Askep Sepsis [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sepsis adalah kegawatdaruratan medis dimana imun sistemik tubuh berespon terhadap proses infeksius dalam tubuh yang dapat menyebabkan disfungsi organ fatal dan kematian (Gyawali, Ramakrishna, & Dhamoon, 2019). Syok septik adalah komplikasi terburuk dari kasus sepsis dengan angka mortalitas yang tinggi (Mahapatra & Heffner, 2020). Dalam perawatan di rumah sakit, mortalitas syok septik masih dalam rentag 30-50%. Pengenalan dini dan implementasi penanganan terbaik untuk kasus ini dapat menurunkan angka mortalitas. Pasien yang selamat dari sepsis dapat mengalami deficit kognitif jangka panjang dan fungsional (Hotchkiss et al., 2016). Kematian akibat sepsis berat mencapai > 200.000 jiwa per tahunnya di US dengan kasus yang terus meningkat tiap tahunnya (Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, & Longo, 2018). Faktor resiko sepsis adalah diabetes, keganasan, penggunaan korikosteroid, keadaan immunosupresan, luka bakar, trauma, hemodialisis, dan usia tua (Mahapatra dan Heffner, 2020). Sepsis terjadi karena adanya proses inflamasi dalam tubuh. Interaksi yang terjadi antara agen penginduksi (misal endotoksin bakteri dan betaglukan jamur [pathogen- associated molecular patterns] atau ATP dan DNA mitokondrial [damage-associated molecular patterns]) dengan reseptorreseptor permukan sel imun seperti toll-like receptors (TLRs), reseptor leptin tipe C, reseptor nucelotide-binding oligomerization domain – like (NOD-like) dan reseptor retinoid acid inducible gene 1 (RIG-1) yang ada pada monosit, makrofag, natural killers dan neutrofil akan merangsang pelepasan sitokin pro-inflamatorik (TNF-alfa, IL-1, dan IL-6), protease, kinin, reactive oxygen species, dan nitrit oksida. Sebagai tempat utama terjadinya reaksi tersebut, 1



endotel akan mengalami kerusakan mikrovaskular yang menyebabkannya mengaktivasi kaskade koagulasi dan komplemen yang memperburuk kerusakan yang telah ada berupa kebocoran kapiler (Gyawali et al., 2019; Mahapatra & Heffner, 2020). Prevalensi tingkat kejadian sepsis tergolongan besar dan angka mortalitas cukup tinggi bagi pasien yang mengalami perburukkan kondisi menjadi severe sepsis atau



syok. Menurut data Center for Disease



Control/CDC (2016) tingkat kematian akhibat sepsis mencapai 28% sampai 50%. Sedangkan menurut data dari National



sepsis reports (2016)



melaporkan jumlah angka kematian terkait sepsis sebanyak 8.888 kasus dengan angka kenaikan kasus mencapai 37% pada tahun 2015. Meskipun pemahaman patofisiologi dan terapi meningkat, penelitian Cristie et al (2017) menyatakan sepsis tetap dilaporkan menjadi penyebab dari kematian non- cardiac di Intensive Care Unit (ICU). Berdasarkan data rekam medis selama bulan Januari–Maret 2021 di Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang, didapatkan jumlah pasien sepsis dengan observasi gangguan ventilasi spontan rata-rata dalam tiga bulan sebanyak 22 pasien dan mengalami peningkatan yang cukup signifikan. Pada bulan Januari 2021 sebanyak 5 pasien sepsis dengan gangguan ventilasi spontan, bulan Pebruari 2021 sebanyak 9 pasien, dan bulan Maret 2021 sebanyak 8 pasien. 1.2 Rumusan masalah Rumusan masalah pada laporan akhir ini adalah Penerapan perawatan ETT pada Tn.W dengan gangguan ventilasi spontan sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1



Tujuan umum Setelah mempelajari dan membahas kasus tentang Perawatan ETT



2



pada gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di harapkan mahasiswa mampu melakukan / memberikan



keperawatan ETT dengan



gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis 1.3.2



Tujuan khusus



1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep penyakit Sepsis pada Tn. w di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021. 1.3.2.2 Mahasiswa mampu menyusun konsep dasar Penerapan perawatan ETT pada Tn. w di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021 1.3.2.3 Mahasiswa mampu menerapkan Perawatan ETT pada Tn.W dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis ( pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi ) asuhan keperawatan KGD di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021. 1.3.2.4 Mahasiswa mampu membandingkan konsep dasar dengan tinjauan kasus pada Penerapan perawatan ETT pada Tn. W dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021. 1.3.2.5 Mahasiswa mampu membuat pendokumentasian keperawatan terhadap proses keperawatan yang telah dilakukan pada penerapan perawatan ETT pada Tn. W dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021. 1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1



Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan Sebagai tolak ukur mahasiswa dalam mempelajari, memahami dan mengaplikasikan praktik asuhan keperawatan pada penerapan perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021.



3



1.4.2



Bagi Mahasiswa Mahasiswa



dapat



memahami



tentang



asuhan



keperawatan



penerapan perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021. 1.4.3 Bagi RSUD Dr. Abdul Aziz Sebagai salah satu tambahan informasi dan pedoman dalam melakukan asuhan keperawatan penerapan perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021.



4



BAB II KONSEP DASAR A. Difinisi Sepsis adalah peradangan ekstrem akibat infeksi yang berpotensi mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu infeksi lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi berlebihan dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk melawan infeksi mikroorganisme penyebab penyakit. Sepsis dapat terjadi akibat septikemia alias keracunan darah, yaitu kondisi saat infeksi bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa penyakit infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19. Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan kebocoran pada pembuluh darah. Pada kondisi ini, sepsis dapat merusak berbagai sistem organ bahkan menyebabkan kegagalan organ tubuh. Jika berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun secara drastis. Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian. B. Gejala sepsis Berdasarkan tingkat keparahan gejalanya, sepsis dapat dibagi menjadi gejala sepsis, sepsis parah, dan syok septik. Penting untuk segera mencari pertolongan medis jika Anda mengalami gejala sepsis di bawah ini. Kenali dengan baik tanda-tanda dari sepsis karena semakin cepat ditangani, semakin tinggi kemungkinan mencegah terjadinya syok septik. 1. Gejala sepsis



5



Pada awalnya, sepsis akan memasuki tahap Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Gejala awal sepsis ditandai dengan dua atau lebih gangguan kesehatan, termasuk: a. Demam b. Berkeringat c. Hipotermia (suhu badan terlalu rendah) d. Denyut nadi terlalu cepat e. Frekuensi napas terlalu cepat f. Perubahan jumlah leukosit darah Secara medis, tanda-tanda pasien yang mengalami sepsis dapat diketahui melalui: a. Tekanan darah sistolik (angka pertama/atas) kurang atau sama dengan 100 mmHg. b. Laju pernapasan lebih tinggi atau sama dengan 22 napas per menit. c. Suhu tubuh di atas 38,3℃ atau di bawah 36℃ 2. Gejala sepsis parah Jika infeksi di aliran darah terus dibiarkan, kerusakan organ mungkin terjadi. Ini karena infeksi yang terjadi membuat organ kekurangan suplai oksigen. Pada kondisi ini, tingkat keparahan gejala sepsis akan lebih serius hingga membutuhkan penanganan medis. Gejalanya di antara lain: a.



Bercak atau ruam merah



b.



Kulit berubah warna c. Produksi urine berkurang drastis d. Perubahan mendadak dalam status kejiwaan e. Berkurangnya jumlah trombosit f. Sulit bernapas g. Detak jantung abnormal h. Sakit perut i. Ketidaksadaran j. Kelemahan ekstrem 6



3. Gejala syok septik Kondisi yang lebih parah bisa berkembang menjadi syok septik yang dapat menyebabkan kematian. Syok septik menunjukkan adanya gangguan serius pada sistem peredaran darah dan metabolisme sel-sel tubuh. Kondisi ini utamanya ditandai dengan tekanan darah yang menurun. Menurut Mayo Clinic, beberapa gejala dan tanda-tanda syok septik, antara lain: a. Tekanan darah sangat rendah hingga harus mengonsumsi obat untuk menjaga tekanan darah agar lebih tinggi dari atau sama dengan 65 mm Hg. b. Tingginya kadar asam laktat dalam darah (serum laktat) setelah menerima penggantian cairan yang memadai. Memiliki terlalu banyak asam laktat dalam darah berarti sel-sel Anda tidak menggunakan oksigen dengan baik.



C. PENYEBAB Penyebab sepsis adalah infeksi bakteri, virus, atau jamur yang memicu sistem imun beraksi tak terkendali untuk melawan infeksi. Kondisi ini menyebabkan peradangan menyebar hingga ke pembuluh darah dan mengakibatkan penyempitan dan kebocoran. Menurut National Institute of General Medical Science, sepsis bisa terjadi akibat infeksi yang berlangsung di dalam paru-paru, ginjal, atau saluran pencernaan. Semua penyakit infeksi berpeluang menjadi penyebab sepsis. Namun, penyakit infeksi dan kondisi tertentu yang paling sering memicu penyebaran infeksi ke aliran darah adalah: 1. Pneumonia dan infeksi paru-paru lainnya 7



2. Infeksi pada usus dan saluran cerna 3. Infeksi luka operasi 4. Infeksi saluran kemih 5. Infeksi pada ginjal 6. Infeksi pembuluh darah oleh bakteri (septikemia) Penyebab lainnya adalah kondisi sistem imun yang melemah yang bisa disebabkan oleh penyakit seperti HIV, pengobatan kanker atau obat transplantasi organ, dan pertambahan usia. Selain itu, bakteri yang kebal terhadap antibiotik juga dapat menjadi penyebab sepsis. Hal ini kerap terjadi akibat konsumsi antibiotik secara sembarangan sehingga infeksi bakteri tidak lagi ampuh diatasi dengan antibiotik. D. Faktor risiko Terdapat beberapa pasien penyakit infeksi yang dirawat di rumah sakit berisiko lebih tinggi mengalami kondisi ini. Faktor-faktor yang menyebabkan dapat memicu terjadi sepsis di antaranya adalah: 1. Berusia kurang dari satu tahun, terlebih jika bayi lahir secara prematur atau ibunya terkena infeksi saat hamil. 2. Berusia lebih dari 75 tahun. 3. Memiliki penyakit diabetes atau sirosis (kerusakan hati). 4. Pasien rawat inap di ICU 5. Memiliki sistem imun yang lemah, seperti mereka yang melalui pengobatan kemoterapi atau yang baru melakukan transplantasi organ tubuh. 6. Baru melahirkan atau mengalami keguguran. 7. Memiliki luka atau cedera, misalnya luka bakar. 8. Memiliki alat invasif, misalnya kateter intravena atau selang pernapasan. D.1 Faktor risiko pada bayi baru lahir



8



Sepsis neonatal terjadi ketika bayi mengalami infeksi aliran darah pada bulan-bulan awal kehidupannya. Kondisi ini dibagi berdasarkan waktu infeksi, apakah infeksi tertular selama proses kelahiran atau setelah kelahiran. a. Berat badan lahir rendah dan bayi prematur lebih rentan terhadap kondisi ini karena sistem kekebalan tubuhnya yang belum matang. b. Kondisi ini masih menjadi penyebab utama kematian pada bayi. Namun dengan diagnosis dan perawatan dini, bayi akan pulih dan tak mengalami masalah kesehatan lain. D.2 Faktor risiko pada lansia Mengingat



sistem



imun



tubuh



manusia



menurun



seiring



bertambahnya umur, lanisa juga bisa mengalami infeksi ini. Selain itu, penyakit kronis, seperti diabetes, penyakit ginjal, kanker, tekanan darah tinggi, dan HIV, umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami sepsis. Jenis infeksi paling umum yang menyebabkan kondisi tersebut pada lansia adalah masalah pernapasan, seperti pneumonia, atau genitourinari, seperti infeksi saluran kemih. Infeksi lain dapat terjadi dengan kulit yang terinfeksi karena luka tekanan atau robeknya kulit. Kebingungan atau disorientasi adalah gejala umum yang harus diperhatikan ketika mengidentifikasi infeksi pada manula. E. Komplikasi Sepsis parah dan syok septik juga bisa mengakibatkan komplikasi. Komplikasi terberat dari sepsis adalah kematian. Angka kematian akibat syok septik adalah 50 persen dari seluruh kasus. Penggumpalan darah kecil dapat terbentuk di seluruh tubuh Anda. Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital dan bagian lain tubuh Anda. Ini meningkatkan risiko kegagalan organ dan kematian jaringan. 9



Meskipun berpotensi mengancam jiwa, dalam kasus yang ringan, tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok sepsis berat berisiko lebih tinggi untuk terjangkit penyakit infeksi di masa depan. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dokter membutuhkan tes untuk menentukan apakah Anda mengalami sepsis



serta



mengidentifikasi



keparahan



infeksi.



Pemeriksaan



untuk



mendiagnosis sepsis adalah: 1. Tes darah Tes darah mungkin merupakan langkah pertama yang Anda butuhkan. Hasil tes darah dapat memberikan informasi, seperti: a. Kondisi infeksi, masalah penyumbatan, fungsi hati atau ginjal abnormal. b. Kadar oksigen dan ketidakseimbangan elektrolit di dalam tubuh serta tingkat keasaman darah. 2. Tes pencitraan Jika lokasi infeksi tidak diketahui dengan jelas, dokter mungkin meminta Anda melakukan tes pencitraan, seperti di bawah ini: a.



X-ray untuk melihat paru-paru.



b.



Computed tomography (CT) scan untuk melihat kemungkinan infeksi di dalam usus buntu, pankreas, atau area usus.



c.



Ultrasound untuk melihat infeksi di dalam kantung kemih atau ovarium.



d.



Magnetic resonance imaging (MRI), yang bisa mengidentifikasi infeksi jaringan lunak adalah yang bisa dilakukan apabila tes di atas tidak mampu membantu menemukan sumber infeksi.



3. Tes laboratorium lainnya Tergantung dari gejala yang Anda rasakan, dokter mungkin akan meminta Anda melakukan pemeriksaan lain, di antaranya: a.



Tes urine 10



Tes ini dilakukan jika dokter menduga ada infeksi saluran urine. Selain itu, tes ini juga dilakukan untuk mengecek apakah terdapat bakteri di dalam urine. b. Sekresi luka Jika Anda memiliki luka yang diduga infeksi, menguji sampel sekresi luka dapat membantu menunjukkan jenis antibiotik apa yang paling berhasil. c. Sekresi pernapasan Jika Anda batuk lendir (sputum), mungkin Anda akan melakukan pemeriksaan untuk menentukan jenis kuman apa yang menyebabkan infeksi. G. PENGOBATAN Perawatan dini dapat meningkatkan peluang Anda untuk selamat dari kondisi tersebut. Orang yang mengalami kondisi ini memerlukan pemantauan dan perawatan yang ketat di unit perawatan intensif rumah sakit. Jika Anda mengalami sepsis atau syok septik, tindakan penyelamatan hidup mungkin diperlukan untuk menstabilkan fungsi pernapasan dan jantung. Beberapa pengobatan yang bisa membantu mengatasi sepsis adalah: 1. Antibiotik Apabila Anda mendeteksi sepsis pada tahap awal, saat organ vital belum



terdampak,



Anda



boleh



menggunakan



antibiotik



untuk



mengobatinya di rumah. Dalam situasi ini, Anda mungkin saja untuk pulih seutuhnya. Namun, jika tidak menjalani perawatan apa pun, kondisi ini dapat berkembang menjadi syok septik dan bahkan menyebabkan kematian pada akhirnya. Dalam kasus ini, dokter biasanya menggunakan sejumlah obatobatan untuk mengobati sepsis. 2. Cairan intravena Obat bisa berupa antibiotik lewat infus untuk melawan infeksi, obat vasoactive untuk meningkatkan tekanan darah, insulin untuk 11



menstabilkan gula darah, kortikosteroid untuk mengurangi radang, dan obat penghilang rasa sakit. Bila sepsis menjadi parah, cairan infus dalam jumlah besar dan respirator untuk bernapas penting bagi Anda. 3. Dialisis Dialisis mungkin diperlukan bila ginjal sudah mulai terdampak. Selama dialisis, mesin menggantikan fungsi ginjal seperti menyaring sampah yang berbahaya, garam, dan air berlebihan dari dalam darah. 4. Operasi Dalam beberapa kasus, operasi mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan sumber infeksi, termasuk penyerapan abses bernanah atau pengangkatan jaringan yang terinfeksi. Beberapa obat-obatan lainnya yang mungkin dianjurkan adalah dosis rendah kortikosteroid, insulin untuk membantu mempertahankan kadar gula darah yang stabil, obat-obatan yang memodifikasi respons sistem kekebalan tubuh, dan obat penghilang rasa sakit atau obat penenang. 5. Pengobatan di rumah Sebagian besar orang pulih total dari kondisi ini. Namun, hal itu membutuhkan waktu. Anda mungkin akan tetap mengalami gejala fisik dan emosional. Ini bisa terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Keadaan tersebut disebut dengan post-sepsis syndrome atau sindrom setelah sepsis. Gejalanya adalah: a.



Merasa lelah dan lemah, dan kesulitan tidur



b.



Kehilangan selera makan



c.



Lebih sering sakit



d.



Perubahan dalam suasana hati Anda, seperti cemas dan depresi



e.



Mimpi buruk



F. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 1.



Data Fokus Pengkajian A. Identitas 12



1) Identitas Klien Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS, diagnosa medis. 2) Identitas penanggung jawab Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan alamat. B. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST ) Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity scale dan time. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi. 5) Riwayat psikososial dan spiritual a. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan waktu dan 13



masalah-masalah dalam keluarga. b. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit. c. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit. d. Lingkungan e. Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan bahaya. f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit g. Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan, pola eliminasi, insensible water loss, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan. 2. Pemeriksaan fisik Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS. A. Airway 1) Yakinkan kepatenan jalan napas 2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal) 3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan 4) Bawa segera mungkin ke ICU B. Breathing 1) Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan 2) Kaji saturasi oksigen 3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis 4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask 5) Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada 14



6) Periksa foto thorak C. Circulation 1) Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan 2) Monitoring tekanan darah, tekanan darah 3) Periksa waktu pengisian kapiler 4) Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar 5) Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel 6) Pasang kateter 7) Lakukan pemeriksaan darah lengkap 8) Siapkan untuk pemeriksaan kultur 9) Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oc 10) Siapkan pemeriksaan urin dan sputum 11) Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat. D. Disability Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU. E. Exposure Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. Tanda ancaman terhadap kehidupan Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagaiberikut: 1) Penurunan fungsi ginjal 2) Penurunan fungsi jantung 15



3) Hipoksia 4) Asidosis 5) Gangguan pembekuan 6) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal. Pemeriksaan fisik : 1) Sistem penglihatan : Kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata, konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang, penglihatan kabur, tandatanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan keluhan lain. 2) Sistem pendengaran : Kaji kesimetrisan,



serumen, tanda radang, cairan



telinga,



fungsi



pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala. 3) Sistem wicara : Kaji kesulitan atau gangguan bicara. 4) Sistem pernafasan : Kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama, kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas. 5) Sistem kardiovaskuler : Kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia), distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik, warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung (bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi). 6) Sistem neurologi : Kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII, pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan. 7) Sistem pencernaan : Kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites, palpasi dan perkusi



16



hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan colostomi, pemasangan NGT. 8) Sistem imunologi : Kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening. 9) Sistem endokrin : Kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah. 10) Sistem urogenital : Kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada ginjal pada saat di palpasi dan perkusi) 11) Sistem integumen : Kaji keadaan rambut, kuku, kulit. 12) Sistem muskuloskeletal : Kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang gerak dan adanya kontraktur,



kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak dan berjalan;



beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus otot/kekuatan otot.



2. Diagnosa yang akan muncul sesuai (SDKI 2017): 1.



Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan



2.



Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas



3.



Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin



4.



Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme



5.



Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder dan primer : penurunan hemoglobin , leukopenia,



17



kerusakan integritas kulit



NO DX . 1



DIAGNOSA / MASALAH KEPERAWATAN (0004) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan : a.gangguan metabolisme b.kelelahan otot pernapasan Dibuktikan dengan: DS : a. Dyspnea DO: a.Penggunaan otot bantu napas meningkat b.Volume tidal menurun c. PCO2 meningkat d. PO2 menurun e. SaO2 menurun f. Gelisah g.Takikardia



TUJUAN LUARAN : a. Ventilasi spontan b. Keseimbangan asam-basa c. Konservasi energy d. Pemulihan pascabedah e. Pertukaras gas f. Respons ventilasi mekanik g. Status kenyamanan h. Tingkat ansietas i. Tingkat keletihan



Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam ventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil: a. Volume tidal meningkat b. Dispnea, Penggunaan otot bantu napas, Gelisah menurun c. PCO2, Po2, PO2, Takikardia membaik



INTERVENSI INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Dukungan ventilasi Observasi a. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan c. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi, kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen) Terapeutik a. Pertahankan kepatenan jalan napas b. Berikan posisi semi fowler atau fowler c. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau nonrebreathing) e. Gunakan bag-valve mask, jika perlu Edukasi a. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi napas dalam b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri c. Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi d. Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu 2. Pemantauan respirasi Observasi a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis) c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor adanya produksi sputum e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru g. Auskultasi bunyi nafas



18



2



Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : Fisiologis a. Spasme jalan nafas b. Hipersekresi jalan nafas c. Disfungsi neuromuskular d. Benda asing dalam jalan nafas e. Adanya jalan nafas buatan f. Sekresi yang tertahan g. Hiperplasia dinding jalan nafas h. Proses infeksi i. Respon alergi j. Efek agen farmakologi (mis: anastesi) Situasional a. Merokok aktif b. Merokok pasif c. Terpajan polutan Dibuktikan dengan : DS : a. Dispnea b. Sulit bicara c. Ortopnea DO: a. Batuk tidak efektif e. Tidak mampu batuk f. Sputum berlebih g. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering h. Mekonium jalan nafas (pada neonatus)



LUARAN : a. b. c. d. e. f. g.



Bersihan jalan nafas Kontrol gejala Pertukaran gas Respon alergi lokal Respon alergi sistemik Respon ventilasi mekanik Tingkat infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam bersihanjalannafasmeningkat, dengankriteriahasil : a. Batukefektifmeningkat b. Produksi sputum, Mengi (wheezing), Mekonium (padaneonatus), Dispnea, Orthopnea, Sulitbicara, gelisahmenurun c. Frekuensi dan pola nafas membaik



h. Monitor saturasi oksogen i. Monitor nilai AGD j. Monitor hasil X-ray thorax Terapeutik a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien b. Dokumentasikna hasil pemantauan Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 1. Latihan batuk efektif Observasi: a. Identifikasi kemampuan batuk b. Monitor adanya retensi sputum c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas d. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakter) Terapeutik a. Atur posisi semi-fowler atau fowler b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien c. Buang sekret pada tempat sputum Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif b. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik c. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3 Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian mulokitik atau ekspektoran, jika perlu 2.



Manajemen jalan nafas



Observasi a. Monitor nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika



19



i. Gelisah j. Sianosis k. Bunyi nafas menurun l. Frekuensi nafas berubah m. Pola nafas berubah



b. c. d. e. f. g. h.



curiga trauma servikal) Posisikan semi-Fowler atau Fowler Berikan minum hangat Berikan fisioterapi dada, jika perlu Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Lakukan hiperoksigenisasi sebelum menghisap endotrakeal Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill Berikan oksigen, jika perlu



Edukasi a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi b. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu 3.



Pemantauan respirasi



Observasi a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis) c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor adanya produksi sputum e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru g. Auskultasi bunyi nafas h. Monitor saturasi oksogen i. Monitor nilai AGD j. Monitor hasil X-ray thorax Terapeutik a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien b. Dokumentasikna hasil pemantauan



3



Perfusi perifer tidak LUARAN : efektif berhubungan a. Perfusi perifer dengan : b. Fungsi sensori a. H c. Mobilitas fisik iperglikemia d. Penyembuhan luka b. P e. Status sirkulasi enurunan konsentrasi 1. Tingkat cedera hemoglobin 2. Tingkat perdarahan c. P Tujuan : Setelah dilakukan



Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Perawatan sirkulasi Observasi a. Periksa sirkulasi perifer b.Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi c. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ektremitas Terapeutik a. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah



20



eningkatan darah d. ekurangan cairan



tekanan K volume



e.



P enurunan aliran arteri dan atau vena f. K urang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,imobilitas) g. K urang terpapar informasi tentang proses penyakit(mis.diabetes meilitus, hiperlipidemia) h. K urang aktivitas fisik Dibuktikan dengan: DS : a. Parastesia b. Nyeri ektremitas ( klaudikasi intermiten) DO: a. Pengisian kapiler > 3 detik b. Nadi perifer menurun atau tidak teraba c. Akral teraba dingin d. Warna kulit pucat e. Turgor kulit menurun f. Edema g. Penyembuhan luka lambat h. Indeks anklebrachial 2 minggu, suhu > 37◦C, riwayat perjalanan dari daerah endemik) Terapeutik a. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar b. Pasang poster kewaspadaan standar di pintu kamar pasien b. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di kamar pasien c. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera



23



a. mengeluh demam DO: a. Temperatur:....°C b. Kemerahan c. Nyeri d. Bengkak e. Vesikel f. cairan berbau busuk g. sputum berwarna hijau h. drainase purulen i. piuria j. periode malaise k. periode menggigil l. letargi m. gangguan kognitif menurun n. Kadar sel darah putih:......... o. kultur darah hasil...... p. , kultur urine hasil...... q. kultur sputumhasil...... r. kultur area luka hasil..... s. kultur feses hasil...... t. kultur sel darah putih hasil......



mungkin setelah digunakan d. Lakukan kebersihan tangan psada 5 moment e. Pasang alat proteksi diri sesuai SPO f. Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien g. Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60◦C h. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam trolley infeksius i. Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan j. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar setiap hari dengan desinfektan k. Batasi transportasi pasien seperlunya l. Pakaikan masker selama proses transportasi pasien m. Batasi pengunjung n. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi bertekanan negatif o. Hindari pengunjung berusia di bawah 12 tahun Edukasi a. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung b. Anjurkan keluarga/ pengunjung melapor sebelum ke kamar pasien c. Anjurkan keluarga/ pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar 2. Manajemen imunisasi/ vaksinasi Observasi a. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi b. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi(reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam) c. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik a. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral b. Dokumentasikan informasi vaksinasi (nama produsen dan tangga kadaluarsa) c. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi a. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah ( mis. Hepatitis B, BCG, Difteri, tetanus, pertusis, H.Influenza, polio, campak,



24



measles, rubela) d. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (Influenza, pneumokokus) e. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis rabies, tetanus) f. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis.



Lampiran 5



25



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal/Hari Pengkajian I.



II.



: ASMARA SRI ASTUTI : 201133010 : ICU-ICCU-PICU :



Jam



IDENTITAS KLIEN. Inisial Klien : : Umur : : Jenis Kelamin : : Suku/Bangsa : Agama : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat : Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri PRIMARY ASSESSMENT a. Circulation  TD  N  CRT :  Warna dan Temperatur kulit  Lain-lain b. Airway  Kepatenan jalan nafas  Suara nafas  Lain-lain c. Breathing  RR



:



No. Reg/MR Tgl. MRS Diagnosa



Patient‘s Label:



: : : :



: : : : 26



      



Pola Nafas spontan/tidak Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen Suara Nafas (Bilateral breath Sound) Penggunaan Otot bantu nafas Integritas dinding dada Warna Kulit Lain-lain



d. Disability  Kesadaran  GCS  Respon Pupil  Reflek syaraf  Kekuatan otot  Lain-lain e.



Exposure  Temperatur  Lain-lain



: : : : : : :



: : : : : :



: :



III. SECONDARY ASSESSMENT (Re-Evaluasi)  Airway :  Breathing :  Circulation :  Disability :  Exposure : Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):



IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)  A : Allergic : 



M



: Medications :



27



V.







P



: Past Health History:







L



: Last Meal







E



: Even/history :



:



OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian TB: ……………. Cm.



BB : …… kg.



Kekuatan Otot: ( ki )



( ka )



(



) total



SISTEM TUBUH:



Pernapasan ( B1 : Breathing ) Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain ……………... Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( ) ( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah ( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator Suara Tambah : ( ) wheezing ( ) ronchi ( ) rales ( ) crackles ( ) stridor Benduk dada ( ) simetris ……………..



: lokasi : lokasi : lokasi : lokasi : lokasi



……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………



: ( ) tidak simetris



( ) lainnya (sebutkan)



Cardiovaskuler (B2 : Bleeding) ( ) nyeri dada clubbing finger



(



) pusing



( ) sakit kepala



( ) palpitasi



( )



Suara jantung : ( ) normal ( S1/S2 tunggal ) 28



( ) kelainan: S3 (



),



S4 ( ),



Mur-mur ( ),



Gallop ( ),



Edema : ( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( ) tda ada ( ) lainnya (sebutkan ) : ………………………………………….. Persyrafan ( B3 : Brain ) ( ) composmentis ( ( ) gelisah



) apatis



Glasgow Coma Scale ( GCS ) : E: V: Kepala ( ) t.a.k ( ) mesosepal ( ) asimetris ( ) hematoma Mata : Sklera Konjungtiva Pupil



( ) somnolent



( ) sopor



M:



( ) koma



Nilai total :



wajah ( ) t.a.k ( ) asimetris ( ) bell palsy ( ) kel. Congenital : ( ) putih : ( ) pucat : ( ) isokor



( ) icterus ( ) merah ( ) merah muda ( ) anisokor ( ) miosis



( ) perdarahan ( ) midriasis



Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( ) Refleks Tendon Normal: Bisep ( + ), Trisep ( + Achiles ( + )



), Brakhialis ( +



),



Refleks Tidak Normal: Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Kernig Sign ( ) Persepsi sensori : Pendengaran : - Kiri : ( ) baik, - Kanan : ( ) baik, Penciuman Pengecapan Penglihatan - Kiri - kanan Alat Bantu



Patella ( +



),



Bruzinski’s II ( ),



( ) tidak baik ( ) tidak baik



: ( ) baik, ( ) tidak baik : Manis : ( ) baik ( ) tidak, Asin : ( ) baik ( ) tidak Panit : ( ) baik ( ) tidak : ( ) baik ( ) tidak : ( ) baik ( ) tidak : ( ) baik ( ) tidak : …………………………………………………………… 29



Perabaan



: Panas Dingin Tekan



: ( ) baik : ( ) baik : ( ) baik



( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak



Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder ) Produksi urine x/hari Warna



: ± …… ml.



Frekuensi



: …………..



: ……………..



Bau



:



( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( ) dipasang kateter ( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( ) tadak ada masalah



Lainnya ( sebutkan) -Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel ) Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( ) Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba Rectum : BAB : …… x/hari, konsistensi : …………………… ( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan ( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament ( ) tidak ada masalah Lainnya ( sebutkan ) ………………………………… Diet : Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone ) Kemampuan pergerakan sendi ( - Parese : ( - Paralise : ( - Hemiparese : ( - Lainnya ( Sebutkan ) --



) bebas ) ya ) ya ) ya



Extremitas : - Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( tulang ( ) perlukaan Lokasinya ……………….. - Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( tulang ( ) perlukaan



( ( ( (



) terbatas ) tidak ) tidak ) tidak



) patah ) patah



30



Lokasinya ……………….. Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ),



skoliosis (



),



nyeri (



)



Kulit : - Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) pigmentasi - Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah - Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik Sistem Endokrin Terapi hormon : … Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : ( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa. ( ) Kekeringan kulit atau rambut ( ) Exopthalmus ( ) Goiter ( ) Hipoglikemia ( ) Tidak toleran terhadap panas ( ) Tidak toleran terhadap dingin ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi ( ) Poliuria ( ) Postural hipotensi ( ) Kelemahan ( ) lainnya ( sebutkan ) :



System Reproduksi Laki-laki: - Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan) …………………………… Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. …… VI. POLA AKTIVITAS. Makan : Frekuensi ) teratur Jenis menu



: …… x/hari, waktu makan



( ) tidak teratur



(



: 31



Yang disukai Yang tidak disukai Pantangan Alergi



: : : :



Minum : Frekuensi Jenis menu Yang disukai Yang tidak disukai Pantangan Alergi



: …… x/hari …………..cc : : : : :



Keberasihan diri : Mandi Keramas Sikat gigi Memotong Kuku Ganti Pakaian Masalah



: x/hari. : x/minggu. : x/hari. : x/minggu. : x/hari. : ( ) ada, ( ) tidak



Istirahat dan Aktivitas : Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam …….. Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam …….. Aktivitas sehari-hari : VII. PSIKOSOSIAL. Sosial/Interaksi : Dukungan keluarga : ( ) aktif



( ) kurang



Dukungan Kelompok/teman/masyarakat : ( ) aktif ( ) kurang



(



) tidak ada



(



) tidak ada



Reaksi saat interaksi : ( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung defensif ( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan) ………………………………. Konflik yang terjadi terhadap : ( ) peran ( ) nilai ………………………..



(



(



)



) lainnya (sebutkan)



32



Spiritual : Konsep tentang penguasa kehidupan : ( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa …………………………. Sumber kekuatan/harapan saat sakit : ( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ………………………….



(



) lainnya (sebutkan)



(



) lainnya (sebutkan)



Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini ( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan) ……………………………………. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini : ( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan) ……………………………… Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : ( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan) …………….. Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ( ) Ya ( ) Tidak Persepsi terhadap penyebab penyakit : ( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan (sebutkan) …………………



( ) lainnya



Kebutuhan Pembelajaran : Pengetahuan tentang penyebab penyakit : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru Alasan : Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru ( ) lainnya (sebutkan) Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit : ( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan



( ) nutrisi 33



( ) lainnya (sebutkan) Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) : Laboratorium : Radiologi : Lainnya : Gejala/tanda kekambuhan : ( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ………………. VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium - Darah



: :



- Urin



:



- Sputum



:



-



:



X Ray



Lain-lain (sebutkan)



34



IX. TERAPI MEDIS



Tanda tangan



( ……………………………… )



BAB IV PEMBAHASAN 35



A. Analisa Kasus Sepsis adalah peradangan ekstrem akibat infeksi yang berpotensi mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu infeksi lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi berlebihan dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk melawan infeksi mikroorganisme penyebab penyakit. Sepsis dapat terjadi akibat septikemia alias keracunan darah, yaitu kondisi saat infeksi bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa penyakit infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19. Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan kebocoran pada pembuluh darah. Pada kondisi ini, sepsis dapat merusak berbagai sistem organ bahkan menyebabkan kegagalan organ tubuh.Jika berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun secara drastis. Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian. Pada kasus Tn. w ini merupakan kasus sepsis pada kondisi tertentu yang paling sering memicu penyebaran infeksi ke aliran darah adalah: infeksi luka operasi dan infeksi pembuluh darah oleh bakteri (septikemia). Faktor-faktor yang menyebabkan dapat memicu terjadi sepsis di antaranya adalah: Pasien rawat inap di ICU Sepsis parah dan syok septik juga bisa mengakibatkan komplikasi. Komplikasi terberat dari sepsis adalah kematian. Angka kematian akibat syok septik adalah 50 persen dari seluruh kasus.Penggumpalan darah kecil dapat terbentuk di seluruh tubuh Anda. Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital dan bagian lain tubuh Anda. Ini meningkatkan risiko kegagalan organ dan kematian jaringan.



36



Meskipun berpotensi mengancam jiwa, dalam kasus yang ringan, tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok sepsis berat berisiko lebih tinggi untuk terjangkit penyakit infeksi di masa depan. Sesuai dengan konsep teori, etiologi dan komplikasi sepsis , diagnosa keperawatan yang sering muncul pada penderita dengan kasus ini adalah : 6. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan 7. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas 8. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 9. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme 10. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder dan primer : penurunan hemoglobin , leukopenia, kerusakan integritas kulit, Dalam kasus ini penulis membuat diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI (2017) yang sudah sesuai dengan kriteria mayor dan minor. Adapun diagnosa keperawatan yang penulis angkat dalam kasus Tn.W ini tidak ada didapatkan kesenjangan antara teori dan kasus pasien di lahan praktek. B. Analisa Intervensi Keperawatan Dari ke dua diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan pada Tn.W penulis rencanakan intervensi sesuai dengan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia SIKI 2018 dengan melihat standar luaran (SLKI) dengan melihat standar iuran (SLKI) yang harus tercapai sebagai outcome dalam penyelesaian masalah asuhan. Lima diagnosa yang penulis ambil dan tegakkan serta diintervensi selama tiga hari semua masalah dapat teratasi sebagian dan baru terdapat sedikit peningkatan dan perbaikan kondisinya, semua diagnosa baru teratasi sebagian dan perlu tindakan berkelanjutan baik dalam pemeriksaan 37



diagnostik maupun perawatan diruang icu , namun dari dokter penanggung jawab pelayanan pasien tsb belum mengizinkan pasien untuk penyapihan dari alat ventilator karena pasien perlu dukungan ventilasi dan pemantauan respirasi dan intervensi dilanjutkan edukasi kepada keluarga. C. Rancangan ide – ide baru Distress pernafasan merupakan salah satu alasan yang sering pasien dibawa ke ruang intensif. Pasien di ruang intensif dapat dipantau secara kontinyu mengenai status pernafasannya, karena manifestasi klinis distress pernafasan menyebabkan hipoksemia. Kondisi ini memerlukan penanganan segera karena akan berlanjut pada kondisi hipoksia jaringan. Pengelolaan O2 pada pasien kritis seiring dengan lamanya pemasangan. Pengembangan cuff ETT yang kurang akan mengakibatkan kebocoran dan masuknya udara ke lambung atau aspirasi dari cairan lambung menuju jalan nafas dan ke paruparu. Ketidaktepatan pemberian tekanan cuff ETT akan mempengaruhi perubahan saturasi oksigen arteri (SaO2). Pengembangan cuff ETT yang di bawah ideal akan menyebabkan SaO2 yang tidak optimal karena kebocoran oksigen melalui ETT yang akan menyebabkan pengurangan volume tidal



38



BAB 5 PENUTUP



Pada bab ini akan mengemukakan kesimpulan dari hasil pembahasan serta memberikan saran kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan pedoman untuk pekembangan keilmuan khususnya dibidang keperawatan. 1. KESIMPULAN a. Mahasiswa telah mampu mengerti konsep dasar sepsis (Pengertian, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan, komplikasi) pada Tn. W selama di ruangan perawatan ICU-ICCUPICU dari tanggal 5 juli 2021 sd tgl 7 juli 2021 sekarang pasien masih dirawat di ICU-ICCU-PICU. b. Mahasiswa sudah mampu melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan diagnosa pada kasus gangguan sistem syok septik Mahasiswa



sudah



mampu



melakukan



salah



satu



intervensi



keperawatan sesuai dengan jurnal terkait hubungan tekanan cuff endotracheal tube (ETT) dengan saturasi oksigen pada pasien terpasang ventilasi mekanik. Berdasarkan penelitian tidak ada hubungan antara tekanan cuff endotracheal tube dengan saturasi oksigen pada pasien terpasang ventilasi mekanik, akan tetapi terdapat perbedaan rata-rata tekanan cuff endotracheal tube pada pengukuran awal dengan tekanan cuff endotracheal tube setelah empat jam pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik. c. Mahasiswa sudah mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa pada kasus gangguan sistem syok septik.



39



2. SARAN a. Bagi penulis Diharapkan hasil ini bisa dijadikan pedoman untuk menerapkan dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan untuk melakukan asuhan keperawatan sehingga dapat memberikan pelayanan profesional. b. Bagi instansi pendidikan Diharapkan hasil ini dapat bermanfaat sebagai bahan ajar perbandingan dalam asuhan keperawatan gawat darurat secara teori dan praktik. c. Bagi RSUD Dr Abdul Aziz Hendaknya dilakukan pengontrolan tekanan cuff endotracheal tube secara periodik. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengamati lebih lama mengenai waktu terjadinya perubahan tekanan



cuff



endotracheal tube sampai menyebabkan terjadinya air leak atau kebocoran serta jumlah responden yang lebih besar. Diharapkan hasil ini bisa diterapkan diruangan yang terkait dan selalu meningkatkan sumber daya manusia.



40



PERAWATAN PASIEN DENGAN RAWATAN  ENDOTRACHEAL TUBE 



STANDAR



No. Dokumen



PROSEDURAL



No. Revisi



Halaman



OPERASIONAL



PENGERTIAN



TUJUAN



KEBIJAKAN



Melakukan perawatan setiap hari pada pasien yang terpasang Endotracheal Tube 1. 2. 3. 4.



Perawat memastikan bahwa kondisi ETT dalam keadaan baik dan tepat Menghindari terjadinya sumbatan slem didalam ETT Memberikan rasa nyaman kepada pasien Melakukan pemantauan penggantian ETT sesuai dengan prosedur rumah sakit 5. Staf mampu menerapkan prinsip-prinsip pengendalian infeksi sesuai dengan pedoman pengendalian infeksi di rumah sakit 1. Semua perawat yang bekerja di Rumah Sakit dr. Abdul Aziz berkewajiban melaksanakan prosedur keperawatan sesuai dengan SPO yang dibuat oleh rumah sakit 2. SPO ini adalah acuan yang menjadi titik tolak pelaksanaan pelayanan keperawatan 3. SPO ini dapat disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan dan telah terbukti keabsahannya secara ilmiah Perlengkapan



PROSEDUR



1. Plester/hypafix 2. Gunting 3. Sarung tangan 4. Cairan pembersih (Bactidol, betadin kumur) 5. Kassa Steril 6. Tongue spatel kayu/pinset anatomis 7. Handuk bersih 8. Suction Cath Steril sesuai kebutuhan 9. Receptal linier 10. Suction Connecting Tube 11. High Suction 12. Cuff inflator 13. NaCI 0.9% 25 ml 14. Spuit 10cc



41



15. Bengkok 16. Googles 17. Skort 18. Masker Langkah-langkah 1. 2. 3. 4.



Mencuci tangan Menjelaskan kepeda pasien tentang tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bawa ke dekat pasien Memakai sarung tangan, skort, kacamata, dan masker. Letakkan handuk didada pasien 5. Melakukan suction ke dalam ETT dengan menggunakan suction cath sterile, jika ada sumbatan, lakukan hidrasi dengan NaCI 0.9% ± 2cc dengan menggunakan spuit. Sebelumnya lakukan hiperventilasi dengan menekan O ₂ 100% di ventilator 6. Memasukkan suction didaerah mulut dengan keteter suction dan bantuan orofaringeal tube 7. Memastikan tekanan balon ETT cukup dengan cuff inflator ± 1424cmH ₂O 8. Mengecek posisi ETTpada Ro Thorax sebelumnya dan pastikan bahwa posisi ujung ETT benar dan batas bibir ± 22cm (sesuai anatomi pasien) 9. Melakukan oral hygiene dengan cairan pembersih 10. Mengganti pengikat ETT dengan plester baru 11. Keluarkan udara dari cuff ETT bila mengubah posisi ETT pada sisi kiri/kanan sudut mulut 12. Jika sudah bergeser kesisi sebelahnya, masukkan udara melalui cuff ETT 13. Pastikan bahwa udara melalui cuff sudah terisi dan udara tidak bocor dengan auskultasi dada pasien 14. Rapikan alat-alat dan cuci tangan 15. Mendokumentasikan letak ETT (panjang), tekanan cuff ETT pada lembar observasi pasien ICU UNIT TERKAIT



ICU-ICCU-PICU



42