Askep STEMI [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STEMI I.



Identitas Pasien Nama



: Ny. S



Usia



: 68 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Pandaan



No. Reg



: 3782xx



Diagnosa medis Tanggal MRS Jam MRS



: STEMI : 25 April 2018011 : 11.00 WIB



Tanggal pengkajian : 25 April 2018011 Jam pengkajian II.



: 11.00 WIB



Data Subyektif  Keluhan utama Nyeri Dada  Provocative Proses Penyakit  Quality Nyeri hilang timbul dan memberat 1 hari ini  Regio Dada sebelah kiri  Skala 3  Time Nyeri sejak 1 hari yang lalu dan terus menerus  Riwayat penyakit dahulu Hipertensi  Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh nyeri dada 4 hari ini, namun nyeri dada yang paaling berat kemarin malam pukul 12.00, nyeri dada tembus ke punggung, terasa sesak, lemas dan



berkeringat  Riwayat penyakit keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga III. Data Obyektif  Airway Paten (bebas dari sumbatan)  Breathing 20x/menit menggunakan NRBM aliran 10 Lpm  Circulation Nadi : 74x/menit, regular, lemas, Tekanan Darah 127/75 mmHg



 Disability  Kesadaran kualitatif : Apatis  Kesadaran kuantitatif : GCS 345CS 456  Head to toe  Keadaan umum Pasien apatis dan tampak lemas  Kepala dan wajah - Kepala Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna hitam, kulit -



kepala tidak ada luka, wajah simetris, wajah tampak lemah, krepitasi (-) Mata Fungsi pengelihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil



-



reaksi terhadap cahaya +/+, isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Telinga Bentuk simetris, lembab, tidak ada otorhore, tidak ada luka, fungsi pendengaran



-



baik Hidung Bentuk simetris, lembab, tidak ada rhinorea, tidak epitaksis, deviasi seputum



-



nasal tidak ada, sinus frontalis dan maksimalis tidak ada nyeri tekan Mulut Mulut berbentuk simetris, pucat, gigi tidak ada yang berlubang, lidah simetris,



-



candidiasis (-) Leher Distensi vena jugularis tidak ada, deviasi posisi trachea tidak ada, kaku kuduk tidak ada



 Dada - Respirasi Pergerakan dinding dada simetris, pernafasan cepat, tulang dada tidak deformitas, nyeri dada sebelah kiri - Cardiovskuler Nyeri dada kiri, tidak ada pembesaran jantung  Perut dan pinggang Abdomen berbentuk simertris flat, nyeri abdomen kiri atas, mual +, muntah (-)  Pelvis dan perineum Pelvis bentuk simetris, tidak ada penonjolan yang abnormal, terpasang kateter folley 16  Ekstremitas Akral dingin dan lembab, CRT > 2”, kekuatan otot 5/5/5/5 IV. Pemeriksaan Penunjang  ECG : Terlampir  Ro Toraks : Hasil belum ada  BGA :  Pa CO2 : Hasil belum ada 2



    V.



Pa O2 Sa O2 pH H CO3 -



: Hasil belum ada : 96% dengan NRBM aliran 10 Lpm : Hasil belum ada : Hasil belum ada



Therapi  NS 0.9 % IV line 10 tpm  Syrng pump Dopamin 1 ampul+50 NS jaalan 5,3 cc/jam dengan BB 50 Kg  O2 dengan NRBM jaln 10 Lpm  Infus Sodium Cloride 10 tpm



VI. Tindakan Resusitasi No. 1.



Tanggal dan jam 25 April 2018011



Tindakan resusitasi Keterangan  NS 0.9 % IV line 10  Pemasangan tpm  Syrng pump Dopamin 1 ampul+50 NS jaalan  5,3 cc/jam dengan BB   50 Kg  O2 dengan NRBM jaln



sebelah



infus



tangan



dengan three way Nadi 67x/menit RR 20x/menit SpO2 100%



10 Lpm  Infus Sodium Cloride 2.



25 April 2018011



10 tpm Pemasngan kateter urine GCS 223 No. 16



VII. Analisa Data Tanda DS: Pasien mengatakan bahwa nyeri dada sejak 4 hari dan semakin parah sejak 1 hari ini  Provocative Proses Penyakit  Quality Nyeri hilang timbul dan memberat 1 hari ini  Regio Dada sebelah kiri



Etiologi Blok pada arteri koroner jantung ↓ Blok total ↓ Ischemic miocardial ↓ Kemampuan sintesa aerob



Problem



Nyeri akut



berkurang ↓ Peningkatan asam laktat ↓



3



kiri



Nyeri dada ↓ Nyeri akut



 Skala 3  Time Nyeri sejak 1 hari yang lalu dan terus menerus DO: Skala nyeri 3 DS: Pasien mengatakan bahwa nyeri dada sejak 4 hari dan semakin parah sejak 1 hari ini DO: - Nadi 74x/menit - RR 20x/menit - Pasien tampk lemah - SpO2 99 % dengan NRBM alirn 10 Lpm



Blok pada arteri koroner jantung ↓ Blok total ↓ Ischemic miocardial ↓ Peningkatan sintesa aerob ↓ Penurunan produksi ATP ↓ Pompa Na, K berhent ↓ Sel terisi ion Na+H2O ↓ Sel lisis ↓ Protein intersisial keluar ↓ Edema ↓ Penurunan pompa jantung ↓ Penurunan volume sekucup ↓ Penurunan curah jantung



Penurunan Curah Jantung



VIII. Prioritas Dx Keperawatan No. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri 2 Penurunan Curah Jantung



4



IX. Intervensi Keperawatan Dx Kep 1.



Tgl/ Jam 25 April Setelah 2018011



1x30



Tujuan dilakukan



menit



Intervensi Keperawatan & Rasionalisasi



Ttd



perawatan



diharapkan



berkurang KH : Nyeri pasien berkurang NOC : Pain level Indikator 1 Keluhan nyeri Reaksi non



2



selama NIC: pain management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara nyeri pasien komprehensif (PQRST) 2. Ajarkan penggunaan manajemen nyeri non



3



4



5



farmakologi 3. Tingkatkan istirahat 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri 5. Berikan informasi tentang nyeri



penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan



verbal Terapi nonfarmakologi Monitor TTV



seperti



berkurang



dan



antisipasi



dari



ketidanyamanan prosedur 6. Monitor tanda-tanda vital pasien



Keterangan : 1 = Sangat Berat (10) 2 = Berat (9) 3 = Sedang (4-6) 4 = Ringan (1-3) 5 = Tidak ada nyeri (0) 2.



25



April Setelah dilakukan perawatan selama 1x30 NIC: 1. 2018011 menit diharapkan vital status dalm btas 2. normal KH : vital status dalam batas normal 3. 4. NOC: vital sign status 5. Indikator 1 2 3 4 5



Pertahankan tirah baring selama fase akut Kaji dan laporkan adany tanda-tanda penurunan TD Kaji dan pantau TTV tiap jam Berikan O2 sesuai dengan kebutuhan Monitor respon pasien terhadap pengobatan



5



efek



Vital



6. Kolaborasi pemberian obat  Straptase  Ondansentron  Aspilet  CPG  Disolf  Sulcrafat  Lasix



sign



status dalam batas normal Keterangan : 1 = Sangat Buruk 2 = Buruk 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Normal



X. Implementasi Dx Kep



Tgl/ Jam



Implementasi 1. Melakukan



pengkajian



Respon Pasien nyeri



komprehensif (PQRST) 2. Mengajarkan penggunaan 1.



25 april 2018



secara



dengan



nyeri



seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri berkurang



dan



Pasien dapat bekerjasama



manajemen



nyeri non farmakologi 3. Meningkatkan istirahat 4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri 5. Memberikan informasi tentang akan



-



antisipasi



Ttd



baik



dan



dapat



istirahat Pasien terlihat lebih nyaman RR 20x/menit TD :127/75 mmHg S : 36,7 C N : 74x/menit



-



dari



ketidanyamanan prosedur 6. Memonitor tanda-tanda vital pasien 6



1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut 2. Mengkaji dan laporkan adany tanda-tanda



2.



25 april 2018



penurunan TD 3. Mengkaji dan pantau TTV tiap jam 4. Memberikan O2 sesuai dengan kebutuhan 5. Memonitor respon pasien terhadap efek



-



Pasien



-



dengan posisi semifowler TD 113/59 mmHg N : 63x/menit SpO2 : 98 % dengan NRBM



-



10 Lpm RR 20x/menit



pengobatan 6. Mengkolaborasi pemberian obat  Straptase  Ondansentron  Aspilet  CPG  Disolf  Sulcrafat  Lasix



7



terlihat



nyaman



XI. Evaluasi Dx. Kep



Tgl/Jam



Evaluasi



TTD



S : Pasien Nyeri dada O : Nyeri dada skala 3 No



Indikator



Awal



Target



Akhir



1



Keluhan Nyeri



3



5



5



2



5



4



2



5



4



3



5



5



25 april 1



2018



Reaksi non verbal 2 Terapi nonfarmakologi 3 Monitor TTV 4



A : Nyeri akut P: Melanjutkan intervensi di ruang ICU S : Pasien Nyeri Dada O : Pasien tampak lemah, TD : 127/74 mmHg, N : 74x/menit 2



25 april 2018



No 2



Indikator



Awal 4



Target 5



Akhir 4



Vitl sign status dalam batas normal A : Penurunan Curah Jantung P : Melanjutkan intervensi di ruang ICU



8



XII.



Discharge Planning Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan) S



Pasien datang dari RS X dengan rujukan, keluahan awal nyeri dada 4 hari dan semakin parah 1 hari, nyeri hilang timbul pada dada kiri dan menjalar ke punggung hingga lengan kiri TD : 113/59 mmHg N : 72x/menit SpO2 97 % dengan NRBM 10 Lpm RR 18x/menit GCS 223 Masalah Keperawatan masih teratasi sebagian Pasien memerlukan perawatan lanjutan di ruang ICU Persiapan pasien pindah ruangan dengan kondisi pasien penurunan



O



A P I



kesadaran TD : 113/59 mmHg N : 72x/menit SpO2 97 % dengan NRBM 10 Lpm RR 18x/menit GCS 223



E



Nama pasien Ny. M masuk rumah sakit pada tanggal 25 april 2018 jam 11.00 WIB dengan diagnosa medis STEMI telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di Ruang rawat inap ICU Terapi obat yang diberikan:       



Straptase Ondansentron Aspilet CPG Disolf Sulcrafat Lasix



Anjuran: 



Monitor ECG serial







Monitor Syrng pump







Monitor GCS dan TTV



9



Malang, 25 april 2018 Ttd



(Insani Mauludiyah)



10