Askep Ppok Ruang Icu [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE GAWAT DARURAT PRODI PROFESI NERS FK-UNIBA Nama Mahasiswa



: Teratai Maizura, S.Kep (102321001) E. Bustami, S,Kep (102321002) Theoni Izsandra, S.Kep (102321004) Reza Yuni Sandra, S.Kep (102321006) Ruang : ICU RS Tanggal Pengkajian : 22-03-2022 Jam IDENTITAS KLIEN Nama : Tn. T No. Reg. Umur : 55 tahun Tgl. MRS Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SLTA Alamat : Taman Mediterania Blok II-6 No.5 Penanggung : BPJS Kelas 3 Triage Label : MERAH KUNING HIJAU HITAM



: RS HJ Bunda Halimah : 14.00 WIB : 012395 : 21-03-2022 : PPOK + AKI + CHF



A. PENGKAJIAN PRIMER 1. Circulation : Nadi teraba di radialis, TD : 107/66 mmHg, HR : 89 x/I, RR : 26 x/I, SPO2 : 94% 2. Airway : Jalan nafas tidak paten, adanya penumpukan secret, dan terdengar mengorok saat pasien tertidur, 3. Breathing : Pasien menggunakan alat bantu pernafasan HFNC dengan FiO2: 50 %, Flow 40 lpm 4. Disability : Keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4V5M6), memerlukan bantuan orang lain dalam beraktifitas 5. Exposure : Pemeriksaan penunjang, Hasil pemeriksaan foto thorax, tampak Cardiomegali dengan peningkatan coracan vascular pulmo, tanda awal oedema pulmonum, Bronchitis, Elongati Aorta B. PENGKAJIAN SEKUNDER RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1. Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita : Tn. T mengatakan pernah mengalami stroke ringan dan TB Paru sejak 1 tahun yang lalu Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Tn. T pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan, dan Obat-obatan Jantung Kebiasaan berobat : Tn. T mengatakan setiap penyakitnya kambuh ia langsung berobat ke RS, pasien mengatakan sudah 5 (lima) kali rawat inap di RS. Elisabeth Batam Kota



Alergi Kebiasaan merokok/alkohol



: Tn. T mengatakan tidak ada alergi obat : Tn. T mengatakan pernah merokok dan minum alkohol sejak SD dan berhenti di tahun 2020 : Tn. T mengatakan tidak pernah melakukan operasi sebelumnya



Terapi/operasi yang pernah dilakukan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama



Riwayat keluhan utama a. Faktor pencetus b. c.



Timbul keluhan Lamanya



d.



Upaya mengatasi



: Pasien datang ke IGD tanggal 21-03-2022 jam 15.20 diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu dan memberat siang ini sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan badan terasa lemas, dan terasa mual, nyeri di bagian perut dan ulu hati, pasien juga mengatakan ada batuk berdahak.



: : Pasien memiliki riwayat penyakit paru dan penyakit jantung : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap : Pasien merasakan keluhan sejak 2 tahun yang lalu : Setiap keluhan memberat pasien akan berobat ke Rumah Sakit



3. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram:



Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko: Pasien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang memberat 4. Riwayat Sosial/Interaksi: Hubungan dengan klien: ( ) kenal



( √ )tidak kenal



( )lainnya (sebutkan)………………



( √ ) aktif



( ) kurang



( ) tidak ada



( ) aktif



( √ ) kurang



( ) tidak ada



Dukungan keluarga:



Dukungan kelompok/teman/masyarakat: Reaksi saat interaksi: ( ) tidak kooperatif



( )bermusuhan



( ) mudah tersingung



( ) defensif



( )curiga



( ) kontak mata



(√ ) lainnya (sebutkan) Kooperatif



(√ ) Peran



( )Nilai



( ) lainnya



Konflik yang terjadi terhadap:



Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tn. T mengatakan sejak ia sakit ia terhambat dalam memenuhi kewajibannya sebagai pencari nafkah dalam keluarga. Mekanisme koping terhadap stress (√ ) pemecahan masalah ( ) minum obat ( ) Makanan ( ) Cari pertolongan ( ) Tidur ( ) Lain-lain (misal : marah, diam) Sebutkan : 5. Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: ( ) Tuhan



(√ ) Allah



( ) Dewa



( ) Lainnya (sebutkan) ……………….



( ) Tuhan



(√ ) Allah



( ) Dewa



( ) Lainnya (sebutkan) ……………….



(√ ) Sholat



( ) Baca kitab suci



Sumber kekuatan/harapan saat sakit:



Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini



( ) Lainnya (sebutkan) ……………….



Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: (√ ) Lewat ibadah



( ) Rohaniawan



( ) Lainnya (sebutkan) ……………………….



Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: ( ) Makanan



( ) Tindakan



( ) Obat-obatan (√ ) Lainnya : Tidak ada ketentangan



Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: (√ ) Ya



( ) Tidak



(√ ) Ya



( ) Tidak



Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Persepsi terhadap penyebab penyakit ( )Hukuman



(√ )Cobaan/peringatan



( ) Lainnya (sebutkan) ……………..…



6. Kondisi Lingkungan Rumah Tn. T tinggal di permukiman perumahan yang berdempetan, ventilasi rumah memadai, Tn. T sebelum sakit berkerja sebagai kuli bangunan. 7. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit a. Pola Nutrisi  Frekuensi makanan  Nafsu makan    



: 3-4 x/hari : (√ ) baik ( ) tidak Alasan : (mual,muntah,sariawan) Jenis makanan di rumah : Nasi, Lauk pauk seperti sayur, daging, ayam, ikan Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) ada (√ ) tidak ada Kebiasaan sebelum makanan : Tidak ada, saat sesudah makan Tn. T memiliki kebiasaan merokok Berat badan : 58 Kg Tinggi Badan : 160 Cm



b. Pola Eliminasai  BAK Frekuensi Warna Keluhan



: 3-4 x/hari : Kuning : Tidak ada



 BAB Frekuensi : -+ 1 x/hari Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang Warna : Kuning kecoklatan Bau : Khas fases Konsistensi : Padat Keluhan : Tidak ada Penggunaan Laxatif/Pencahar : Tidak ada



( ) Malam



(√ ) Tidak tentu



c. Pola Personal Hygiene



 Mandi Frekuensi : 2 x/hari Sabun : (√ ) Ya  Oral Hygienne Frekuensi : 3 x/hari Waktu : (√ ) Pagi  Cuci rambut Frekuensi : 2 x/hari Shampo : (√ ) Ya



d. Pola Istirahat dan Tidur



( ) Tidak (√ ) Sore



(√ ) Setelah makan/ sebelum tidur



( ) Tidak



 Lama tidur : -+ 6-7 Jam/hari  Tidur siang : (√ ) Ya ( ) Tidak



e. Pola Aktivitas dan Latihan



 Kegiatan dalam pekerjaan  Waktu bekerja  Olah raga Jenisnya



f.



: sebagai kuli bangunan : (√ ) pagi (√ ) Sore ( ) Malam : ( ) Ya (√ ) Tidak : Pasien jarang berolahraga, baginya pekerjaannya sudah termasuk olahraga Frekuensi : Saat bekerja  Kegiatan waktu luang : Istirahat, Liburan sama anak-anak  Keluhan dalam beraktivitas : ( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi ( ) Mengenakan pakaian ( ) Bersolek (√ ) Sesak nafas setelah aktivitas (Ringan) ( ) Lain-lain : ……………………………



Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan  Merokok Frekuensi Jumlah Lama pemakaian  Minuman keras Frekuensi Jumlah Lama pemakaian  Ketergantungan obat Frekuensi Jumlah Lama pemakaian Alasan/keluhan



: (√ ) Ya ( ) Tidak : Sering : -+ 1 ½ bungkus / hari : Sejak SD - 2020 : (√ ) Ya ( ) Tidak : Jarang : Tidak banyak : Sejak bekerja : ( ) Ya (√ ) Tidak ::::-



8. Pola Kebiasaan di Rumah Sakit a. Pola Nutrisi  Frekuensi makanan  Berat badan  Diet



: 3 x/hari : 45 Kg Tinggi badan : 160 cm :Makanan lunak, dianjurkan makan-makanan rendah protein, rendah kalium, dan rendah karbohidrat



b. Pola Personal Hygiene



 Mandi Frekuensi : 2 x/hari Sabun : (√ ) Ya  Oral Hygienne Frekuensi : x/hari Waktu : ( ) Pagi  Cuci rambut Frekuensi : 2 x/hari Sampo : ( ) Ya



c. Pola Istirahat dan Tidur  Pola Lama tidur  Tidur siang : ( ) Ya d. Pola Aktivitas dan Latihan



( ) Tidak ( ) Sore



( ) Setelah makan



(√ ) Tidak : -+ 18 Jam/hari (√ ) Tidak Aktivitas dan Latihan



 Keluhan dalam beraktivitas : ( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi ( ) Mengenakan pakaian ( ) Bersolek (√ ) Sesak nafas setelah aktivitas ( ) Lain-lain : Pasien mengeluh sedikit sesak saat teralu banyak aktifitas (baring-duduk)



9. Riwayat Kesehatan Lainnya: Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : Tidak Alat bantu yang dipakai:    



Gigi palsu Kaca mata Pendengaran Lainnya (sebutkan)



: ( ) Ya : ( ) Ya : ( ) Ya : Tidak ada



(√ ) Tidak (√ ) Tidak (√ ) Tidak



C. PENGKAJIAN FISIK 1. Keadaan umum : pasien tampak lemas, pasien tampak sedikit sesak saat terlalu banyak bergerak, pasien mengeluhkan kaki sedikit kaku, pasien tampak batuk tidak produktif pada hari ke 2, kulit tampak kering CRT