidak ada. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, teraba 2 testis, ukuran sama besar normal, tidak teraba massa. Perineum Inspeksi: Warna kulit tampak sama dengan sekitarnya, tidak tampak massa tumor atau hematom. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa atau tumor. 5) Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 ) Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 11
Peristaltic usus meningkat 16 x/menit, ada nyeri abdomen post operasi, terpasang chest tube dengan produksi 100 cc/3 jam, terpasang stoma bag dengan produksi feses 100 cc/7 jam, konsistensi encer, warna hijau. 6) Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 ) Terpasang infus pada ekstremitas kanan atas Ringer Laktat, Edema (-), ertitema (-). Tampak luka dekubitus ukuran 4 cm x 2 cm dengan kedalaman ¼ cm H. DATA PENUNJANG 1. Hasil MRI
Tanggal 19 Januari 2017
Pemeriksaan MRI
L-Spine
Hasil
(Dengan
1.
kontras)
Aligment columna vertebra lumbosacral baik, tidak tampak listhesis.
2.
Tampak lesi intramedulla yang isointens di T1 W1 menyangat kontras dan hiperintens T2W1 setinggi level CV L1 menyebabkan stenosis total canalis spinalis level tersebut.
3.
Facet joint edema bilateral pada level CV L2-L3, terutama kiri pada level CV L4-L5.
4.
Intensitas Discus intervertebralis dalam batas normal.
5.
Conus medullaris berakhir pada level CV L1.
6.
MR Myelography : Tampak stenosis total canalis spinalis level CV L1
Kesan/saran: Massa inramedulla setinggi CV L1 sugestif astrocytoma. Facet joint edema bilateral pada level CV L2-L3, terutama kiri pada level
CV L4-L5. MR Myelography : Stenosis total canalis spinalis level CV L1.
2. Foto Thorax PA/AP Pemeriksaan
Kelompok 6
Hasil
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 12
Foto Thorax AP
1.
Terpasang chest tube pada hemithorax sinistra dengan tip pada ICS II anterior sinistra.
2.
Terpasang CVC pada hemithoraks dextra yang melalu subclavicula dengan tip setinggi ICS II anterior dextra
3.
Corakan bronkovaskular dalam batas normal
4.
Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru.
5.
Tampak hiperlusen avascular disertai pleura white line pada sisi lateral hemithoraks sinistra
6.
Cor : kesan normal, aorta normal.
7.
Kedua sinus dan diafragma baik
8.
Tulang tulang intak
Kesan/saran: Terpasang chest tube pada hemithoraks sinistra Terpasang CVC pada hemitrhoraks dextra yang melalu subclavicula
dengan tip setinggi ICS II Pneumothoraks sinistra Efusi pleura bilateral
3. Kimia Darah
Tanggal, 22 Januari 2017
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Glukosa GDS
112
140
mg/dl
Elektrolit Natrium Kalium Klorida
130 2.2 88
136-145 3.5-5.1 97-111
mmol/l mmol/l mmol/l
Fungsi hati Albumin
2.5
3.5 – 5.0
gr/dl
Kesan / Saran : Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 13
Hipoalbuminemia Imbalance elektrolit
4.
Darah Rutin
Tanggal 22 Januari 2017
Pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWcv RDWsd PLT MPV PCT PDW WBC NEU LYM MON EOS BAS ALY LIC
2.91 8.4 25.4 87 29.0 33.2 13.2 41 18 11.5 0.021 24.3 7.5 65.8 17.2 13.4 0.9 2.7 0.9 6.1
4.50-6.50 13.0-17.0 40-54 80-100 27.0-32.0 32.0-36.0 11.0-16.0 39-52 150-500 6.0-11.0 0.150-0.500 11.0-18.0 4-10 2.00-7.50 1.00-4.00 0.20-1.00 0.00-0.50 0.00-0.20 0.00-0.25 0.00-0.30
106/mm3 g/dl % µm3 pg g/dl % µm3 103/mm3 µm3 % % 103/mm3
Kesan/Saran: Anemia Trombositopenia I. TERAPI MEDIS 1. Terapi cairan dan Oksigen Jenis cairan 1.
2.
Kegunaan
Ringer Laktat : Glukosa 5 %
Indikasi hiponatremia atau sindrom rendah
2:1
garam. mengembalikan keseimbangan cairan tubuh dan
yaitu
1
kolf/24
jam/intravena 28 tetes/menit. NaCl 0,9% 1 kolf/24 jam/intravena 20 tetes/menit
Natrium Clorida. Terapi untuk alkalosis metabolic. Memberikan energy
2. Terapi obat-obatan Nama obat
Kelompok 6
Golongan
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 14
Dosis
Meropenem Metronidazole Paracetamol Ketorolac Ranitidine Ceftriaxon Zinc B complex Vit. C Vit.A Curcuma Pujimin Levofloxacin
Antibiotic Analgetik Antipiretik dan Analgetik Analgesic Inhibitor Proton Histamine Antibiotic
Antibiotic
1 gr/ 12 jam/ intravena 0,5 gr/ 8 jam/ intravena 1 gr/ 8 jam/ intravena 30 mg/ 8 jam/ intravena 50 mg / 8 jam/intravena 1 gr/ 12 jam/intravena 20 mg/24 jam/oral 2 tab/ 8 jam/oral 300 mg/24 jam/oral 6000 IU/24 jam/oral 200 mg/8 jam/oral 2 Caps/8 jam/oral 500 mg/12 jam/oral
J. KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF - Klien mengatakan sesak napas - Klien mengatakan nyeri pada luka post op laparatomy perforasi ileum (ileustomy) P: Luka Post op Laparatomy ileus Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Abdomen Lumbaris Dextra S: Skala nyeri 6 (NRS) T : Pada saat bergerak dengan durasi Hilang timbul - Klien mengatakan demam - Klien mengatakan menggigil - Klien mengatakan lemas dan berkeringat dingin. - Klien mengatakan haus - Klien mengatakan mual - Klien mengatakan kurang napsu makan - Klien mengatakan sulit untuk melakukan perawatan diri.
-
DATA OBJEKTIF Keadaan umum lemah
-
Kesadaran Compos Mentis, GCS (E 4 M6 V5)
-
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC.
-
Pemberian Oksigen NRM 10 L/menit, irama teratur.
-
Klien tampak sesak napas
-
Penggunaan otot bantu pernapasan
-
Ada retraksi otot dada
-
Ekspresi wajah klien meringis
-
Klien tampak memegang area nyeri.
-
Kliien tampak demam
-
Akral hangat
-
Klien mengahabiskan ¼ porsi makan.
-
Klien tampak kurus
-
Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
-
BB selama sakit 35 Kg, TB 150 cm,IMT = 14,5 Kg/m2 (Gizi Kurang)
Kelompok 6
Turgor kulit jelek
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 15
-
Mukosa bibir kering
-
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
-
Terpasang
drainase
chest
tube
dengan
produksi 100 cc/3jam. -
Terpasang CVC pada hemithoraks dextra yang melalu subclavicula dengan tip senggi ICS II anterior dextra
-
Terpasang stoma bag dengan produksi feses 100 cc/3 jam, konsistensi encer, warna hijau.
-
Tampak luka ileustomy 5 cm x 4 cm.
-
Tampak luka dekubitus pada daerah bokong ukuran 4 cm x 2 cm dengan kedalaman ¼ cm.
-
Terpasang kateter urine dengan produksi 500 cc/7 jam dengan warna urine kuning pekat.
-
Tampak luka post op tertutup perband
-
Terpasang infuse di ekstremitas atas dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.
-
Terpasang cairan spooling NaCl 0,9% 30 tetes/menit
-
Hasil Laboratorium a)
Natrium 130 mmol/l
b) Kalium 2.2 mmol/l c)
Klorida 88 mmol/l
d) Albumin 2.5 gr/dl e)
RBC 2,91 x 106/mm3
f)
HGB 8.4 gr/dl
g) HCT 25.4% h) PLT 18 x 10 3/ mm3
Kelompok 6
-
Klien mengalami hipoalbunemia
-
Klien mengalami imbalance elektrolit
-
Klien mengalami anemia
-
Klien mengalami trombositopenia
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 16
K. ANALISA DATA No 1.
Data focus
Masalah
Ds : - Klien mengatakan sesak napas
Ketidakefektifan Pola Napas
Do : - Klien tampak sesak napas - Penggunaan otot bantu pernapasan - Ada retraksi otot dada - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC - Pemberian Oksigen NRM 10 L/menit, irama teratur. 2
- Terpasang drainase chest tube dengan produksi 100 cc/3jam. Ds : - Klien mengatakan nyeri pada luka post op laparatomy perforasi ileum (ileustomy) P: Luka Post op Laparatomy ileus Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Abdomen Lumbaris Dextra S: Skala nyeri 6 (NRS) T: Pada saat bergerak dengan durasi Hilang timbul Do : - Klien meringis kesakitan. - Klien tampak memegang area nyeri. - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC. - Pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm dengan respon cahaya
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 17
Nyeri Akut
3
cepat. Ds : Hipertermi
- Klien mengatakan demam - Klien mengatakan menggigil Do : - Klien tampak demam - Akral hangat - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC - Klien mengalami anemia (RBC 2,91 x 106/mm3, HGB 8.4 gr/dl)
4
- Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 10 3/ mm3) Faktor resiko: - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin 2.5 gr/dl) - Klien mengalami imbalance elektrolit ( Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l). Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg,
-
5
Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC. - Terjadi peningkatan hematokrit HCT 25.4% Ds: - Klien mengatakan mual -
Klien mengatakan kurang napsu makan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Do: 6
Klien tampak kurus Klien mengahabiskan ¼ porsi makan. Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit BB selama sakit 35 Kg, TB 150 cm, IMT = 14,5 Kg/m2
(Gizi Kurang) Faktor resiko: -
Terpasang drainase chest tube dengan produksi 100 cc/3jam.
-
Terpasang CVC pada hemithoraks dextra yang melalu subclavicula dengan tip senggi ICS II anterior dextra
-
Terpasang stoma bag dengan produksi feses 100 cc/3 jam, konsistensi encer, warna hijau.
-
Tampak luka ileustomy 5 cm x 4 cm.
-
Tampak luka dekubitus pada daerah bokong ukuran 4 cm x 2 cm dengan kedalaman ¼ cm.
-
Terpasang kateter urine dengan produksi 500 cc/7 jam dengan warna urine kuning pekat.
-
Kelompok 6
Tampak luka post op tertutup perband
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 18
Resiko infeksi
-
Terpasang infuse di ekstremitas atas dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.
-
Terpasang cairan spooling NaCl 0,9% 30 tetes/menit
L. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis Keperawatan 1.
Tanggal ditemukan
NANDA 2015 – 2017 Ketidakefektifan pola napas berhubungan
Tanggal teratasi
24 Januari 2017
dengan nyeri. 2.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
24 januari 2017
fisik
24 Janauari 2017
3.
Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
24 Januari 2017
4.
Resiko ketidakseimbangan elektrolit.
5.
Nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
24 Januari 2017
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien 6.
24 Januari 2017
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 19
27 Januari 2017
INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Pasien No. RM Kamar/Bed No 1
: Tn. Y : 78 05 96 : 11/5
NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, dibuktikan dengan:
Nursing Outcomes Classification (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien akan : 0403. Status Pernapasan: Ventilasi halaman 560 0802. Tanda – Tanda Vital halaman 563, yang
Ds :
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (5 =
- Klien mengatakan sesak napas
Nursing Interventions Classification (NIC) 3350. Monitor Pernapasan halaman 236 Aktivitas Keperawatan: 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan 2.
otot
tidak ada devisiasi dari kisaran normal)
Do :
bernapas. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan bantu
pernapasan,
dan
retraksi
- Penggunaan otot bantu pernapasan - Ada retraksi otot dada - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC - Pemberian oksigen NRM 10 L/menit, irama teratur.
4. penggunaan otot bantu pernapasan Tanda – tanda vital dalam rentang normal (tekanan
Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif
darah, nadi, pernapasan, suhu)
- Terpasang drainase chest tube dengan produksi 100 cc/3jam.
2
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (Post op) dibuktikan dengan:
Kelompok 6
otot
supraclaviculas dan interkosta.. 0840. Pengaturan Posisi halaman 306 Menunjukkan pola napas yang efektif (irama Aktivitas Keperawatan: 1. Berikan posisi semifowler untuk mengurangi dispnea. pernapasan, frekuensi pernapasan dalam rentang 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30º 3. Mobilisasi pasien miring kiri dan kanan dan sokong bagian normal) Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada dan tubuh yang ada luka. Kriteria Hasil:
- Klien tampak sesak napas
pada
3320. Terapi Oksigen halaman 444 Aktivitas Keperawatan: 1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien 2. Monitor aliran oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1400. Manajemen Nyeri halaman 198 klien akan : 2102. Tingkat Nyeri halaman 577
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 20
Aktivitas Keperawatan:
Ds : - Klien mengatakan nyeri pada luka post op laparatomy perforasi ileum (ileustomy) P: Luka Post op Laparatomy ileus Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Abdomen Lumbaris Dextra S: Skala nyeri 6 (NRS) T: Pada saat bergerak dengan durasi Hilang timbul
1605. Kontrol Nyeri halaman 247 2109. Tingkat Ketidaknyamanan halaman 576 2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu halaman 321, = tidak ada) Kriteria Hasil: Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
- Klien meringis kesakitan. - Klien tampak memegang area nyeri. - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S =
mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
38ºC. - Pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm dengan 3
respon cahaya cepat. Hipertermi berhubungan
dengan
dehidrasi
dibuktikan dengan: Ds : - Klien mengatakan demam - Klien mengatakan menggigil
3.
presipitasi. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas
4.
dalam. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri dirasakan. 2210. Pemberian Analgesik halaman 247 Aktivitas Keperawatan: 1.
Cek kebenaran pengobatan meliputi obat, dosis, dan
2. 3.
frekuensi obat analgesic yg diresepkan. Cek adanya riwayat alergi obat Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika
4.
lebih dari satu diberikan. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena, Intramuskular atau per Oral)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 3900. Pengaturan Suhu halaman 308 Aktivitas Keperawatan: klien akan : 1. Monitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. 0800. Termoregulasi halaman 564, yang dibuktikan 2. Monitor suhu dan warna kulit dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = sedikit 3. Berikan Health Edukasi untuk mencegah dan mengontrol terganggu – tidak terganggu)
menggigil
Kriteria Hasil:
Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37,5ºC) Nadi dan Pernapasan dalam rentang Normal 4. Tidak ada perubahan warna kulit dan dan tidak ada
Do : - Kliien tampak demam - Akral hangat - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 Kelompok 6
dengan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (5
dan tanda nyeri) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
Do :
1. 2.
pusing
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 21
5.
3740. Perawatan Demam halaman 355 Aktivitas Keperawatan: Anjurkan pasien untuk banyak minum air untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang. Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan
mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC - Klien mengalami anemia (RBC 2,91 x 106/mm3,
6.
aksila Anjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah
7.
hilanganya kehangatan tubuh. Berikan Health edukasi tentang manfaat asupan nutrisi yang
8.
adekuat. Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
HGB 8.4 gr/dl) - Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 10 3/ mm3) 4
Resiko ketidakseimbangan elektrolit ditandai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
dengan:
klien akan : 0606. Keseimbangan Elektrolit halaman 193, yang
Faktor resiko: - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin 2.5 -
gr/dl) Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88
-
-
5
mmol/l). Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = devisiasi ringan dari kisaran normal– tidak devisiasi dari kisaran normal ) 0615. Keparahan hipokalemia halaman 139 0613. Keparahan hipokalsium halaman 140 0617.Keparahan hiponatremia halaman
143,
dibuktikan dengan indicator sebagai berikit: (5 = tidak ada)
mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S =
Kriteria Hasil:
38ºC. Terjadi peningkatan hematokrit HCT 25.4%
Menunjukkan kisaran normal serum – serum elektrolit
Nutrisi
kurang
Kelompok 6
dari
kebutuhan
tubuh
( kalium, kalsium dan Natrium) Menunjukkan enyut nadi dan tekanan darah dalam batas normal Tidak terjadi kesemutan pada eksktremitas Motilitas usus dalam batas normal Tidak terjadi mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 22
1100. Manajemen Nutrisi halaman 197
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi nutrien, dibuktikan dengan:
Do : Klien tampak kurus Klien mengahabiskan ¼ porsi makan. Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
- BB selama sakit 35 Kg, TB 150 cm, IMT = 14,5 Kg/m2 (Gizi Kurang)
Faktor Resiko -
Terpasang
drainase
chest
tube
dengan
produksi 100 cc/3jam. -
Terpasang CVC pada hemithoraks dextra yang melalu subclavicula dengan tip senggi ICS II anterior dextra
-
Terpasang stoma bag dengan produksi feses 100 cc/3 jam, konsistensi encer, warna hijau.
-
Tampak luka ileustomy 5 cm x 4 cm.
-
Tampak luka dekubitus pada daerah bokong ukuran 4 cm x 2 cm dengan kedalaman ¼ cm.
-
Terpasang kateter urine dengan produksi 500 Kelompok 6
Monitor ada alergi makanan Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan intake
protein, karbohidrat dan lemak yang berikan. sepenuhnya adekuat). 1160 Monitor Nutrisi halaman 235 1009. Status Nutrisi halaman 553, yang dibuktikan Aktivitas Keperawatan: Lakukan pengukuran antropometrik dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = Sebagian 1.
- Klien mengatakan mual. - Klien mengetakan kurang napsu makan.
6
Aktivitas Keperawatan:
1. halaman 553, yang dibuktikan dengan indicator 2. 3. sebagai berikut (4-5: sebagian besar adekuat,
Ds :
-
klien akan : 1008. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
besar adekuat – sepenuhnya adekuat) Kriteria Hasil: Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan fungsi-fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
2. 3. 4.
pada komposisi tubuh (Indeks massa tubuh) Monitor adanya mual dan muntah Monitor warna konjungtiva Monitor pemeriksaan laboratorium (BUN, Hb, Ht)
6540. Kontrol Infeksi halaman 134
klien akan : Aktivitas Keperawatan: 1924 Kontrol Resiko: Proses Infeksi halaman 267. 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak / merawat 0703 Keparahan Infeksi yang dibuktikan dengan pasien dengan menggunakan antiseptic indicator sebagai berikut: (4-5 = ringan – tidak ada) 2. Batasi pengunjung / atau keluar masuk keluarga terhadap Kriteria Hasil: pasien. 3. Kolaborasi pemberian antibiotic. Tidak ditemukan adanya darah dalam urin 6550 Perlindungan Infeksi halaman 398 Tidak terjadinya Demam Tidak adanya nyeri. Aktivitas Keperawatan: Tidak terjadinya Peningkatan jumlah leukosit 1. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal 2. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC) 3. Anjurkan asupan cairan dengan tepat. 4. Anjurkan untuk istirahat. 1872. Perawatan Selang: Dada Aktivitas keperawatan:
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 23
cc/7 jam dengan warna urine kuning pekat. -
Observasi volume, kekeruhan, warna,
2.
dan konsistensi drainase paru dengan benar. Bersihkan area sekitar selang dada
3.
dengan teknik septic dan aseptic. Ganti balutan setiap hari dengan
Tampak luka post op tertutup perband Terpasang infuse di ekstremitas atas dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.
-
1.
Terpasang cairan spooling NaCl 0,9% 30 tetes/menit
teknik septic dan aseptic. 4. Hindari penyempitan selang drainase 1876. Perawatan selang: perkemihan halaman 389 Aktivitas keperawatan: 1. Periksa tali kantung pada kaki terkait 2.
dengan penyempitan secara berkala. Jaga kebersihan tangan sebelum,
3.
selama dan sesudah perawatan selang kateter. Bersihkan kateter urin eksternal pada meatus
4.
Posisikan
kantong
urine
berada
dibawah atau lebih rendah dari vesika urinaria. 3660. Perawatan luka Halaman 373 Aktivitas keperawatan 1. Angkat balutan dan plester perekat 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, 3. 4.
ukuran, dan bau Ukur luas luka yang sesuai Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
5. 6. 7. 8. 9.
beracun dengan tepat Berikan perawatan ulkus pada kulit yang diperlukan Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Perkuat balutan [luka], sesuai kebutuhan. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka, dengan tepat
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 24
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase Periksa luka setiap kali perubahan balutan Bandingkan dan catat setiap perubahan luka Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat Dorong cairan, yang sesuai Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur perawatan luka Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
17.
gejala infeksi Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Nama Pasien : Tn.Y No. RM : 78 05 96 Kamar/Bed : 11/5 No.
Hari / Tanggal
Jam
Dx 1
Selasa, 24 Januari 2017
08.00
Implementasi dan Hasil 1.
Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas. Hasil: kecepatan pernapasan 28 kali / meni, irama cepat
08.05 Kelompok 6
dan dangkal
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 25
Evaluasi S: - Klien mengatakan masih sesak napas O: -
Klien tampak sesak napas
2.
Memonitor
pergerakan
dada,
ketidaksimetrisan,
-
TTV: TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/meni,
-
mmHg, P : 26 x/menit, S: 38ºC Terpasanng oksigen via NRM 8 L/menit
penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta. Hasil : Klien bernapas menggunakan otot bantu
08.10 08.15 08.20
5.
pernapasan, ada retraksi otot dada. Memberikan posisi semifowler
6.
dispnea. Hasil: Klien diberikan posisi semifowler 30o Memobilisasi pasien miring kiri dan kanan dan sokong
08.25 7. 8. 2
Rabu, 25 Januari 2017
09.00 wita
1.
09.05 wita
2.
09.10 wita 3.
09.15 wita Kelompok 6
A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi
untuk
mengurangi
-
Observasi Vital sign Berikan posisi semifowler Berikan oksigen sesuai kebutuhan
bagian tubuh yang ada luka. Hasil : Klien diberikan posis mika miki setiap 2 jam Mengajarkan latihan ROM aktif dan pasif Hasil: Klien di latih rom pasif dan aktif Memberikan oksigen Hasil : Klien diberikan Oksigen 10 liter/menit via NRM Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Rabu, 25 Januari 2017 Jam 20.00 Wita Hasil: Wajah klien tampak meringis dan memegang perut S : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk - Klien mengeluh nyeri post op P: Luka Post op Laparatomy ileus lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. presipitasi. R: Abdomen Lumbaris Dextra Hasil : Klien mengatakan nyeri pada luka post op S: Skala nyeri 4 (NRS) T: Pada saat bergerak dengan durasi Hilang laparatomy perforasi ileum (ileustomy) P: Luka Post op Laparatomy ileus timbul Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Abdomen Lumbaris Dextra O: S: Skala nyeri 6 (NRS) T: Pada saat bergerak dengan durasi Hilang timbul - Keadaan umum sedang Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas - Wajah klien tampak meringis. - Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4 dalam, distraksi. Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam M6 V5) - TTV: TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/i, dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 26
4.
perlaha-lahan lewat mulut Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan. Hasil: Ketorolac 1 ampul/ 8 jam/ intravena diberikan bersamaan dengan Ranitidinie 50 mg/ 8 jam/ intarvena saat pemberian obat.
3.
Kamis, 26 Januari 2017
1.
2. 3.
4.
5.
6.
Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 22 x/menit, S = 38ºC. Memonitor suhu dan warna kulit Hasil : Suhu kulit demam Menganjurkan pasien untuk banyak minum air untuk
mmHg, P : 20x/menit, S: 37ºC A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi - Observasi Vital sign - Observasi nyeri - Ajarkan teknis relaksasi napas dalam - Kolaborasi pemberian obat analgesic. Kamis, 26 Januari 2017 Jam 20.05 Wita S: - Klien mengatakan masih demam dan menggigil O:
- Kliien tampak demam mengganti cairan tubuh yang telah hilang. Hasil : Klien mengerti untuk dan minum air sekitar - Akral hangat Menganjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 140/80 dan aksila mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi = 38ºC dan ketiak Menganjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk - Klien mengalami anemia (RBC 2,91 x mencegah hilanganya kehangatan tubuh. Hasil : Ibu klien menyelimuti klien Penatalaksaan pemberian obat antipiretik. Hasil : Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
106/mm3, HGB 8.4 gr/dl) - Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 103/ mm3) A: Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -
Observasi Vital sign Anjurkan klien banyak minum air putih Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 27
4
- Kolaborasi pemberia antipiretik. Rabu , 24 Januari 2017 Jam 20.15 S: - Klien mengatakan belum BAB selamma di
4.
rawat di RS O: -
Tampak klien belum BAB selama di rawat
-
di Rs Peristaltik usus kesan menurun 5x/menit
A : Tujuan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
5
Jumat, 27 Januari 2017
23.00 wita 1. 23.05 wita 2. 23.15 3.
-
Obervasi Bising Usus Anjrukan pasien makan makanan tinggi
-
serat dan buaha buahan Kolaborasi pemberian obat pencahar
Monitor ada alergi makanan Hasil: klien tidak ada alergi makanan Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering Hasil: Klien koperatif dengan makan sedikit tapi sering
Jumat, 27 Januari 2017 Jam 20.05 Wita S: - Klien mengatakan tidak ada napsu makan.\ - Klien mengatakan mual
dengan diet TKTP Konsistensi Lunak. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan intake
O:
protein, karbohidrat dan lemak yang berikan. Hasil : Protein 67, 3 gr, lemak 60 gr, Karbohidrat 247,5 gr
- Porsi makanan tidak dihabiskan hanya ¼. - BB selama sakit 50 Kg, TB 170 cm,IMT = 17,4 Kg/m2 (Gizi Kurang)A : A: Tujuan tercapai
4.
Lakukan
pengukuran
antropometrik pada komposisi tubuh (Indeks massa Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 28
P : Lanjutkan intervensi
tubuh). Hasil: Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 35 Kg Indeks Massa Tubuh (IMT): 14,5 Kg/m 2 (Status Gizi
-
Monitor adanya mual pada pasien Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering Kolaborasi pemberian suplemen – suplemen.
Kurang) 5.
Monitor adanya mual dan muntah Hasil : klien mengatakan mual dan tidak rasa enak di mulut.
6.
Penatalaksanaan
pemberian
suplemen – suplemen Hasil : Zinc 20 mg/24jam/ oral, B Comp 2 tab/ 8jam/oral, Vit C 300 mg/24 jam/ oral, VIT A 6000 IU/ 24jam/ oral, 6
Kamis, 27 Januari 2017
1.
Curcuma 200 mg/8 jam/ oral. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak / merawat pasien dengan menggunakan antiseptic. Hasil: Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
2.
3.
kontak dengan pasien. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal Hasil : adanya kemerahan pada daerah insisi, klien
S:_ O: -
produksi 100 cc/3jam. -
mengeluh panas jika berkemih. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC) Hasil : WBC 6,2 X 103 / mm3
Terpasang CVC pada hemithoraks dextra yang melalu subclavicula dengan tip senggi ICS II anterior dextra
4.
Terpasang drainase chest tube dengan
Penatalaksanaan pemberian antibiotic. Hasil: Meropenem 1 gr/12 jam/ intaravena, cefriaxon 1
Terpasang stoma bag dengan produksi feses 100 cc/3 jam, konsistensi encer, warna hijau.
gr/12 jam/intravena, Levofloxacin 500 mg/12 jam/ oral -
Tampak luka ileustomy 5 cm x 4 cm.
-
Tampak luka dekubitus pada daerah bokong ukuran 4 cm x 2 cm dengan
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 29
kedalaman ¼ cm. -
Terpasang kateter urine dengan produksi 500 cc/7 jam dengan warna urine kuning pekat.
-
Tampak luka post op tertutup perband
-
Terpasang infuse di ekstremitas atas dengan
cairan
Ringer
Laktat
20
tetes/menit. -
Terpasang cairan spooling NaCl 0,9% 30 tetes/menit
A: -
Tujuan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 30
-
Obervasi TTV Observasi tanda tanda infeksi sistemik
-
maupun lokal Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
-
dengan pasien. Kolaborasi pemberian antibiotic
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 78 57 09 Kelompok 6
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II Oleh kelompok : KelompokVI
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 31
Kamar/Bed No. Dx 1
: 10/5
Hari / Tanggal Jumat, 20 Januari
Jam 16.00 wita
2017
Implementasi dan Hasil 1. 2.
16.05 wita 3.
Evaluasi
Monitor tanda-tanda vital Hasil : TD : 140/100, N : 96 x/I, RR : 16x/I, S : 37 ºc Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Hasil: Wajah klien tampak meringis dan mengerutkan dahi saat nyeri. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
16.10 wita 16.15 wita 16.20 wita 4.
presipitasi. Hasil : Klien mengeluh nyeri saat berkemih Provoking : Striktur Uretra Quality: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Region: Suprapubrik Severity: Skala nyeri 3 (NRS) Time: 1-3 menit hilang timbul. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas dalam, distraksi. Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan perlaha-
5.
lahan lewat mulut Pentalaksanaan pemberian obat analgetik Hasil : Ketorolac 1 ampul/ 8 jam/ intravena diberikan
Jumat, 20 Januari 2017 Jam 18.00 Wita S: - Klien mengeluh nyeri saat berkemih Provoking : Striktur Uretra Quality: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Region: Suprapubrik Severity: Skala nyeri 4 (NRS) Time: 1-3 menit hilang timbul. O: -
Keadaan umum sedang Wajah klien tampak meringis. Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4
-
M6 V5) TTV: TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/i, mmHg, P : 20x/menit, S: 37ºC
A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -
Observasi Vital sign Observasi nyeri Ajarkan teknis relaksasi napas dalam Kolaborasi pemberian obat analgesic
bersamaan dengan Ranitidinie 50 mg/ 8 jam/ intarvena saat 2
Jumat, 20 Januari
16.25 wita 1.
2017 2. Kelompok 6
pemberian obat. Mengobservasi Tanda-tanda vital Hasil: TTV: TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/i, mmHg, P : 20x/menit, S: 37ºC Mengobservasi eliminasi
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 32
urin
termasuk
frekuensi,
Jumat, 20 Januari 2017 Jam 18.05 S: - Klien mengatakan sudah berkemih dengan lancar.
16.30 wita
konsistensi, bau, volume dan warna. Hasil: Klien terpasang kateter systotomy dengan produksi urine 500 cc/hari, konsistensi encer, bau ammonia, warna
16.35 3. 16.40 4.
kuning jernih. Mengajurkan pasien untuk minum 8 gelas air per hari pada saat makan, diantara jam makan dan sore hari. Hasil: Klien mengerti dan sering minum air sekitar 5 gelas. Menganjurkan pasien/keluarga untuk mencatat output urin. Hasil: Keluarga klien selalu melapor output urine dari klien setiap urine bag telah penuh.
O: -
Keadaan umum sedang Terpasang kateter urin systotomi dengan
-
cairan spooling NaCl 0,9% 40 tetes/menit. Warna urine kuning jerinh, bau ammonia,
-
dengan produksi urine sekitar 500 cc/hari. Tidak tampak adanya hematuria.
A : Tujuan tercapai P : Pertahankan intervensi -
Observasi Vital sign Observasi eliminasi
urin
termasuk
frekuensi, konsistensi, bau, volume dan
3
Jumat, 20 Januari
17.00
2.
2017
Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak / merawat pasien dengan menggunakan antiseptic. Hasil: Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
17.05
17.15
Kelompok 6
warna. Anjurkan klien banyak minum air sekitar
-
8 gelas/hari. Anjurkan keluarga mencatat output urine
pasien. Jumat, 20 Januari 2017 Jam 18.10 S:_ O:
kontak dengan pasien. - Keadaan umum sedang Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal - Tampak terpasang kateter urin systotomy Hasil : adanya kemerahan pada daerah insisi, klien - Klien post op SASCHE tanggal 19 Januari mengeluh panas jika berkemih. 2017. 6. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC) Hasil : WBC 6,2 X 103 / mm3 - Tampak Terpasang kateter silicon sampai 1 1. Penatalaksanaan pemberian antibiotic. bulan saat post op SASCHE tanggal 19 Hasil : Ciprofloxasin 200 cc/12 jam/ drips, Asam 5.
17.10
-
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 33
Traneksamat 500 mg/8 jam/ intravena
Januari 2017. A: -
Tujuan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nama Pasien : Tn.S No. RM : 78 57 09 Kamar/Bed : 2
-
Obervasi TTV Observasi tanda tanda infeksi sistemik
-
maupun lokal Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
-
dengan pasien. Kolaborasi pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III Nama Mahasiswa : Noveldi Pitna, S.Kep Nim : 16 04 055
No.
Hari / Tanggal
Jam
Implementasi dan Hasil
Dx 1
Sabtu, 21Januari 2017
11.00 wita
1.
11.05 wita
2.
Monitor tanda-tanda vital Hasil : TD : 140/100, N : 96 x/I, RR : 16x/I, S : 37 ºc Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Evaluasi S : Klien mengeluh nyeri saat berkemih Provoking : Striktur Uretra Quality: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Region: Suprapubrik Severity: Skala nyeri 4 (NRS) Time: 1-3 menit hilang timbul.
lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
11.10 wita Kelompok 6
presipitasi. Hasil : Klien mengeluh nyeri saat berkemih Provoking : Striktur Uretra Quality: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Region: Suprapubrik Severity: Skala nyeri 3 (NRS) Time: 1-3 menit hilang timbul.
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 34
O: -
Keadaan umum sedang Wajah klien tampak meringis. Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4
3.
Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas dalam, distraksi. Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan
11.15 wita
cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan perlaha4.
lahan lewat mulut Pentalaksanaan pemberian obat analgetik Hasil : Ketorolac 1 ampul/ 8 jam/ intravena diberikan bersamaan dengan Ranitidinie 50 mg/ 8 jam/ intarvena saat
1. 4
Sabtu, 21 Januari 2017
11.20 11.21
2.
pemberian obat. Mengobservasi Tanda-tanda vital Hasil: TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 76 x/i, mmHg, P : 16x/menit, S: 37ºC Mengobservasi eliminasi
urin
termasuk
3. 11.30
M6 V5) TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 76 x/i, mmHg, P : 16x/menit, S: 37ºC
A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi -
Observasi Vital sign Observasi nyeri Ajarkan teknis relaksasi napas dalam Kolaborasi pemberian obat analgesic
Sabtu, 21Januari 2017Jam 12.10 S: - Klien mengatakan sudah berkemih
frekuensi,
konsistensi, bau, volume dan warna. Hasil: Klien terpasang kateter systotomy dengan produksi 11.25
-
dengan lancar. O:
urine 500 cc/hari, konsistensi encer, bau ammonia, warna
-
Keadaan umum sedang Terpasang kateter urin systotomi dengan
kuning jernih. Mengajurkan pasien untuk minum 8 gelas air per hari pada
-
cairan spooling NaCl 0,9% 40 tetes/menit. Warna urine kuning jerinh, bau ammonia,
-
dengan produksi urine sekitar 500 cc/hari. Tidak tampak adanya hematuria.
saat makan, diantara jam makan dan sore hari. Hasil: Klien mengerti dan sering minum air sekitar 5 gelas. 4. Menganjurkan pasien/keluarga untuk mencatat output
A : Tujuan tercapai
urin. Hasil: Keluarga klien selalu melapor output urine dari klien
P : Pertahankan intervensi
setiap urine bag telah penuh.
-
Observasi Vital sign Observasi eliminasi
urin
termasuk
frekuensi, konsistensi, bau, volume dan -
warna. Anjurkan klien banyak minum air sekitar 8 gelas/hari.
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 35
5
Sabtu, 21 Januari 2017
11.35
1.
merawat pasien dengan menggunakan antiseptic. Hasil: Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
11.40 2. 11.45 3. 11.50
Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak /
4.
Anjurkan keluarga mencatat output urine
pasien. Sabtu, 21 Januari 2017 jam 12.20 S:_ O:
kontak dengan pasien. - Keadaan umum sedang Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal - Tampak terpasang kateter urin systotomy Hasil : adanya kemerahan pada daerah insisi, klien - Klien post op SASCHE tanggal 19 Januari mengeluh panas jika berkemih. 2017. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC) 3 3 Hasil : WBC 6,2 X 10 / mm - Tampak Terpasang kateter silicon sampai 1 Penatalaksanaan pemberian antibiotic. bulan saat post op SASCHE tanggal 19 Hasil : Ciprofloxasin 200 cc/12 jam/ drips, Asam Januari 2017. Traneksamat 500 mg/8 jam/ intravena A: -
Tujuan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kelompok 6
Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 36
-
Obervasi TTV Observasi tanda tanda infeksi sistemik
-
maupun lokal Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
-
dengan pasien. Kolaborasi pemberian antibiotic
