Askep Post Partum [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN MATERNITAS “ASKEP IBU POSTPARTUM”



Oleh INNAYAH NURSAFITRI (183110217) 2B



Dosen pembimbing : Ns. Elvia Meti, S.Kep, M.Kep Sp. Mat



D-III KEPERAWATAN PADANG POLTEKKES KEMENKES RI PADANG 2020



Asuhan Keperawatan pada Ibu PostPartum Periode Masa Post partum 1. Periode Immediate Postpartum Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran loche, tekanan darah, dan suhu. 2. Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu) Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. 3. Periose Late Postpartum (1 minggu-5 minggu) Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB(Siti Saleha,2009). 1. Pengkajian A. Data Subjektif Data ibu : Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, agama, suku, bangsa, riwayat persalinan, nama suami, usia. Data bayi : Nama, jenis kelamin, dan berat badan bayi. B. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Keluhan yang dirasakan oleh ibu saat menjalani masa nifas. b. Riwayat penyakit dahulu Apakah pasien merasakan pernah atau tidaknya menderita penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, dll. c. Riwayat penyait sekarang Apakah klien sedang menderita penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, dll. d. Riwayat penyakit keluarga Apakah dari keluarga pasien ada yang pernah menderita penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, kelainan bawaan dan riwayat melahirkan kembar. e. Riwayat obstetri



1. Riwayat kehamilan Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh. 2. Riwayat persalinan a) Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini. b) Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respon dan support keluarga. c) Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi atau tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah perdarahan. d) Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu formula. f. Riwayat haid Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.



g. Riwayat psiko-kultural Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi



termasuk



potensi



keluarga



untuk



memberikan



perawatan kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru lahir, krisis keluarga. Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis. Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya. Kultur



yang dianut



termasuk



kegiatan



ritual



yang



berhubungan dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau



minuman,



menyendiri



bila



menyusui,



pola



seksual,



pasangannya



tentang



kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita. h. Riwayat KB dan perencanaan keluarga Kaji



pengetahuan



klien



dan



kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang. C. kebutuhan dasar 1. Nutrisi dan cairan Pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, freguensi,. 2. Eliminasi Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi,



konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet. 3. Istirahat Tidur Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum). 4. Personal Hygine Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah. 5. Aktivitas Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan menyusui. D. Pemeriksan Fisik a Pemeriksaan umum keadaan umum



: Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.



BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24) b Pemeriksaan fisik (head to toe) 1) Rambut: kaji kekuatan rambut klien, karna diet yang baik akan mempengaruhi kekuatan san kesehatan rambut. 2) Kepala: apakah terdapat benjolan. 3) Wajah : terdapatnya Edema pada wajah 4) Mata : kaji alis mata, apakah kelopak mata normal, konjuktiva anemis atau tidak, pupil isokor sclera ikterus atau tidak , apakah reflek cahaya positif atau negatif dan ketajaman penglihatan. 5) Telinga : apakah ada secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran normal atau tidak. 6) Hidung : apakah deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi ada atau tidak, serta ada atau tidaknya pernafasan cuping hidung. 7) Mulut dan faring : mukosa bibir kering atau tidak 8) Leher : apakah simetris, adanya kaku kuduk, terdapat pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid, dan pembesaran vena jugularis



9) Payudara : ada atau tidaknya pembesaran putting susu (menonjol atau mendatar, ada nyeri atau lecet pada putting), ASI atau kolostrum apakah sudah keluar atau belum, ada atau tidaknya pembengkakan, radang atau benjolan. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak. 10) Abdomen : kaji tekstur apakah teraba lembut Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas. 11) Kandung kemih : kosong atau penuh. 12) Genitalia dan perineum : pengeluaran lokhea (jenis, warna, jumlah dan bau), oedem, peradangan, keadaan jahitan, nanah, tandatanda infeksi pada luka jahitan, kebersihan perineum, hemoroid pada anus. a. Lochea Rubra (cruenta) : Berisi darah segar dan sisa selaput ketuban, sel-sel dari desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium. b. Lochea Sanguinolenta : Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir hari ke 3-7 pasca persalinan c. Lochea Serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan. d. Lochea Alba : cairan putih setelah 2 minggu. e. Lochea Purulenta : terjadi infeksi, keluaran cairan seperti nanah berbau busuk. f. Lochea stasis : lochea tidak lancar keluarnya. 13) Ekstremitas : dapat bergerak bebas, kadang ditemukan edema, varises pada tungkai kaki, ada atau tidaknya tromboflebitis karena penurunan aktivitas dan reflek patela baik. E. Pemeriksaan penunjang a. Jumlah darah lengkap hemoglobin atau hematokrit(Hb/Ht): mengkaji perubahan dan kadar pra operasi dan mengevaluasi efek dari kehilangan darah pada pembedahan. b. Urinalis : kultur urine, darah, vaginal, dan lochea, pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual.



2. Diagnosa Keperawatan a. Resiko infeksi berhubungan dengan adekuatan pertahanan tubuh primer kerusakan integritas kulit b. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d. trauma atau perdarahan c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan gangguan adaptasi kehamilan.



3. Intervensi Keperawatan No 1.



Diagnosa keperawatan Resiko Infeksi



SLKI



SIKI



Setelah dilakukan tindakan Mencegah infeksi keperawatan selama 1x24 a. Monitor tanda dan jam, diharapkan: gejala infeksi lokal dan Tingkat infeksi sistemik a. Kemerahan menurun b. Demam menurun c. Bengkak menurun d. Cairan menurun



berbau



(SLKI hal 139)



busuk



b. Berikan perawatan kulit pada area edema c. Pertahankan aseptik pada beresiko tinggi



teknik pasien



d. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar e. Anjurkan meninggikan dan cairan.



nutrisi



(SIKI hal 278) 2.



Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajamen Cairan ketidakseimbangan keperawatn 1x24 jam 1. Monitor status hidrasi cairan didapatkan KH: Keseimbangan Cairan



2. Monitor BB harian



a. Asupan cairan meningkat 3. Catat intake output dan hitung balans cairan b. Kelembaban membrane



mukosa meningkat c. Asupan makanan meningkat d. Edema menurun e. TD membaik



24 jam 4. Berikan asupan cairan(sesuai kebutuhan) (SIKI:159)



f. DN membaik g. BB membaik (SLKI:41) 3.



Gangguan Nyaman



Rasa Setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri keperawatan selama 1x24 a. Identifikasi skala jam, diharapkan: nyeri Tingkat nyeri: b. Identifikasi respon a. Keluhan nyeri menurun nyeri non-verbal b. Meringis menurun c. Kesulitan tidur menurun



c. Monitor efek samping penggunaan analgetik



d. Perineum terasa tertekan d. Berikan teknik non menurun farmakologi e. Uterus teraba membulat e. Jelaskan penyebab, menurun periode dan pemicu nyeri f. Pupil dilatasi menurun f. Kolaborasi (SLKI hal 145) pemberian analgetik,



Implementasi Keperawatan



Diagnosa keperawatan



Implementasi



Evaluasi



Dalam melaksanakan implementasi perawat harus mempunyai kemampuan kognitif dalam proses implementas: mencakup melakukan pengkajian ulang kondisi pasien, memvalidasi rencana keperawatan yang telah



Tahapan ahir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk nilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan.



disusun, menentukan kebutuhan yang tepat, melaksanakan strategi keperawatan dan mengkomunikasikan kegiatan baik lisan atau tulisan.



DAFTAR PUSTAKA



Deswani , K , 2010 , Keperawatan Maternitas “panduan praktek klinik dan laboratorium” : Jakarta : Salemba Medika Tim pokja SLKI DPP PPNI , 2018 , Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta : DPP PPNI Tim pokja SIKI DPP PPNI , 2018 , Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : J akarta : DPP PPNI Tim pokja SDKI DPP PPNI , 2018 , Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : J akarta : DPP PPNI Wahyuni ,Sri , dkk , 2018 , Asuhan Keperawatan Post Partum , Indonesia : penerbit deepublish