Askep Stroke Fix [PDF]

Citation preview

KATA PENGANTAR Ucapan puji-puji dan syukur semata-mata hanyalah milik Allah SWT. Hanya kepada-Nya lah kami memuji dan hanya kepada-Nya lah kami bersyukur, kami meminta ampunan dan kami meminta pertolongan. Shalawat serta salam tidak lupa selalu kita haturkan untuk junjungan nabi gung kita, yaitu Nabi Muhammad SAW yang telah menyampaikan petunjukan Allah SWT untuk kita semua, yang merupakan sebuah pentunjuk yang paling benar yakni Syariah agama Islam yang sempurna dan merupakan satu-satunya karunia paling besar bagi seluruh alam semesta. Dengan hormat serta pertolongan-Nya, puji syukur, pada akhirnya kami dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Stroke” dengan lancar. Kami pun menyadari dengan sepenuh hati bahwa tetap terdapat kekurangan pada makalah kami ini. Oleh sebab itu, kami sangat menantikan kritik dan saran yang membangun dari setiap pembaca untuk materi evaluasi kami mengenai penulisan makalah berikutnya. Kami juga berharap hal tersebut mampu dijadikan cambuk untuk kami supaya kami lebih mengutamakan kualitas makalah di masa yang selanjutnya.



Gorontalo, November 2019



Penyusun



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i DAFTAR ISI....................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1 BAB II PEMBAHASAN .................................................................................................... 3 2.1



Definisi ................................................................................................................ 3



2.2



Etiologi ................................................................................................................ 3



2.3



Patofisiologi ........................................................................................................ 9



2.4



Manifestasi Klinis ............................................................................................. 12



2.5



Klasifikasi ......................................................................................................... 12



2.6



Penatalaksanaan ................................................................................................ 15



2.7



Pemeriksaan Penunjang .................................................................................... 17



2.8



Pencegahan ....................................................................................................... 18



ii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker, serta merupakan penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia. Menurut American Heart Association (AHA), angka kematian penderita stroke di Amerika setiap tahunnya adalah 50 – 100 dari 100.000 orang penderita. Di negara-negara ASEAN penyakit stroke juga merupakan masalah kesehatan utama yang menyebabkan kematian. Dari data South East Asian Medical Information Centre (SEAMIC) diketahui bahwa angka kematian stroke terbesar terjadi di Indonesia yang kemudian diikuti secara berurutan oleh Filipina, Singapura, Brunei, Malaysia, dan Thailand. Dari seluruh penderita stroke di Indonesia, stroke ischemic merupakan jenis yang paling banyak diderita yaitu sebesar 52,9%, diikuti secara berurutan oleh perdarahan intraserebral, emboli dan perdarahan subaraknoid dengan angka kejadian masingmasingnya sebesar 38,5%, 7,2%, dan 1,4%. Stroke atau yang dikenal juga dengan istilah Gangguan Peredaran darah Otak (GPDO), merupakan suatu sindrom yang diakibatkan oleh adanya gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak yang menimbulkan gangguan fungsional otak berupa defisit neurologik atau kelumpuhan saraf. Stroke disebabkan oleh keadaan ischemic atau proses hemorrhagic yang seringkali diawali oleh adanya lesi atau perlukaan pada pembuluh darah arteri. Dari seluruh kejadian stroke, duapertiganya adalah ischemic dan sepertiganya adalah hemorrhagic. Disebut stroke ischemic karena adanya sumbatan pembuluh darah oleh thromboembolic yang mengakibatkan daerah di bawah sumbatan tersebut mengalami ischemic. Hal ini sangat berbeda dengan stroke hemorrhagic yang terjadi akibat adanya mycroaneurisme yang pecah. Faktor yang dapat menimbulkan stroke dibedakan menjadi faktor risiko yang tidak dapat diubah atau tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat diubah atau dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat diubah diantaranya peningkatan usia dan jenis kelamin lakilaki. Faktor risiko yang dapat diubah



1



antara lain hipertensi, diabetes melitus, dan dislipidemia. Hipertensi diartikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang melebihi batas tekanan darah normal. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial pada kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak atau menyebabkan penyempitan pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan mengakibatkan perdarahan otak, sedangkan jika terjadi penyempitan pembuluh darah otak akan mengganggu aliran darah ke otak yang pada akhirnya menyebabkan kematian sel-sel otak 1.2 Rumusan Masalah 1.2.1



Apa pengertian dari Stroke?



1.2.2



Apa etiologi dari Stroke?



1.2.3



Bagaimana patofisiologi dari Stroke?



1.2.4



Apa manifestasi klinis dari Stroke?



1.2.5



Apa klasifikasi dari Stroke?



1.2.6



Bagaimana penatalaksanaan dari Stroke?



1.2.7



Bagaimana pencegahan dari Stroke?



1.2.8



Bagaimana pencegahan dari Stroke?



1.3 Tujuan 1.3.1



Untuk mengetahui konsep medis dari penyakit luka bakar.



1.3.2



Untuk mengetahui konsep keperawatan dari penyakit luka bakar



2



BAB II KONSEP MEDIS 2.1 Definisi Definisi Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2011). Stroke adalah suatu keadaan darurat medis yang serius. Sekitar 30% dari penderita stroke meninggal dalam jangka waktu tiga bulan. Namun, lebih dari 50% pasien yang selamat bisa memulihkan kemampuan perawatan diri mereka dan kurang dari 20% pasien yang menderita cacat berat. Faktor yang memengaruhi pemulihan tergantung pada tingkat keparahan kerusakan otak (termasuk jenis stroke dan area tubuh yang terpengaruh), komplikasi yang terjadi, dan kemampuan perawatan diri pasien sebelum stroke terjadi. Selain itu, sikap pasien dan dukungan dari keluarga/perawat mereka serta perawatan rehabilitasi yang sesuai juga bisa memberikan efek yang signifikan. 2.2 Etiologi Seseorang menderita stroke karena memiliki perilaku yang dapat meningkatkan faktor risiko stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang aktivitas fisik, dan kurang olahraga, meningkatkan risiko terkena penyakit stroke. Gaya hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit yang menyerang usia produktif, karena generasi muda sering menerapkan pola makan yang tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah serat. Selain banyak mengkonsumsi kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang berlebihan sehingga akan menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013).



3



Menurut hasil penelitian Bhat, et.al (2008), merokok merupakan faktor risiko stroke pada wanita muda. Merokok berisiko 2,6 kali terhadap kejadian stroke pada wanita muda. Merokok dapat meningkatkan kecenderungan sel-sel darah menggumpal pada dinding arteri, menurunkan jumlah HDL, menurunkan kemampuan HDL dalam menyingkirkan kolesterol LDL yang berlebihan, serta meningkatkan



oksidasi



lemak



yang



berperan



dalam



perkembangan



arterosklerosis. Mutmainna dkk (2013) dalam penelitiannya menyebutkan bahwa faktor risiko kejadian stroke pada usia muda adalah perilaku merokok, riwayat diabetes mellitus, riwayat hipertensi, riwayat hiperkolesterolemia. Variabel jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko kejadian stroke pada dewasa awal. Sedangkan hasil penelitian Handayani (2013) menyebutkan bahwa insiden stroke lebih tinggi terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Berdasarkan Guideline Pencegahan Stroke Primer oleh Goldstein (2009), faktor risiko stroke dibagi menjadi dua yaitu, faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi. 1) Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi : a) Usia Stroke dapat terjadi pada semua orang dan pada semua usia, termasuk anak-anak. Kejadian penderita stroke iskemik biasanya berusia lanjut (60 tahun keatas) dan resiko stroke meningkat seiring bertambahnya usia dikarenakan mengalaminya degeneratif organ-organ dalam tubuh (Nurarif et all, 2013). Status umur berpengaruh terhadap tingkat kecemasan ibu. Semakin bertambah umur maka penalaran dan pengetahuan semakin bertambah. Tingkat kematangan seseorang merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi tingkat kecemasan dimana individu yang matang mempunyai daya adaptasi yang besar terhadap stresor yang muncul. Sebaliknya individu yang berkepribadian tidak matang akan bergantung dan peka terhadap rangsangan sehingga sangat mudah mengalami gangguan kecemasan (Maslim, 2004). Berikut kategori umur menurut Depkes RI (2009) : 4



1) Usia Muda 18-40 tahun 2) Usia Tua 41- 65 tahun b) Jenis kelamin Pria memiliki kecenderungan lebih besar untuk terkena stroke pada usia dewasa awal dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan 2:1. Insiden stroke lebih tinggi terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan rata-rata 25%-30% Walaupun para pria lebih rawan daripada wanita pada usia yang lebih muda, tetapi para wanita akan menyusul setelah usia mereka mencapai menopause. Hal ini, hormon merupakan yang berperan dapat melindungi wanita sampai mereka melewati masa. Masa melahirkan anak (Burhanuddin, Wahidudin, Jumriani, 2012). Usia dewasa awal (18-40 Tahun) perempuan memiliki peluang yang sama juga dengan laki-laki untuk terserang stroke. Hal ini membuktikan bahwa resiko laki-laki dan perempuan untuk terserang stroke pada usia dewasa awal adalah sama. Pria memiliki risiko terkena stroke iskemik atau perdarahan intra sereberal lebih tinggi sekitar 20% daripada wanita. Namun, wanita memiliki resiko perdarahan subaraknoid sekitar 50%. Sehingga baik jenis kelamin laki-laki maupun perempuan memiliki peluang yang sama untuk terkena stroke pada usia dewasa awal 18-40 Tahun (Handayani, 2013). c) Genetik (herediter) Beberapa penelitian menunjukkan terdapat pengaruh genetik pada risiko stroke. Namun, sampai saat ini belum diketahui secara pasti gen mana yang berperan dalam terjadinya stroke. d) Ras dan etnis Insiden stroke lebih tinggi pada orang berkulit hitam daripada berkulit putih setelah dilakukan kontrol terhadap hipertensi, dan diabetes mellitus. 2) Faktor risiko yang dapat dimodifikasi : a) Hipertensi Hipertensi mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga timbul perdarahan otak. Hipertensi dapat mempengaruhi hampir



5



seluruh organ tubuh, terutama otak, jantung, ginjal, mata, dan pembuluh darah perifer. Kemungkinan terjadinya komplikasi tergantung kepada seberapa besar tekanan darah itu, seberapa lama dibiarkan, seberapa besar kenaikan dari kondisi sebelumnya, dan kehadiran faktor risiko lain. Oleh karena itu, hipertensi diklasifikasikan oleh AHA, 2017 sebagai berikut :



Insiden stroke dapat bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik, perdarahan intrakranial, maupun perdarahan subaraknoid. b) Hiperkolestrolemia Secara alamiah tubuh kita lewat fungsi hati membentuk kolesterol sekitar 1000 mg setiap hari dari lemak jenuh. Selain itu, tubuh banyak dipenuhi kolesterol jika mengkonsumsi makanan berbasis hewani, kolesterol inilah yang menempel pada permukaan dinding pembuluh darah yang semakin hari semakin menebal dan dapat menyebabkan penyempitan dinding pembuluh darah yang disebut aterosklerosis. Bila di daerah pembuluh darah menuju ke otot jantung terhalang karena penumpukan kolesterol maka akan terjadi serangan jantung. Sementara bila yang tersumbat adalah pembuluh darah pada bagian otak maka sering disebut stroke (Burhanuddin et all, 2012). Kolestrol merupakan zat di dalam aliran darah di mana semakin tinggi kolestrol semakin



6



besar kolestrol tertimbun pada dinding pembuluh darah. Hal ini menyebabkan saluran pembuluh darah menjadi lebih sempit sehingga mengganggu suplai darah ke otak. Hiperkolestrol akan meningkatkanya LDL



(lemak



jahat)



yang



akan



mengakibatkan



terbentuknya



arterosklerosis yang kemudian diikuti dengan penurunan elastisitas pembuluh darah yang akan menghambat aliran darah (Junaidi, 2011). c) Diabetes Mellitus (DM) Diabetes melitus mempercepat terjadinya arteriskelorosis baik pada pembuluh darah kecil maupun pembuluh darah besar atau pembuluh darah otak dan jantung. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menghambat aliran darah dikarenakan pada kadar gula darah tinggi terjadinya pengentalan darah sehingga menghamabat aliran darah ke otak. Hiperglikemia dapatmenurunkan sintesis prostasiklin yang berfungsi melebarkan saluran arteri, meningkatkanya pembentukan trombosis dan menyebabkan glikolisis protein pada dinding arteri. Diabetes melitus juga dapat menimbulkan perubahan pada sistem vaskular (pembuluh darah dan jantung), diabetes melitus mempercepat terjadinya arteriosklerosis yang lebih berat, lebih tersebar sehingga risiko penderita stroke meninggal lebih besar. Pasien yang memiliki riwayat diabetes melitus dan menderita stroke mungkin diakibatkan karena riwayat diabetes melitus diturunkan secara genetik dari keluarga dan diperparah dengan pola hidup yang kurang sehat seperti banyak mengkonsumsi makanan yang manis dan makanan siap saji yang tidak diimbangi dengan berolahraga teratur atau cenderung malas bergerak (Burhanuddin et all, 2012). d) Penyakit Jantung Penyakit atau kelainan jantung dapat mengakibatkan iskemia pada otak. Ini disebabkan karena denyut jantung yang tidak teratur dapat menurunkan total curah jantung yang mengakibatkan aliran darah di otak berkurang (iskemia). Selain itu terjadi pelepasan embolus yang kemudian dapat menyumbat pembuluh darah otak. Ini disebut dengan



7



stroke iskemik akibat trombosis. Seseorang dengan penyakit atau kelainan jantung beresiko terkena atroke 3 kali lipat dari yang tidak memiliki penyaki atau kelainan jantung. e) Obesitas Obesitas merupakan faktor predisposisi penyakit kardiovaskuler dan stroke (Wahjoepramono, 2005). Jika seseorang memiliki berat badan yang berlebihan, maka jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah ke seluruh tubuh, sehingga dapat meningkatkan tekanan darah (Patel, 1995). Obesitas dapat juga mempercepat terjadinya proses aterosklerosis pada remaja dan dewasa muda (Madiyono, 2003). Oleh karena itu, penurunan berat badan dapat mengurangi risiko terserang stroke. Penurunan berat badan menjadi berat badan yang normal merupakan cerminan dari aktivitas fisik dan pola makan yang baik. f) Merokok Merokok adalah penyebab nyata kejadian stroke yang lebih banyak terjadi pada usia dewasa awal dibandingkan lebih tua. Risiko stroke akan menurun setelah berhenti merokok dan terlihat jelas dalam periode 2-4 tahun setelah berhenti merokok.Perlu diketahui bahwa merokok memicu produksi fibrinogen (faktor penggumpal darah) lebih banyak sehingga merangsang timbulnya aterosklerosis (Pizon & Asanti, 2010). Arteriskle rosis dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit dan aliran darah yang lambat karena terjadi viskositas (kekentalan). Sehingga dapat



menimbulkan tekanan pembuluh darah atau



pembekuaan darah pada bagian dimana aliran melambat dan menyempit. Merokok meningkatkan juga oksidasi lemak yang berperan pada perkembangan arteriskelorosis dan menurunkan jumlah HDL (kolestrol



baik)



atau



menurunkan



kemampuan



HDL



dalam



menyingkirkan kolesterol LDL yang berlebihan (Burhanuddin et all, 2012).



8



2.3 Patofisiologi Otak mempunyai kecepatan metabolisme yang tinggi dengan berat hanya 2% dari berat badan, menggunakan 20% oksigen total dari 20% darah yang beredar. Pada keadaan oksigenisasi cukup terjadi metabolisme aerobik dari 1 mol glukosa dengan menghasilkan energi berupa 38 mol adenosin trifosfat (ATP) yang diantaranya digunakan untuk mempertahankan pompa ion (Na-K pump), transport neurotransmitter (glutamat dll) kedalam sel, sintesis protein, lipid dan karbohidrat, serta transfer zat-zat dalam sel, sedang menghasilkan energi 2 ATP dari 1 mol glukosa (Alireza, 2009). Keadaan normal aliran darah otak dipertahankan oleh suatu mekanisme otoregulasi kuang lebih 58 ml/100 gr/menit dan dominan pada daerah abu-abu, dengan mean arterial blood presure (MABP) antara 50-160 mmHg. Mekanisme ini gagal bila terjadi perubahan tekanan yang berlebihan dan cepat atau pada stroke fase akut. Jika MABP kurang dari 50 mmHg akan terjadi iskemia sedang, jika lebih dari 160 mmHg akan terjadi gangguan sawar darah otak dan terjadi edema serebri atau ensefalopati hipertensif. Selain itu terdapat mekanisme otoregulasi yag peka terhadap perubahan kadar oksigen dan karbondioksida. Kenaikan kadar karbondioksida darah menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah dan kenaikan oksigen menyebabkan vasokontriksi. Nitrik-oksid merupakan vasodilator lokak yang dilepaskan oleh sel endotel vaskuler (Arbour et all, 2005). Gangguan aliran darah otak akibat oklusi mengakibatkan produksi energi menurun, yang pada gilirannya menyebabkan kegagalan pompa ion, cedera mitokondria, aktivasi leukosit (dengan pelepasan mediator inflamasi), generasi radikal oksigen, dan kalsium dalam sel, stimulasi phospolipase dan protease, diikuti oleh pelepasan prostaglandin dan leukotrien kerusakan DNA dan sitoskeleton, dan akhirnya terjadi kerusakan membran sel. Perubahan komponen genetik mengatur unsur kaskade untuk mengubah tingkat cedera. AMPA (alpha amino 3 hidroksi 5 metil 4 isoxazole asam propionat) dan NMDA (N-metil d aspartat).



9



Otak sangat tergantung kepada oksigen dan otak tidak mempunyai cadangan oksigen apabila tidak adanya suplai oksigen maka metabolisme di otak mengalami perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam waktu 3 sampai 10 menit. Iskemia dalam waktu lama menyebabkan sel mati permanen dan berakibat menjadi infark otak yang disertai odem otak sedangkan bagian tubuh yang terserang stroke secara permanen akan tergantung kepada daerah otak mana yang terkena. Stroke itu sendiri disebabkan oleh adanya arteroskelorosis (Junaidi, 2011). Arteroskelorosis terjadi karena adanya penimbunan lemak yang terdapat di dinding-dinding pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah kejaringan otak. Arterosklerosis juga dapat menyebabkan suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat sehingga menyebakan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Nurarif et all, 2013). Patwhay Faktor pencetus : DM, hipertensi, penyakit jantung Merokok, stres, gaya hidup yang tidak baik. Faktor kolesterol dan obesitas



Penimbunan lemak yang meningkat dalam darah



Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi



Infiltrasi limfosit (trombus)



Pembuluh darah kaku



Pembuluh darah pecah 10



Stroke Hemoragik



Kompresi jaringan otak



Proses metabolisme dalam otak terganggu



Suplai darah keotak



G3 perfusi jaringan serebral



Peningkatan TIK



Arteri vertebra Basilasris



Disfungsi N. XI



Arteri carotis interna Kerusakan neurocerebrospi nalN.VII, N.IX, N.XII



Kerusakan neurologis, defisit N.I, N.II, N.IV, N.VII



Kelemahan anggota gerak



Kerusakan mobilitas fisik



Kehilangan fungsi tonus otot fasial



Gangguan komunikasi verbal



Perubahan ketajaman sensori, penghidu, penglihatan dan pengecapan



Gangguan persepsi sensori Penurunan fungsi N.IX, N.X



Proses menelan tidak efektif



Gangguan Menelan



refluks



Disfagia



Defisit Nutrisi



11



Nyeri Akut



Arteri cerebri media



Disfungsi N.II



Disfungsi N.XI



Penurunan Aliran Darah Ke Retina



Kegagalan menggerakkan anggota tubuh



Kebutaan Defisit Perawatan Diri



2.4 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala stroke yang dialami oleh setiap orang berbeda dan bervariasi, tergantung pada daerah otak mana yang terganggu. Beberapa tanda dan gejala stroke akut berupa : a) Terasa semutan/seperti terbakar b) Lumpuh/kelemahan separuh badan kanan/kiri (Hemiparesis) c) Kesulitan menelan, sering tersedak d) Mulut mencong dan sulit untuk bicara e) Suara pelo, cadel (Disartia) f) Bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami (Afasia) g) Kepala pusing atau sakit kepala secara mendadak tanpa diketahui sebabnya h) Gangguan penglihatan i) Gerakan tidak terkontrol j) Bingung/konfulsi, delirium, letargi, stupor atau koma. 2.5 Klasifikasi a. Stroke Hemoragik Stroke perdarahan atau stroke hemoragik adalah perdarahan yang tidak terkontrol di otak. Perdarahan tersebut dapat mengenai dan membunuh sel otak, sekitar 20% stroke adalah stroke hemoragik. Jenis perdarahan (stroke hemoragik), disebabkan pecahnya pembuluh darah otak, baik intrakranial maupun subarakhnoid. Pada perdarahan intrakranial, pecahnya pembuluh darah otak dapat karena berry aneurysm akibat hipertensi tak terkontrol yang mengubah morfologi arteriol otak atau pecahnya pembuluh darah otak karena kelainan kongenital pada pembuluh darah otak tersebut. Perdarahan subarakhnoid disebabkan pecahnya aneurysma congenital pembuluh arteri otak di ruang subarakhnoidal (Misbach, 2007) b. Stroke Iskemik Stroke iskemik terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tibatiba terganggu oleh oklusi. Penyakit serebrovaskular iskemik terutama



12



disebabkan oleh trombosis, emboli dan hipoperfusi fokal, yang semuanya dapat menyebabkan penurunan atau gangguan dalam aliran darah otak (CBF) yang mempengaruhi fungsi neurologis akibat perampasan glukosa dan oksigen. Sekitar 45% dari stroke iskemik disebabkan oleh trombus arteri kecil atau besar, 20% adalah emboli berasal, dan lain-lain memiliki penyebab yang tidak diketahui. Stroke iskemik fokal disebabkan oleh gangguan aliran darah arteri ke daerah tergantung dari parenkim otak oleh trombus atau embolus. Dengan kata lain, stroke iskemik didefinisikan sebagai onset akut, (menit atau jam), dari defisit neurologis fokal konsisten dengan lesi vaskular yang berlangsung selama lebih dari 24 jam. Stroke iskemik adalah penyakit yang kompleks dengan beberapa etiologi dan manifestasi klinis. Dalam waktu 10 detik setelah tidak ada aliran darah ke otak, maka akan terjadi kegagalan metabolisme jaringan otak. EEG menunjukkan penurunan aktivitas listrik dan seacara klinis otak mengalami disfungsi (Nemaa, 2015). Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka oksigen dan glukosa yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun, akan terjadi penurunan Na+ K+ ATP-ase, sehingga membran potensial akan menurun.13 K+ berpindah ke ruang ekstraselular, sementara ion Na dan Ca berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih negatif (Wijaya, 2012). Sehingga terjadi membran depolarisasi. Saat awal depolarisasi membran sel masih reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang menyebabkan kematian jaringan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah ambang batas kematian jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah 10 ml / 100 gram / menit. Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral yang ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap mikrosirkulasi (Trent MW, 2011). Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan kemudian penurunan dari tekanan perfusi sehingga



13



terjadi perluasan daerah iskemik. Terdapat dua patologi utama stroke iskemik adalah : 1) Trombosis Aterosklerosis adalah salah satu obstruksi vaskular yang terjadi akibat perubahan patologis pada pembuluh darah, seperti hilangnya elastisitas dan menyempitnya lumen pembuluh darah. Aterosklerosis ini merupakan respon normal terhadap injury yang terjadi pada lapisan endotel pembuluh darah arteri. Proses aterosklerosis ini lebih mudah terjadi pada pembuluh darah arteri karena arteri lebih banyak memiliki sel otot polos dibandingkan vena. Proses aterosklerosis ditandai oleh penimbunan lemak yang terjadi secara lambat pada dinding-dinding arteri yang disebut plak, sehingga dapat memblokir atau menghalangi sama sekali aliran pembuluh darah ke otak. Akibat terjadinya aterosklerosis ini bisa juga disebabkan oleh terbentuknya bekuan darah atau trombus yang teragregasi platelet pada dinding pembuluh darah dan akan membentuk fibrin kecil ya ng menjadikan sumbatan atau plak pada pembuluh darah, ketika arteri dalam otak buntu akibat plak tersebut, menjadikan kompensasi sirkulasi dalam otak akan gagal dan perfusi terganggu, sehingga akan mengakibatkan kematian sel dan mengaktifkan banyak enzim fosfolipase yang akan memacu mikroglia memproduksi Nitrit Oxide secara banyak dan pelepasan sitokin pada daerah iskemik yang akan menyebabkan kerusakan atau kematian sel ( Lakhan et al, 2009). Apabila bagian trombus tadi terlepas dari dinding arteri dan ikut terbawa aliran darah menuju ke arteri yang lebih kecil, maka hal ini dapat menyebabkan sumbatan pada arteri tersebut, bagian dari trombus yang terlepas tadi disebut emboil. 2) Emboli Hampir 20%, stroke iskemik disebabkan emboli yang berasal dari jantung. Sekali stroke emboli dari jantung terjadi, maka kemungkinan untuk rekuren relatif tinggi. Resiko stroke emboli dari jantung meningkat dengan bertambahnya umur, karena meningkatnya 14



prevelansi fibrilasi atrial pada lansia. Umumnya prognosis stroke kardioemboli buruk dan menyebabkan kecacatan yang lebih besar. Timbulnya perdarahan otak tanpa tanda-tanda klinis memburuk dan terjadi 12-48 jam setelah onset stroke emboli yang disertai infark besar. 2.6 Penatalaksanaan a) Perawatan pada tahap akut Untuk pasien yang menderita stroke iskemik, dokter mungkin akan meresepkan obat-obatan berikut ini: 1) Obat anti-trombosit: untuk mencegah pembentukan gumpalan darah, misalnya Aspirin 2) Antikoagulan : untuk mengurangi pembentukan bekuan darah dan mengurangi emboli, misalnya Heparin, Warfarin 3) agen trombolitik: diterapkan pada infark serebral yang telah terjadi tidak lebih dari beberapa jam sebelumnya, misalnya rTPA 4) Untuk pasien yang menderita edema serebral (pembengkakan jaringan otak) yang disebabkan oleh stroke berat, dokter mungkin meresepkan obat-obatan seperti Manitol dan Gliserol untuk menurunkan tekanan intrakranial. Obat-obatan tertentu dalam uji klinis bisa melindungi selsel otak dari kematian dalam jumlah yang besar, namun saat ini belum ada obat dalam tahapan uji klinis yang terbukti efektif. b) Operasi Bedah Tidak semua pasien yang menderita stroke hemoragik perlu menjalani tindakan operasi bedah. Tergantung pada ukuran, lokasi, dan kedalaman hematoma (pengumpulan darah di luar pembuluh darah) dan apakah stroke diikuti dengan pembengkakan jaringan otak dan kondisi pasien secara keseluruhan, dll. Operasi bedah bisa membuang hematoma untuk menurunkan tekanan intrakranial (tekanan di dalam tengkorak) pada pasien yang mengalami stroke hemoragik. Tindakan operasi juga bisa memotong aneurisma (pembengkakan pembuluh darah di otak seperti balon) untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. Untuk stroke iskemik (stroke karena kurangnya pasokan darah), tindakan operasi juga bisa dilakukan untuk membuang bagian intima 15



dari arteri karotis, untuk mencegah kambuhnya stroke. Dengan kemajuan teknologi non-invasif, pengobatan berbasiskan kateter bisa dilakukan untuk melebarkan penyempitan pembuluh darah di leher atau untuk menutup aneurisma pembuluh darah di dalam otak. c) Pengobatan Terpadu di Unit Stroke Akut Suatu tim medis yang terdiri dari sejumlah ahli kesehatan profesional yang memberikan perawatan terhadap stroke akut, perawatan rehabilitasi, terapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara, layanan kerja sosial medis, dan layanan psikologi klinis, dll, untuk mencegah komplikasi dan mempersiapkan pasien untuk menerima perawatan rehabilitasi setelah kondisi pasien stabil. Perawatan dalam tahapan rehabilitatif Tujuan dari perawatan rehabilitasi adalah untuk memastikan pemulihan terbaik dari fungsi aktivitas hidup pasien sehari-hari. Meskipun tidak semua fungsi fisik bisadipulihkan sepenuhnya, tujuan "adaptasi diri" bisa dicapai. Sangat penting untuk memulai pelatihan rehabilitasi sesegera mungkin. Sebuah tim ahli kesehatan profesional



multi-bidang



bertanggung



jawab



terhadap



perawatan



rehabilitasi. Tim akan menilai fungsi fisik dan psikologis pasien, perawatan rehabilitasi yang diperlukan, dan kemampuan perawatan dari perawat. Hal yang paling penting dari semuanya adalah bahwa pasien stroke dan anggota keluarganya harus berpartisipasi secara aktif dalam perawatan tersebut. d) Dalam perawatan rehabilitasi, perawat memainkan peran penting dalam memberikan dukungan 24 jam kepada pasien stroke dan anggota keluarga mereka. Mereka membantu pasien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis mereka, meningkatkan kemampuan hidup mandiri, dan mencegah komplikasi yang disebabkan oleh hilangnya kemampuan tersebut. Mereka juga akan memberikan perawatan profesional yang berkaitan dengan masalah umum yang dihadapi pasien stroke, seperti masalah psikologis yang melibatkan kecemasan dan perasaan tidak berdaya, atau masalah fisik seperti kesulitan menelan, kesulitan dalam komunikasi, inkontinensia urin, konstipasi, dan rasa sakit akibat tekanan, dll.



16



e) Fisioterapi akan membantu pasien stroke mengembalikan fungsi fisik mereka dalam berbagai aspek, mengajarkan perawatan yang benar kepada pasien dan anggota keluarganya, dan melatih serta mencegah komplikasi agar pasien bisa mendapatkan kemampuan mandiri terbaiknya. f) Terapi okupasi (versi bahasa Mandarin saja) akan, melalui program terapi yang berbeda, memungkinkan pasien stroke untuk mendapatkan kemampuan mandiri terbaiknya dalam berbagai aspek, seperti perawatan diri, perawatan rumah tangga, keterampilan kejuruan, dan rekreasi. g) Terapi wicara akan membantu pasien stroke meningkatkan kemampuan menelan, berkomunikasi, dan ekspresi verbal mereka. Jika pasien memiliki masalah psikologis dan/atau emosional, psikolog klinis bisa memberikan bantuan yang diperlukan. Para pekerja sosial medis bisa membantu



pasien



stroke



dan



anggota



keluarganya



dengan



memerhatikan kebutuhan mereka yang berkaitan dengan bantuan keuangan, perumahan, bantuan pekerjaan rumah tangga, pengaturan kerja, dan layanan perumahan. 2.7 Pemeriksaan Penunjang Selain memeriksa gejala-gejala klinis, dokter akan memeriksa status berbagai macam faktor risiko seperti tekanan darah, kadar kolesterol, gula darah, dan juga akan melakukan tes darah untuk memeriksa hemoglobin (protein pembawa oksigen dalam darah), trombosit dan waktu pembekuan darah untuk mengidentifikasi anemia, kecenderungan perdarahan, dan viskositas darah. Uji elektrokardiogram (uji medis yang mendeteksi kelainan jantung dengan mengukur aktivitas listrik yang dihasilkan oleh jantung saat berkontraksi) juga akan dilakukan untuk memeriksa kasus terjadinya serangan jantung secara bersamaan. Pemeriksaan lainnya mungkin mencakup:



17



1) Pemindaian



Tomografi



Terkomputerisasi



(CT-Computerized



Tomography) : bisa membantu untuk membedakan stroke akibat kurangnya pasokan darah dari stroke hemoragik 2) Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI - Magnetic Resonance Imaging): bisa menunjukkan status jaringan otak dan patensi/penyempitan pembuluh darah 3) Pencitraan ultrasonik pada pembuluh darah leher: menggunakan citra untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah leher 4) Doppler Transkranial: untuk mendeteksi penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di otak 2.8 Pencegahan Aspek yang paling penting untuk mencegah stroke adalah untuk memperlambat kecepatan aterosklerosis vaskular (pengerasan pembuluh darah). Anda bisa mengikuti tindakan pencegahan berikut ini untuk mencegah stroke: 1) Mengendalikan tekanan darah tinggi 2) Perubahan gaya hidup: mengurangi asupan natrium dari makanan, mengikuti prinsip pola makan "rendah natrium, rendah gula, rendah lemak, tinggi serat", mengendalikan berat badan, berolahraga secara teratur, dan menghindari



konsumsi



minuman



beralkohol



secara



berlebihan



•



Pengobatan: mengonsumsi obat sesuai dengan petunjuk dokter 3) Segera berhenti merokok 4) Mengendalikan diabetes melitus 5) Menurunkan kadar kolesterol: melalui pola makan dan olahraga, apabila diperlukan, minum obat sesuai dengan petunjuk dokter 6) Menangani tekanan dan belajar untuk bersantai 7) Obat-obatan berikut ini bermanfaat bagi pasien yang telah menderita stroke iskemik (stroke karena kurangnya pasokan darah): 8) Obat anti-trombosit (seperti Aspirin atau obat yang serupa) – Aspirin bisa mencegah trombosit membeku dan merupakan obat yang umum digunakan



18



untuk mencegah stroke. Bila dibandingkan dengan plasebo (non-obat), obat ini bisa mencegah tingkat kekambuhan stroke hingga 22%. Dan obat ini tidak mahal. Sebagian besar orang tidak akan merasa tidak enak badan bila mengonsumsi aspirin dalam dosis yang kecil (50-300 mg). Efek samping yang paling umum dirasakan adalah gangguan pencernaan. Sejumlah kecil pasien mungkin mengalami perdarahan gastrointestinal, terutama bagi mereka yang menderita tukak lambung. Pengguna Aspirin harus memberitahu dokter apabila mereka merasakan sakit perut secara terusmenerus, terdapat darah dalam ludah, atau feses mereka berubah menjadi warna hitam. 9) Antikoagulan (Warfarin) (semacam obat untuk mengencerkan darah) – khususnya untuk pasien yang menderita penyakit jantung dan fibrilasi atrium. Obat ini bisa menekan vitamin K, mengurangi fungsi pembekuan darah sehingga mencegah pembekuan di jantung atau pembuluh darah. Warfarin bisa mencegah stroke iskemik secara efektif terhadap pasien yang menderita fibrilasi atrium. Efek sampingnya mencakup perdarahan otak (perdarahan dari pembuluh darah yang pecah di otak), perdarahan 10) gastrointestinal (perdarahan dari organ pencernaan), dan pendarahan di bagian lain dari tubuh.



11) Saat mengonsumsi Warfarin, pasien harus memerhatikan hal-hal berikut ini: a) Jangan mengonsumsi Aspirin atau obat antiradang non-steroid secara bersamaan, kecuali atas petunjuk dokter b) Apabila pasien mengalami perdarahan dalam jangka waktu yang lama atau tanpa alasan yang jelas, segera hubungi dokter. Gejala-gejalanya antara lain: tinja yang berwarna hitam, darah pada urin, pendarahan rongga hidung, rongga mulut, dan gusi berdarah secara terus menerus, memar berukuran besar muncul di permukaan kulit tanpa alasan yang jelas, sakit kepala, pusing yang parah atau secara terus menerus c) Konsultasi tindak lanjut dan pemeriksaan darah secara berkala untuk memantau nilai INR (kisaran normal di antara 2-3)



19



d) Jika kemampuan pembekuan darah dikurangi secara berlebihan, risiko perdarahan akan meningkat secara signifikan. e) Jika kemampuan pembekuan darah terlalu tinggi, stroke tidak bisa dicegah. f) Pasien yang menderita sklerosis arteri karotis (pengerasan pembuluh darah di leher) parah harus mempertimbangkan opsi bedah untuk membuang bagian sklerotik atau angioplasti karotis/stenting untuk memperluas arteri karotis yang menyempit dan meningkatkan aliran darah, untuk menurunkan risiko mengalami stroke berulang.



20



BAB III KONSEP KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Kategori fisiologis



Subkategori Respirasi



Data subjektif -



Data objektif -



Klien nampan tidak mampu menelah/ batuk/ adanya hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.



Sirkulasi



-



Klien



-



Terdapat



mengatakan



hipertensi arterial



adanya penyakit



sehubungan



jantung,



dengan adanya



polisitemia,



embolisme.



riwayat



Malformasi



hipotensi



vaskuler,



postural.



frekuensi nadi bervariasi dan disritmia.



Nutrisi dan cairan



-



Klien



-



Klien nampak



mengatakan



kesiltan menelan,



nafus makan



obesitas



hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada



21



lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Eliminasi



-



Klien



-



Terdapat distensi



mengatakan



abdomen, dan



perubahan pola



kandung kemih,



berkemih



bising usus hiperaktif.



Aktivitas dan



-



istrahat



Klien



-



Adanya



mengatakan



gangguan tonus



kesulitan untuk



otot, paralitik



melakukan



(hemiplegia),



aktivitas karena



dan terjadi



kelemahan,



kelemahan



kehilangan



umum, gangguan



sensasi atau



penglihatan,



paralisis



gangguan tingkat



(hemiplegia),



kesadaran.



merasa mudah lelah, susah untuk beristrahat (nyeri/kejang otot). Neurosensori



-



Klien



-



Adanya



mengatakan



gangguan status



sakit kepala,



mental/ tingkat



22



kelemahan/



kesadaran



kessemutan,



biasanya terjadi



hilannya



koma pada



rangsangan



tahap awal



sensorik



hemoragis,



kontralateral



gangguan fungsi



pada



kognitif pada



ekstremitas,



wajah terjadi



penglihatan



paralisis, afasia,



menurun,



ukuran/ reaksi



gangguan rasa



pupil tidak



pengecapan dan



sama, kekakuan,



penciuman.



kejang.



Reproduksi dan seksualitas Psikologis



Nyeri dan



-



kenyamanan



Integritas ego



-



Klien



-



Tingkah laku



mengatakan



klien nampak



sakit kepala



tidak stabil,



dengan



terlihat gelisah,



intensitas yang



ketegangan pada



berbeda-beda.



otot.



Klien



-



Emosi pasien



mengatakan



nampak labil,



perasaaan tidak



dan terlihat



berdaya,



ketidaksiapan



perasaan putus



untuk marah



asa.



sedih, dan gembira, serta kesulitan untuk



23



mengekspresikan diri. Perilaku



Pertumbuhan dan perkembangan kebersihan diri Penyuluhan dan -



Klien/keluarga



pembelajaran



mengatakan adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol



Relasional



Interaksi sosial



-



-



Klien nampak kesulitan berbicara, tidak mampu berkomunikasi



Lingkungan



Keamanan dan proteksi



24



3.2 Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA 1.



Gangguan mobilitas fisik



SLKI



SIKI



1. Mobilitas fisik



RASIONAL 1. Dukungan ambulasi Dukungan ambulasi Observasi



b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d



Setelah dilakukan intervensi



mengeluh ssulit



keperwatan selama 3x24 jam maka



menggerakan ekstremitas



ekspetasi menurun dengan kriteria hasil :



istirahat



gerakan fisik dari satu atau



keinginan



berhenti merokok upaya



berhenti



terapeutik :



Terapeutik



1) diskusikan



Keterangan :



2. Cukup menurun



pasien



merokokk



3. Nyeri (3)



mandiri



2) Untuk mengetahui upaya



kekuatan otot (3)



1. Menurun



keinginan pasien berhenti merokok



1. Pergerakan ekstremitas



lebih ekstremitas secara



motivasi



perhentian merokok 2) diskusikan kesiapan gaya hidup



3. Sedang Penyebab :



1) identifikasi



berhenti merokok



2. Rentang gerak (3) Definisi : keterbatasan dalam



1) Untuk mengetahui



2) identifikasi



Kategori : fisiologis Sub kategori : aktivitas



Observasi :



3) lakukan



4. Cukup meningkat



psiko



5. Meningkat



1) Agar pasien



edukasi



untuk



berjalan



lancar 2) Agar gaya hidup yang



25



dalam



berhenti merokok dapat



pendekatan



proses



dilakukan



1. Kerusakan integritas



mendukung



struktur tulang



dan



membimbing



2. Perubahan



pasien



dapat



terlaksanakan



4) upaya berhenti merokok



metabolisme



dengan baik 3) Agar



tindakan



3. Ketidak bugaran fisik



yang



dilakukan



4. Penurunan kendali



pada



pasien



otot



terlaksanakan



5. Kekauan sendi



4) Agar



6. Nyeri



pasien



memiliki



gaya



hidup yang sehat Gejala dan Tanda Mayor



edukasi :



Edukasi



1) jelaskan efek langsung



Subjektif: mengeluh sulit



berhenti merokok



menggerakan ekstremitas



2) jelaskan Objektif :



intervensi farmakoterapi



1. Kekuatan otot



1) Agar



pasien



mengetahui



berbagai dengan



bahaya nerokok 2) Agar



tindakan



lebih



efektif



terhadap



menurun



peneyembuhann



2. Rentan gerak



klien



26



2. Dukung mobilisasi Gejala dan Tanda Minor



Observasi : 1) Identifikasi



Subjektif: 1. Nyeri saat bergerak 2. Enggan melakukan



Observasi adanya



1) Untuk mengetahui



anyeri atau keluhan fisik



keluhan



fisik



lainnya



lainnya



yang



2) Identifikasi toleransi fisik



pergerakan



Dukung mobilisasi



melakukan pergerakan



3. Merasa cemas saat



dialami klien 2) Agar



proses



penyembuhan



bergerak



berjalan



dengan



baik



Objektif : Terapeutik : 1. Sendi kaku



1) Fasilitasi



Terapeutik aktivitas



1) Untuk membantu



mobilisasi dengan alat



pasien melakukan



terkoordinasi



bantu



aktifitas



3. Gerakan terbatas



2) Fasilitasi



2. Gerakan tidak



4. Fisik lemah



melakukan



pergerakan jika perlu 3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam



2) Agar



tidak



mengalami cedera yang berulang 3) Agar



keluarga



mengetahui proses



Kondisi klinis terkait



27



1. Stroke



meningkatkan



yang



pergerakan



terhadap



2. Cedera medulla



dilakukan



penyembuhan



spinalis



pasien



3. Trauma 2



Edukasi : 1) Jelaskan



Edukasi tujuan



dan



prosedur mobilisasi 2) Anjurkan



melakukan



mobilisasi dini 3) Ajarkan sederhana



1) Agar pasien dan keluarga mengetahui prosedur



mobilisasi



mobilisasi 2) Agar



proses



penyembuhan pasien 3) Agar pasien dan keluarga mengetahui proses tindakan mobilisasi terhadap pasien



28



3. Perawatan sirkulasi Observasi :



Perawatan sirkulasi Observasi



1) Periksa sirkulasi perifer 2) Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi 3) Monitor



panas,



1) Agar tidak terjadi masalah



pada



sirkulasi



perifer



sehingga



terjadi



kemerahan, nyeri, atau



penyempitan



bengkak



arteri



pada



ekstremitas



2) Agar tidak terjadi gangguan sirkulasi 3) Untuk mengetahui kondisi



yang



dialami pasien Terapeutik : 1) Hindari



Terapeutik pemasangan



1) Agar tidak terjadi



infus atau pengambilan



masalah pada area



darah



keterbatasan



di



keterbatasan perfusi



29



area



perfusi



2) Hindari



pengukuran



2) Agar tidak terjadi



tekakanan darah pada



permasalah



ekstremitas



pada area tersebut



dengan



keterbatasan perfusi 3) Hindari penekanan dan pemasangan



tourniquet



pads area yang cedera 4) Lakukan



pencegahan



infeksi \



3) Agar tidak terjadi cedera pada area tersebut 4) Agar tdak terjadi infeksi 5) Agar



5) Laukakn perawatan kaki dan kuku



lain



pasien



kebersihan terjaga



dengan baik



6) Lakukan hidrasi



6) Agar pasien



hidrasi terpenuhi



dengan baik Edukasi : 1) Anjurkan



Edukasi berhenti



merokok 2) Anjurkan rutin



30



1) Agar pasien



berolahraga



terjaga



kesehatan dapat



3) Anjurkan mengecek air mandi



2) Agar pasien dapat



untuk



melakukan



kulit



hidup sehat



menghindari terbakar



pola



3) agar pasien tidak



4) Anjurkan minum obat



mengalami



pengontrol tekanan darah



gangguan



secara teratur



kulit



pada



4) agar tekanan darah pasien teratur



2.



Nyeri



Akut



pencendera



b.d fisik



agen Tingkat nyeri



Manajemen nyeri observasi



(mis,



abses, amputasi, terbakar, Setelah dilakukan tindakan terpotong, berat, trauma,



mengngkat keperawatn selama 2 X 24 jam



prosedur latihan



oprasi, masalah nyeri akut teratasi dengan fisik indikator:



berlebih) d.d nyeri



1. keluhan nyeri



(D0077)



2. meringis



Kategori: fisikologis



3. kesulitan tidur



1) identifikasi



Manajemen Nyeri observasi



lokasi,



1) untuk



memastikan



karakteristik,durasi,



nyeri yang dirasakan



frekuensi,



klien



kualitas,



intensitas nyeri 2) identifikasi skla nyeri



2) untuk



mengetahui



tingkat skala yang dirasakan klien



31



Subkategori: nyeri dan kenyamanan



3) identifikasi faktor yang keterangan:



memperbarat



1. meningkat Definisi: pengalaman



2. cukup meningkat



sensorik atau emosional yang



3. sedang



berkaitan dengan kerusakan



4. cukup menurun



jaringan aktual atau



dan



memperingan nyeri



3) untuk memudahkan tindakan yang akan diberikan



terhadap



klien.



teraputik



menurun



terapeutik



1) berikan



tehnik



1) untuk meminimalisir



untuk



nyeri yang dirasakan



fungsional dengan onset



nonfarmakologis



mendadak atau lambat dan



mengurangi rasa nyeri



klien



berintensitas ringan hingga



(mis. TENS, hipnosis,



2) untuk



berat yang berlangsung



akupresusr, terapi musik,



tindakan



kurang dari 3 bulan



biofeedbeck, terapi pijat,



seharusnya diberikan



raomaterapi,



agar klien merasa



Penyebab:



imjinasi



1. Agen pencedera



tehnik terbimbing,



kompres hangat/dingan,



fisiologis (mis,



terapi bermain)



inflamasi, iskemia,



memperberat rasa nyeri (mis.



32



Suhu



yg



aman dan nyaman 3) agar



kebutuhan



dasar klien terpenuhi



2) kontrol lingkungan yang



neuplsma)



memastikan



ruangan,



4) agar



tidak



kesalahan



terjadi dalam



2. Agen pencendera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia



pencahayaan,



memberikan



kebisingan)



tindakan



3) fasilitas



iritan)



istirahat,



dan



tidur



3. Agen pencendera



4) pertimbangkan jenis dan



fisik (mis, abses,



sumber



amputasi, terbakar,



pemilihan



terpotong, mengngkat



meredakan nyeri.



berat, prosedur oprasi,



nyeri



dalam strategi



edukasi



trauma, latihan fisik



Edukasi



1) jelaskan



berlebih)



1) untuk



penyebab,periode



Gejala dan tanda mayor



dan



pemicu nyeri



Subjektif (mengeluh nyeri



strategi



meredakan nyeri



Objektif:



3) anjurkan



1. Tampak meringis



memonitor



nyeri secara mandiri



2. Bersikap protektif



4) jelakan



tehnik



(mis, waspada, posisi



nonfarmakologi



menghindari nyeri)



mengurang rasa nyeri



33



pengetahuan klien 2) agar



2) jelakan



untuk



menambah



klien



dapat



melakukan tindakan mandiri



untuk



mengurangi



nyeri



yang dirasakan 3) agar



klien



lebih



kooperatif dan lebih mandiri



3. Gelisah



4) agar



klien



bisa



4. Frekuensi nadi



melakukan tindakan



meningkat



meminimalisir nyeri



5. Sulit tidur



tanpa mengonsumsi



Gejala dan tanda minor



obat



Subjektif Tidak tersedia



kolaborasi



Objektif



kolaborasi



1) kolaborasi



1. Teknan darah



pemberian



nalgesik, jika perlu



meningkat



1) untuk bekerja sama agar



dapat



mengurangi



2. Pola nafas berubah



rasa



nyeri



3. Nafsu makan berubah 4. Proses berfikir terganggu 5. Menarik diri



pemberian nalgesik



Pemberian Analgesik



obsrvasi



observasi



1) identifikasi karakteristik



6. Berfokus pada diri



nyeri



sendri



(mis.



Pencetus,



pereda kualitas, lokasi,



7. Diaforesis



intensitas,



Kondisi klinis terkait



durasi)



34



frekuensi



1) untuk mendapatkan hasil



pengkajian



nyeri yang aktual 2) untuk



mengetahui



keadaan seperti suhu



1. Kondisi pembedahan



2) monitor tanda-tanda vital



2. Cedera traumatik



sebelum



3. Infeksi



analgesik



4. Sindrom koroner akut



pemberian



3) monitor



5. glaukomaa



dan



sebagainya dari klien 3) untuk



efektifitas



analgesic



mengetahui



apakah



tindakan



pemberian ini



teraoeutik



terapeutik



1) diskusikan



jenis



1) untuk memudahkan



analgesik yang disukai



klien



untuk



melakukan tindakan



mencapai



dalam



analgesik optimal, jika



pencegahan



perlu



meminimalisir rasa



2) pertimbangkan pemnggunaan



dan



nyeri infus



2) agar



tidak



terjadi



kontini, atau bolus oploid



ketidaknyamanan



untuk mempertahankan



terhadap klien



kadar dalam serum



3) agar



3) tetapkan target efektifitas analgesik



35



badan



untuk



mendapatkan



hasil yang maksimal



mengoptimalkan respon pasien



4) agar terdapat bukti yang



4) dekomentasi



respon



dilakukan



perawat



terhadap efek analgesi dan



efak



yan



tidak



diinginkan edukasi



edukasi



1) jelaskan efek terapi dan efek samping obat



1) agar klien tidak merasa



cemas



dengan efek yang ditimbulkan terhadap



obat



yang dikonsumsi



kolaborasi 1) kolaborasi



kolaborasi pemebrian



1) agar



analsgesik



dosis dan jenis analgesik



yang



diberikan



sesuai indikasi



bekerja semaksimal



36



mungkin



dalam



tubuh klien.



kompres dingin



Kompres Dingin



observasi



Observasi



1) identifikasi kontaindikasi



1) untuk



mencegah



kompres dingain (mis.



terjadinya hal-hal



Penurunan



yang



sensasi,



penurunan sirkulasi)



tidak



diinginkan



2) monitor iritasi kulit atau kerusakan



jaringan



selama 5 menit pertama



2) agar dapat dicegah terjadinya kerusakan



kulit



berikutnya terpeutik



37



terapeutik



1) pilih metode kompres



1) agar jika terjadi



yang nyaman dan mudah



nyeri dapat diatasi



didapat (mis. Kantong



dengan



plastik



yang mudah dicari



tahan



air,



metode



kemasan gel beku kain atau handuk)



menghilangkan



2) pilih lokasi kompres 3) balut



alat



dingan



nyeri



kompres



dengan



kain



3) untuk menghentikan



pelindung, jika perlu



terjadinya nyeri



4) lakukan kompres dingin



4) agar daerah yang



pada daerah yang cedera 5) hindari



penggunaan



kompres pada jaringan yang



terpapar



terapi



radiasi



1) jelaskan penggunaan



mudah



diatasi 5) agar



tidak



merusak jaringan



edukasi prosedur kompres



dingin 2) ajarkan cara mengurangi kerusakan jaringan akibat dingin



cedera



yang ada disekitar



edukasi



38



2) agar



1) agar



pasien



mengetahui manfaat



dari



kompres dingin 2) agar dihindari



dapat jika



terpapar lingkungan dingin



teknik distraksi



teknik distraksi



observasi



observasi



1) identifikasi pilihan tehnik distraksi yang diinginkan



1) agar



pasien



merasakan nyaman



dengan



distraksi



yang



dipilih terapeutik 1) gunakan teknik distraksi



1) agar nyeri yang



(mis. Membeca buku,



dirasakan



menonton tv, bermain,



hilang



aktivitas terapi, membaca cerita, bernyanyi)



39



terapeutik



bisa



edukasi



edukasi



1) jelaskan



manfaat



dan



1) agar



dapat



jenis distraksi bagi panca



diterapkan



indera



kehidupan sehari-



(mis.



Musik,



penghitugang,



televisi,



hari



vidio/permianan



2) agar



baca,



genggam) 2) anjurkan teknik



klien



merasakan menggunakan



sesuai



tingkat



nyaman



saat



dengan



melakukan



energi,



distraksi dan tidak



kemampuan, usia, tingkat perkembangan



menyiksakan 3) agar



3) anjurkan berlatih tehnik distraksi



dapat



distraksi diterapkan



jika nyeri timbul lagi



Gangguan persepsi sensori



1. Persepsi sensori



b.dgangguan penglihatan d.d mendengar suara



Setelah dilakukan intervensi keperwatan selama 3x24 jam maka



40



pada



terapi aktivitas



terapi aktivitas



observasi :



observasi



1) Identifikasi tingkat aktivitas



deficit



bisikan atau melihat



ekspetasi menurun dengan kriteria



2) Identifikasi kemampuan



bayangan



hasil :



berpartisipasi



1.verbalisasi mendengar bisikan



aktivitas tertentu



dalam



1) untuk mengetahui aktivitas



yang



dilakukan pasien



Kategori : psikologis



2. verbalisasi melihat bayangan



Sub kategori : integritas ego



3. verbalisasi merasakan sesuat



kemampuan



melalui indra perabaan



aktivitas pasien



Definisi : perubahan persepsi



2) untuk mengetahui



terapeutik :



terhadap stimulus baik



terapeutik



1) Fasilitas



focus



internal maupun eksternal



kemampuan



yang di sertai dengan respon



deficit yg dialami



yang berkurang, berlebihan atau terdistrorsi



pada bukan



1. Gangguan



baik



meningkatkan frekuensi



2) agar



memilih



aktivitas dan tetapkan



penglihatan



tujuan



2. Gangguan



aktivitas



konsisten



pendengaran



penyembuhan



2) Sepakati komitmen untuk



3) Fasilitasi



kemampuan fisik



proses



terlaksana dengan



dan rentang aktivitas Penyebab :



1) agar



yang sesuai



dapat



meningkatkan frekuensi



dan



rentang aktivitas 3) agar aktivitas yang dilakukan



dapat



terkontrol



dan



berjalan lancar



41



3. Gangguan



4) Fasilitasi aktivitas fisik



penghiduan



rutin



4. Gangguan perabaan



dilakukan



5) Fasilitasi



5. Usia lanjut



motorik



aktivitas kasar



untuk



pasien hiperaktif Gejala dan Tanda Mayor



untuk memelihara berat badan



dapat



terstruktur dengan baik 5) agar



6) Tingkatkan aktivitas fisik



Subjektif :



4) agar aktivitas yang



otot besar



pasien



dapat



dilatih kembali 6) agar berat pasien



1. Mendengar suara



terkontrol dengan



bisikan atau melihat



baik



bayangan



edukasi



2. Merasakan sesuatu



edukasi



1) Jelaskan metode aktivitas



melalui indra



fisik



perabaan, penciuman,



perlu



penglihatan,pengecap an



sehari-hari



jika



aktivitas yang dipilih



melakukan



terapi jika sesuai



42



mengetahui pentingnya



aktivitas kelompok atau 1. Distorsi sensori



keluarga



2) Ajarkan cara melakukan



3) Anjurkan terlibat dalam



Objektif :



1) agar pasien dan



aktivitas sehari-hari



fisik



2. Respon tidak sesuai



2) agar pasien dan



3. Bersikap seolah



mengetahui



cara



melihat, mendengar,



yang



dan



mengecap, meraba,



benar melakukan



atau mencium susuatu



aktivitas tersebut



baik



3) untuk Gejala dan Tanda Minor



proses



penyembuhan pasien



Subjektif : 1. Menyatakan kesal Objektif :



minimalisasi rangsangan



minimalisasi



observasi :



rangsangan



1) Periksa status mental, observasi 1. Menyendiri



status sensori, dan tingkat



2. Melamun



kenyamanan



1) untuk mengetahui status



3. Konsentrasi buruk



mental,status



4. Curiga



sensorik,



5. Mondar-mandir



tingkat



6. Bicara sendiri



kenyamanan pasien



43



dan



terapeutik : Kondisi klinis terkait :



terapeutik



1) Diskusikan



tingkat



1) untuk



1. Glaucoma



toleransi terhadap bebas



penyembuhan



2. Katarak



sensori



tingkat



sensorik



yang



dimiliki



2) Batasi



3. Gangguan reflaksi



stimulus



lingkungan



4. Trauma okuler



pasien



3) Jadwalkan



5. Trauma pada saraf



harian



kranialis



aktivitas dan



waktu



istirahat



6. Infeksi okuler



tindakan



8. Malfungsi alart bantu



dalam



satu



waktu sesuai kebutuhan



dengar



diberikan



pada



dpat



4) Kombinasikan prosedur



7. Presbikuksis



2) agar stimulus yang



pasien



terbatasi 3) agar



pasien



memiliki aktivitas



9. Delirium



harian dan waktu



10. Demensia



istrahat



11. Gangguan amnestic



teratur



12. Penyakit terminal Gangguan psikotik



yang



4) agar



tindakan



yang



diberikan



pada pasien sesuai kebutuhan



44



edukasi :



edukasi



1) Ajarkan



cara



meminimalisir stimulus



1) agar pasien dan kelurga mengetahui



cara



melakukan stimulus kolaborasi :



kolaborasi



1) Kolaborasi



dalam



1) agar



tindakan



meminimalkan prosedur



yang



diberikan



tindakan



lebih efektif



2) Kolaborasi



pemberian



2) agar



pemberian



obat yang mempengaruhi



obat



yang



persepsi stimulus



diberikan dosis



manajemen stress



manajemen stres



observasi :



observasi



1) Identifikasi tingkat stress 2) Identifikasi stressor



45



sesuai



1) untuk mengetahui tingkat



stres



pasien 2) untuk mengetahui pengaruh



stres



pasien terapeutik :



terapeutik



1) Lakukan reduksi ansietas 2) Lakukan



menejemen



pengendalian marah jika perlu 3) Pahami



reaksi



4) Bicarakan



marah



pasien



perasaan sumber



dialami



pasien



dapat terkontrol



dan



makna marah 5) Berikan



tingkat kecemasan



2) agar stres yang



terhadap stressor



marah,



1) untuk mengurangi



3) untuk mengetahui penyebab



stres



pasien kesempatan



untuk menenangkan diri



4) untuk mengetahui penyebab kemarahan pasien



46



6) Pastikan



keselamatan



5) agar pasien dapat



pasien, anggota keluarga



menenangkan diri



dan staf



dengan baik



7) Berikan waktu istirahat



6) agar tidak terjadi



dan tidur yang cukup



cedera pada pasien



untuk



dan keluarga dan



mengembalikan



tingkat energi



tenaga medis 7) agar pasien tidak mengalami



stres



yang berlebihan edukasi :



edukasi



1) Anjurkan



mengatur



waktu untuk mengurangi



yang



kejadian stress



menerus



2) Anjurkan mengendalikan tuntutan



orang



lain



dengan negoisasi atau mengatakan tidak



47



1) agar pasien stres terus-



2) agar stres yang dirasakan



pasien



dapat berkurang



3) Anjurkan menggunakan



3) agar



pasien



teknik menurunkan stress



mengetahui teknik



yang



menurunkan stres



sesuai



untuk



diterapkan dirumah sakit maupun pada situasinya lainnya Defisit nutrisi b.d tidak Status nutrisi menelan Setelah dilakukan tindakan



mampuan



makanan d.d berat badan keperawatn selama 2 X 24 jam menurun



minimal



10% masalah defisit nutrisi teratasi



dibawah rentang ideal (D0019) Kategori: fisiologis



dengan indikator:



Manajemen nutrisi



Manajemen



Observasi



Observasi:



1) Identifikasi status nutrisi 2) Identifikasi



makanan



yang disukai



1. Porsi makan yang dihabiskan



Subkategori: nutrisi dan



2. Kekuatan otot pengunyah



cairan



3. Kekuatan otot menelan



Nutrisi



1) Untuk mengetahui keadaan



nutrisi



pada klien apakah



3) Monitor asupan makanan



kurang atau sangat



4) Monitor berat badan



kurang 2) Untuk mempermudah pemberian Nutrisi



Definisi: asupan nutrisi tidak



keterangan:



3) Untuk mengetahui



cukup untuk memenuhi



1. Menurun



pemberian



kebutuhan metabolisme



2. Cukup menurun



makanan



48



3. Sedang Penyebab: 1. ketidak mampuan



4) Untuk mengetahui



4. Cukup meningkat



apakah pemberian



5. Meningkat



nutrisi



menelan makanan



berjalan



dengan lancar atau



2. ketidak maampuan



tidak



mencerna makanan



Terapeutik



3. ketidak mampuan



Terapeutik:



1) Lakukan oral hygiene



mengabsirbsi nutrian



sebelum



4. peningkatan



makan,



jika



perlu



kebutuhan



menarik dan suhu yang



5. faktor ekonomi (mis,



sesuai



finansial tidak mencukupi) 6. faktor fsikoligis (



serat untuk mencegah



4) Agar peningkatan



5) Berikan



-



nutrisi pada klien



suplemen



makanan, jika perlu



49



naik



melancarkan BAB



kalori dan tinggi protein



subjektif



klien diharapkan



3) Berikan makanan tinggi



4) Berikan makanan tinggi



gejala dan tanda mayor



kebersihan mulut



3) Untuk



konstipasi



mislnya stres)



menjaga



2) Agar nafsu makan



2) Sajikan makaanan secara



metabolisme



1) Untuk



cepat naik 5) Untuk tambahan



nutrisi



Objektif



Edukasi



1. berat badaan menurun



Edukasi:



1) Anjurkan posisi duduk,



dibawah 10%



jika mampu



1) Untuk mempermudah



dibawah rentang



pemberian



normal



makanan



gejala dan tanda minor



Kolaborasi



subjektif



Kolaborasi:



1) Kolaborasi



1. cepat kenyang setelah



peemberian



medikasi



makan



makan,



sebelum



apakah



sudah



pereda



waktu yang tepat



2. kram/nyeri abdomen



nyeri, antiematik) jika



untuk pemberian



3. nafsu makan menurun



perlu



makan



objektif



(mis,



1) Untuk mengetahui



2) Kolaborasi dengan ahli



2) Agar



1. bising usus hiperaktif



gizi untuk menentukan



mempercepat



2. otot mengunyah



jumlah kalori dan jenis



keadaan



nutrien yang dibutuhkan



klien



lemah



nutrisi



3. otot menelan lemah 4. membran mukosa pucat 5. sariawan



50



Promosi berat badan



Promosi Berat Badan



Observasi



Observasi:



6. serum albumin turu



1) Identifikasi



7. rambut rontok



penyebab



berat badan kurang



berlebihan



2) Monitor jumlah kalori



8. diare



yang dikonsumsi sehari-



kondisi klinis terkait



hari



1) Untuk mengetahui masalah



utama



pada klien 2) untuk mengetahui masalah



1. troke



3) Monitor berat badan



pemasukan nutrisi



2. parkingson



4) Monitor



pada klien



albumin,



3. mobiyus syndrom



limfosit, dan elektrolit



4. serebral palsy



serum.



3) Untuk mengetahui BB klien



5. cleft lip



4) Untuk



6. cleft palate



mengwtahui



7. amytropic latral



keadaan



sclerosis



nutrisi



pada klien



8. kerusakan



Terapeutik



neuromuscular



1. Berikan



9. luka bakar



mulut



10. kanker



memberikan



11. infeksi



jika perlu



12. AIDS



Terapeutik: perawataan sebelum makanan,



1) Untuk



menjaga



kebersihan mulut 2) Agar mempermudah klien untuk makan



51



Penyakit crohns



2. Sediakan makanan yang tepat



sesuai



kondisi



pasien (mis, makanan dengan



tekstur



halus,



makanan yang di blender, makanan



cair



yang



diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total parental nutrion sesuai indikasi) 3. Hidangkan



makanan



secara menarik 4. Berikan suplemen jika perlu 5. Berikan



pujian



pasien/keluarga



pada untuk



peningkatan yang dicapai



52



3) Agar nafsu makan klien naik 4) Untuk



nutrisi



tambahan 5) Agar klien dan keluarga termotivasi



Edukasi



Edukasi:



1. Jelaskan jenis makanan yang



bergizi



tinggi



namun tetap terjangkau 2. Jelaskan asupan



peningkatan kalori



yang



dibutuhkan



1) Agar



keluarga



menyajikannya dirumah 2) Agar



keluarga



dapat mengetahui seberapa



banyak



kalori



yang



dibutuhkan



Pemberian makanan



Pemberian



Observasi



Observasi:



1. Identifikasi



makanan



yang diprogramkan



menelan



cukup atau tidak 2) Untuk mengetahui



mulut



untuk



residu pada akhir makan



53



1) Untuk mengetahui kalori pada klien



2. Identifikasi kemampuan



3. Pperiksa



makanan



kemampuan menelan



pada



klien dan dapat menyajikan makanan



yang



sesuai kemampuan klien 3) Untuk mengetahui keadaan



mulut



pada klien Terapeutik



Terapeutik:



1. Lakukan tangan



kebersihan dan



mulut



sebelum makan 2. Sediakan



1) Untuk



menjaga



kebersihan



pada



saat makan



lingkungan



2) Untuk



menjaga



yang



menyenangkan



kenyamanan pada



selama



waktu



makan



saat makan



simpan



urinal,



(mis,



pispot agar tidak terlihat)



3) Agar mempermudah klien saat menelan makanan



54



3. Berikan



posisi



duduk



atau semi fowler saat makan



jika memungkinkan



mempermudah klien saat minum



5. Sediakan edotan, sesuai kebutuhan



6) Agar klien nafsu makan



6. Berikan makanan sesuai jika



memungkinkan



7) Agar merangsang nafsu makan klien 8) Agar



keadaan



7. Tawarkan



untuk



klien bersih pada



mencium



aroma



saat selesai makan



makanan



untuk



merangsang nafsu makan 8. Cuci muka dan tangan setelah makan



55



klien meningkat 5) Agar



4. Berikan makanan hangat,



keinginan,



4) Agar nafsu makan



Edukasi



Edukasi:



1. Anjurkan orang tua atau



1) Agar



masukan



keluarga untuk memberi



nutrisi pada klien



makan pada pasien



tetap terjaga



Kolaborasi 1. Kolaborasi



Kolaborasi: pemberian



1) Agar



analgesik yang adekuat



mempermudah



sebelum



klien



makan,



jika



perlu 2. Kolaborasi



menerima



makanan pemberian



2) Untuk mengetahui



sebelum



waktu pemberian



antiemetil makan jika perlu



makan yang tepat



Gangguan Menelan



Status Menelan



Dukungan perawatan diri : Dukungan



(D0063) b.d Gangguan



Setelah dilakukan tindakan



Makan/Minum



diri Makan & minum



serebrovaskular d.d



keperawatan 3x24 jam masalah



Observasi :



Observasi:



mengeluh sulit menelan



Gangguan menelan teratasi dengan



Kategori : Fisiologis



indikator :



Subkategori : Neurosensori



1. monitor



kemampuan



menelan



1. refleks menelan (4)



2. monitor status pasien, jika perlu



56



perawatan



1) Untuk mengetahui kemampuan



hidrasi



menelan klien



Definisi :



2. kemampuan mengunyah



Fungsi menelan abnormal



(4)



keadaan



akibat defisit struktur atau



3. usaha menelan (4)



fungsi oral faring atau



4. frekuensi tersedak (4)



esofagus.



Penyebab : 1. Gangguan serebrovaskular 2. Gangguan araf



ket :



lingkungan



2. Cukup menurun



selama makan



menyenangkan



4. Cukup meningkat



untuk makan/minum



5. Meningkat



3. lakukan sebelum



oral



5. Abnormalitas laring



Setelah dilakukan tindakan



6. Anomali jalan nafas



keperawatan 3x24 jam masalah



hygiene



makan,



jika



4. letakan makanan di sisi



Bersihan Jalan Napas teratasi dengan indikator :



mata yang sehat 5. sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan 6. siapkan makanan dengan



1. Batuk efektif (4)



suhu yang meningkatkan



2. Dispnea (4)



nafsu makan



57



menjaga



kenyamanan pada



2) Agar mempermudah



perlu Bersihan Jalan Napas



1) Untuk



saat makan



2. atur posisi yang nyaman



4. Akalasia



8. Defek nasal



Terapeutik:



yang



3. Paralisis serebral



7. Defek laring



Terapeutik :



1. Menurun



3. Sedang



cairan



klien



1. ciptakan



kranialis



atas



2) Untuk mengetahui



klien pada saat makan 3) Untuk



menjaga



kebersihan



pada



mulut klien 4) Agar klien dapat melihat makanan 5) Untuk mempermudah



9. Defek rongga



3. Sulit bicara (4)



7. sediakan



nasofaring 10. Defek trakea



makan



dan



minuman yang di sukai Ket :



8. berikan



bantuan



saat



11. Refluk gastroesofagus



1. Menurun



makan/minum



12. Obstruksi mekanis



2. Cukup menurun



tingkat kemandirian, jika



13. Prematuritas



3. Sedang



perlu



4. Cukup meningkat Gejala dan tanda Mayor



sesuai



ruang



Subjektif :



minum 6) Agar nafsu makan klien menaik 7) Agar klien ingin segera makan



9. motivasi untuk makan di



Meningkat



klien pada saat



makan,



jika



tersedia



8) Agar klien tidak mendapatkan kendala pada saat



1. Mengeluh sulit



makan dan minum



menelan



9) Agar



Objektif :



klien



terbiasa makan di



1. Batuk sebelum



ruang makan



menelan



Edukasi :



2. Batuk setelah makan



Edukasi:



1. jelaskn posisi makanan



atau minum



1) Agar klien dapat



yang



mengalami



mengetahui posisi



3. Tersedak



gangguan



penglihatan



makanan



4. Makanan tertinggal di



dengan



rongga mulut



menggunakan



arah jarum jam (mis,



58



sayur di jam 12, rendang Gejala dan tanda Minor



di jam 3)



Subjektif :



Kolaborasi :



Oral



Kolaborasi:



1. kolaborasi -



obat



pemberian



(mis,



analgesik,



antiemetik) Objektif ;



sesuai



indikasi



1) Agar klien tidak mendapatkan gangguan



pada



saat makan



Oral 1. Bolus masuk terlalu cepat 2. Refleks nasal



Pencegahan Aspirasi



Pencegahan



Observasi :



Observasi:



1. monitor



3. Tidak mampu membersihkan rongga mulut



tingkat



keadaan pasien



dan kemampuan menelan



2) Untuk mengetahui



status



pernapasan



mulut



3. monitor



5. Makanan terdorong



bunyi



terutama



ke luar dari mulut



makan/minum



6. Sulit mengunyah



59



1) Untuk mengetahui



kesadaran, batuk, muntah



2. monitor



4. Makanan jatuh dari



aspirasi



apakah gangguan



napas setelah



ada pada



pernapasan 3) Agar mengetahui apakah



ada



7. Muntah sebelum



masalah



menelan



pada



saluran nafas



8. Waktu makan lama



Terapeutik :



9. Porsi makanan tidak



Terapeutik:



1. posisikan semi fowler



habis



1) Agar



(30-45 derajat) 30 menit



mempermudah



10. Fase oral abnormal



sebelum memberi asupan



menerima



11. Mengiler



oral



makanan



2. pertahankan posisi semi



2) Untuk



menjaga



Subjektif



fowler (30-45 derajat)



sirkulasi



Faring :



pada pasien tidak sadar



tetap lancar dan



1. Menolak makan



3. pertahankan



kepatenan



sampai ke jaringan



jalan napas (mis, tekhnik



perifer



Objektif



head tilt chin lift, jaw



3) Untuk



Faring :



thrust, in line)



1. Muntah



pegembangan



elevasi



klien balon



endotracheal tube (ETT)



3. Menelan berulang-



menjaga



pernafasan



4. pertahankan



2. Posisi kepala kurang



darah



pada



berjalan



dengan lancar 4) Untuk



menjaga



pernafasan klien



ulang



60



5. lakukan



penghisapan



5) Agar saluran nafas



Subjektif



jalan napas, jika produksi



klien bebas dari



Esofagus :



sekret meningkat



sekret



1. Mengeluh bangun di



6. sediakan



malam hari



suction



di



ruangan



2. Nyeri epigastrik



Objektif



gastrointestinal,



Esofagus :



residu banyak



1. Hematemesis



selang jika



8. berikan makanan dengan



2. Gelisah



ukuran kecil atau lunak



3. Regurgitasi



9. berikan obat oral dalam



4. Odinofagia



bentuk cair



brugsisme



menjaga-



jaga



7. hindari memberi makan melalui



6) Untuk



untuk



penggunaan suction 7) Agar saluran pada pernafasan



klien



tetap lancar 8) Agar klien dapat mudah mengunyah



dan



menelan 9) Agar klien dapat lebih



mudah



menerima obat



61



Edukasi :



Edukasi:



1. anjurkan makan secara perlahan



1) Agar



mencegah



terjadinya tersedat



2. ajarkan



strategi



mencegah aspirasi 3. ajarkan



2) Agar klien dapat mencegah hal itu



tekhnik



3) Agar klien dapat



atau



lebih lancar pada



mengunyah menelan, jika perlu



saat



menerima



makanan Kolaborasi : -



Dukungan



Kolaborasi : -



kepatuhan Dukungan



kepatuhan



program pengobatan



program pengobatan



Observasi :



Observasi:



1. identifikasi menjalani pengobatan



kepatuhan program



1) Untuk mengetahui apakah



klien



sering meminum obat secara teratur atau tidak



62



Terapeutik :



Terapeutik:



1. buat komitmen menjalani program



pengobatan



dengan baik 2. buat



klien



termotivasi meminum



jadwal



pendampingan keluarga untuk



1) Agar



bergantian



secara teratur 2) Untuk memonitor klien



pada saat



menemani pasien selama



program



menjalani



pengobatan



program



pengobatan, jika perlu 3. dokumentasikan aktivitas



obat



3) Agar klien dapat mengathui



selama menjalani proses



program



pengobatan



pengobatannya



4. diskusikan hal-hal yang



4) Agar



dapat



dapat mendukung atau



meningkatkan hal-



menghambat berjalannya



hal



program pengobatan



diinginkan



yang dan



menghilangkan



63



5. libatkan keluarga untuk mendukung



program



pengobatan yang di jalani



hal-hal yang tidak diinginkan 5) Agar klien lebih termotivasi



Edukasi : 1. informasikan



Edukasi: program



1) Agar klien dan



pengobatan yang harus di



keluarga



jalani



mengetahui



2. informasikan



manfaat



yang akan di peroleh jika teratur



menjalani



program pengobatan



hal apa saja yang akan dilakukan 2) Agar



dan



3) Agar mendapatkan



menjalani



dukungan



program



4) Agar mendapatkan



64



klien



sembuh



merawat pasien selama



pengobatan



hal-



termotivasi untuk



3. anjurkan keluarga untuk mendampingi



dapat



klien



klien



4. anjurkan keluarga



pasien



dan



dukungan



dari



melakukan



orang-orang



konsultasi ke pelayanan



terdekatnya



kesehatan terdekat, jika perlu.



5) Agar pengobatan klien



berjalan



dengan lancer Kolaborasi : -



Kolaborasi: -



Defisit perawatan diri



Perawatan diri



Dukungan perawatan diri : Dukungan perawatan



(D0109) b.d kelemahan d.d



Setelah dilakukan tindakan



BAB/BAK



tidak mampu mandi /



keperawatan selama 3x24 jam



Observasi



mengenakan pakaian /



masalah defisit perawatan diri



makan / ketoilet / berhias



teratasi



secara mandiri



dengan indikator :



kebiasaan



2) Monitor integritas kulit



1) Kemampuan mandi (4)



Subkategori : kebersihan diri



2) Kemampuan mengenakan pakaian (4)



pasien



sejauhmana kebiasaan BAK/BAB sesuai usia pasien. 2) untuk mengetahui integritas



Tidak mampu melakukan



3) Kemampuan makan (4)



atau menyelesaikan aktivitas



4) Kemampuan ke toilet (



perrawatan diri



1) untuk mengetahui



BAK/BAB sesuai usia



Kategori : perilaku



Definisi



1) Identifikasi



Observasi :



BAB,BAK) (4)



65



pasien .



kulit



Penyebab 1) Gangguan musculoskeletal 2) Gangguan neuromuskuler 3) Kelemahan 4) Gangguan psikologis dan/psikotik 5) Penurunan motivasi/minat



Keterangan : 1) Menurun



mandi/mengenakan



1) agar



untuk



tidak



terganggu



oleh



pakainnya



pada



proses



memudahkan eliminasi



4) Cukup meningkat



2) Dukung



5) Meningkat



penggunaan



toilet/com mode/pispot/urinal



Setelah dilakukan tindakan



secara konsisten



keperawatan selama 3x24 jam masalah defisit perawatan diri



3) Jaga



1) Kekuatan otot (4) 2) Rentang gerak (room) (4)



pasien



tetap



perlu



aman.



digunakan



1) Menurun



erhias secara mandiri



2) Cukup menurun



alat



secara



si



pasien terjaga



bantu



4) agar



setelah



tetap



dalam



keadaan



bersih



6) Latih BAB/BAK sesuai jadwal



pasien



toilet



setelah eliminasi, jika



4) Nyeri (4)



pakaian/makan/ketoilet/b



selama



3) agar



BAK/BAB



si



menggunakan



pasien



5) Bersihkan



pasien



consistent.



pakaian



3) Pergerakan ekstremitas (4)



Keterangan



2) agar



eliminasi 4) Ganti



si



eleminasi tersebut.



Mobilitas fisik



dengan indikator :



1) tidak mampu



yang



3) Sedang



Subjektif



Objektif



pakaian



diperlukn



teratasi



perawatan diri



1) Buka



Terapeutik :



2) Cukup menurun



Gejala dan tanda mayor



1) Menolak melakukan



Terapeutik



si



dan



tidak



terkontaminasi dari bakteri.



66



pasien



2) minat melakukan



3) Sedang



perawatan diri kurang



4) Cukup meningkat



Gejala dan tanda minor



7) Sediakan alat bantu (mis,



Meningkat



5) agar



peralatan



kateter eksternal, urinal)



kembali



jika perlu



pada



Subjektif



berish saat



di



gunakan kembali.



Tidak tersedia



6) agar



si



pasien



Objektif



BAB /BAK rutin



Tidak tersedia



dan lancer.



Kondisi klinis terkait



7) untuk



1) Stroke



mempermudah



2) Cedera medulla



pasien pada saat



spinalis



proses eleminasi.



3) Deperesi 4) Arthritis rheumatoid 5) Retardasi mental



Edukasi :



6) Delirium



Edukasi



7) Demensia



1) Anjurkan



8) Gangguan amnestik



1) agar BAB/BAK



secara rutin 2) Anjurkan



kamar



mandi/toilet jika perlu



67



eleminasi si pasien memulih



ke



proses



dan



kembali normal.



9) Skizofrenia dan



2) agar



proses



gangguan psikotik



eleminasi dapat di



lain



lakukan



Fungsi penilaian terganggu



dengan



dengan baik. Kolaborasi : -



Kolaborasi : -



Dukungan perawatan diri : Dukungan berpakaian



diri



Observasi



Obsevasi



1) Identifikasi



usia



dan



perawatan



1) untuk



budaya dalam membantu



memudahkan



berpakaian/berhias



perawat



dalam



dalam membantu si



pasien



ketik



ingin berpakian. Terapeutik



Terapeutik :



1) Sediakan pakaian pada tempat dijangkau



68



yang



mudah



1) agar mempermudah pada



saat



2) Sediakan



pakaian



pribadi, sesuai kebutuhan 3) Fasilitasi



mengenakan



pakaian, jika perlu 4) Fasilitasi menghias (mis, menyisir



rambut,



mengganti pakian pasien. 2) agar



ada



saat



pasien memebutuhkan pakian



telah



merapikan



tesedia



kumis/jenggot)



sebelumnya.



5) Jaga



privasi



selama



berpakaian 6) Tawarkan untuk londry, jika perlu 7) Berikan pujian terhadap



3) agar ketika pasien membutuhkan pakian



sudah



tersediah



dan



mempermudah



kemampuan berpakaian



pasien



secara mandiri



berpakaian. 4) agar



dalam



si



pasien



tetap dapat merias dirinya dan tetap terlihat rapi.



69



5) agar privasi pasien tetap terjaga. 6) agar pakaian si pasien yang kotor bisa bersih kembli dan dapat dipakai kembali. 7) agar



pasien



semangat dan mau mengulangi tindakan mandirinya tersebut. Edukasi



Edukasi :



1) Informasikan yang



tersedia



pkaian untuk



dipilih, jika per;i 2) Ajarkan



mengenakan



pakaian, jika perlu



70



1) agar



si



pasien



memilih



pakaian



sesuai



dengan



keinginannya.



2) agar



si



pasien



mampu berpakaian dengan mandiri. Kolaborasi : -



Kolaborasi : -



Perwatan diri mandi



Perawatan diri mandi



Observasi



Observasi :



1) Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan 2) Monitor



kebersihan



1) untuk mengetahui ingkat kemampuan



tubuh (mis, rambut, kulit,



pasien dan jenis



kuku)



bantuan



yang di



butuhkan. 2) agar tubuh pasien tetap bersih. Terapeutik 1) Sediakan



Terapeiutik : peralatan



mandi (mis, sabun, sikat



71



1) untuk



keperluan



mandi pasien.



gigi, sampo, pelembab kulit) 2) Sediakan



2) agar pasien tetap nyaman dan aman



lingkungan



yang aman dan nyaman 3) Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan 4) Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan 5) Pertahankan



dengan lingkungannya. 3) untuk kebersihan gigi pasien. 4) agar fasilitas yang di



kebiasaan



kebersihan diri 6) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian



sesuaikan



dengan



pasien



terpenuhi. 5) agar pasien tetap besih selama masa perawatannya dan mempertahankan kebersihannya. 6) agar si pasien bisa mandiri



dalam



melaksanakan



72



perawatan mandi tersebut. Edukasi 1) Jelaskan manfaat mandi



Edukasi : 1) agar



si



pasien



dan dampak tidak mandi



mengetahui



terhadap kesehatan



manfaat



2) Ajarkan kepada keluarga



mandi



dan dampak tidak



cara memandikan pasien



mandi



juka perlu



pasien. 2) agar



bagi



si



keluarga



mengetahui bagaimana



cara



memandikan pasien stroke. Kolaborasi : -



Kolaborasi : -



Gangguan komunikasi



Komunikasi verbal



Promosi Komunikasi : defisit Promosi Komunikasi :



verbal (D0119) b.d



Setelah dilakukan tindakan



bicara



defisit bicara



gangguan pendengaran d.d



keperawatan selama 3x24 jam



Observasi



Observasi :



73



tidak mampu berbicara



masalah kerusakan gangguan



1) Monitor



kecepatan,



atau mendengar



verbal teratasi



tekanan,



kuantitas,



Kategori : reolasional



dengan indikator :



volume



Subkategori : interaksi sosial



1) Kemampuan berbicara (4)



Definisi



2) Kemampuan mendengar



Penurunan, perlambatan atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses,



(4)



dan



berbicra.



wajah/tubuh (4)



kuantitas



dalam



berbicara. 2) unruk mengetahui



2) Identifikasi emosional



3) Kesesuaian ekspresi



diksi



1) untuk mengatahui



perilaku dan



sebagai



fisik bentuk



komunikasi



perilaku emosional pasien dalam



bentuk



komunikasi.



mengirim, dan/atau menggunakan sistim symbol. Penyebab 1) Penurunan sirkulasi serebral 2) Gangguan neuromuskuler



Keterangan



Terapeutik



1) Menurun



1) Gunakan



2) Cukup menurun



komunikasi



3) Sedang



(mis,



4) Cukup meningkat



berkedip,



5) Meningkat



berkomunikasi



3) Gangguan pendengaran 4) Gangguan musculoskeletal



Terapeutik



Dukungan sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam



74



metode alternative



menulis,



mata papan dengan



1) 1.untuk mempermudah pasien



dalam



berkomunaksi. 2) untuk



gambar dan huruf, isyarat



menciptakan



tangan dan computer)



lingkungan



yang



aman dan nyaman



5) Kelainan palatum



masalah kerusakan gangguan



6) Hambatan fisik (mis,



verbal teratasi



untuk



dengan indikator :



bantuan



terpasang trakeostomi, intubasi, krikotiroidektomi) 7) Hambatan individu (mis, kekuatan, kecemasan, merasa



1) Kemampuan meminta bantuan pada orang lain (4) 2) Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain (4) 3) Dukungan emosi yang



malu, emosional,



disediakan oleh orang lain



kurang privasi)



(4)



8) Hambatan psikologis



2) Modifikasi



3) Ulangi



lingkungan



meminimalkan



di



modivikasi. 3) 3.untuk menetahui



apa



yang



disampaikan pasien 4) Berikan



setelah



sejauh



mana



pemahaman



dukungan



psikologis



pasien. 4) 4.agar pasien mau



5) Gunakan juru bicara jika perlu



mengikuti arahan dari perawat. 5) agar



Keterangan



mempermudah



(mis, gangguan



1) Menurun



pasien



psikotik, gangguan



2) Cukup menurun



bekomunikasi.



konsep diri, harga diri



3) Sedang



rendah, gangguan



4) Cukup meningkat



emosi)



Edukasi 1) Anjurkan



Cukup meningkat



9) Hambatan lingkungan



Edukasi berbicara



perlahan 2) Ajarkan



pasien



dan



(mis, ketidak cukupan



keluarga proses kognitif,



informasi, ketiadaan



anatomis, dan psiologis



75



dalam



1) untuk



melatih



pasien



dalam



berbicara. 2) agar



keluarga



mendukung



orang terdekat,



yang



ketidak sesuaian



dengan



budaya, bahasa asing)



berbicara



berhubungan kemampuan



pasien



dalam



membantu proses kemampuan



Gejala dan tanda mayor



berbicara.



Subjektif



Kolaborasi



Tidak tersedia



Kolaborasi



1) Rujuk ke ahli patologi



Objektif



bicara atau terapis



1) Tidak mampu



1) agar



pasien



mendapat



terapi



bicara dari ahli



berbicara atau



patologi.



mendengar 2) Menunjukan respon tidak sesuai Gejala dan tanda minor



Promosi komunikasi : defisit Promosi komunikasi :



Subjektif



pendengaran



defisit pendengaran



Tidak tersedia



Observasi



Observasi



Objektif



1) Periksa



1) Sulit menggunakan



kemampuan



pendengaran



ekspresi wajah atau



2) Monitor



tubuh



sejauh akumulasi



serumen berlebihan



76



1) untuk mengetahui



tingkat kemampuan



mana



2) Sulit menyususn



pendengaran



kalimat



pasien.



3) Verbalisasi tidak tepat



2) untuk mengetahui



4) Tidak mampu



seberaapa banyak



menggunakan



akumulasi



ekspresi wajah atau



serumen



tubuh



berlebihan.



5) Tidak ada kontak



Terapeutik



mata



Terapeutik



1) Gunakan



Kondisi klinis terkait



bahasa



sederhana



1) Struk



mempermudah



2) Gunakan bahasa isyarat,



2) Trauma wajah



jika perlu



3) Peningkatan tekanan intracranial



apa



yang



dikatakan



atau



ditulis



pasien



dalam berkomunikasi. 2) untuk



penggunaan



alat bantu dengar 5) Hindari kebisingan saat berkomunikasi



77



memahami bahasa yang di gunakan



3) Perifikasi



4) Fasilitasi



1) untuk



mempermudah pasien



dalam



berkomunikasi



6) Lakukan irigasi telinga jika perlu 7) Pertahankan kebersihan telingan



alam



bahasa



isyarat. 3) untuk mempermudah memahami



apa



yang di katakana pasien. 4) untuk mempermudah pendengaran pasien. 5) agar tidak terjadi miss komunikasi. 6) untuk membersihkan telinga pasien agar pendengaran jelas.



78



7) agar telinga tetap bersih



dari



kotoran. Edukasi



Edukasi



1) Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat 2) Ajarkan



1) agar mempermudah



cara



membersihkan serumen dengan tepat



pasien



dalam



berkomunikasi. 2) agar pasien dapat membersihkan telingannya dngan baik.



Kolaborasi : -



Kolaborasi : -



Promosi komunikasi : defisit Promosi komunikasi : fisual



defisit fisual



Observasi



Observasi



1) Periksa penglihatan



79



kemampuan



1) utuk tingkat



mengetahui



2) Monitor



tampak



gangguan (mis,



penglihatan



risiko



depresi,



cedera,



kegelisahan,



kemampuan pasien



dalam



melihat. 2) untuk mengetahui



kemampuan melakukan



apakah



ada



aktivitas sehari-hari)



kelainan



pada



penglihatan pasien. Terapeutik



terapetutik



1) Fsilitasi stimulasi



peningkatan indra



lainya



peningkatan



(mis, aroma, rasa, tekstur



stimulasi



makanan)



pada pasien.



2) Sediakan



pencahayaan



cukup 3) Berikan bacaan dengan huruf besar



80



1) untuk mengetahui



2) untuk



indra



melihat



jelas menggunakan bantuan.cahaya. 3) untuk



melihat



sejauh



mana



4) Hindari penataan letak lingkungan



tanpa



memberitahu 5) Sediakan alat bantu (mis, jam, telepon) 6) Fasilitasi membaca surat, surat kabar atau media informasi lainya 7) Gunakan warna terang dan kontras dilingkungan 8) Sediakan kaca pembesar, jika perlu



kemampuan mata pasien



dalam



melihat objek. 4) untuk



keamanan



pasien



dalam



beraktivitas. 5) untuk mempermudah si pasien



dalam



mengenal waktu. 6) untuk



melatih



kemampuan pasien memebaca



dalam dan



menerima informasi. 7) untuk membantu penglihatan menguji



81



dan



kemampuan mengenal warna. 8) untuk membantu penglihatan pada objek yang kecil. Edukasi



Edukasi



1) Jelaskan lingkungan pada pasien



memperkenalkan



2) Ajarkan keluarga cara membantu berkomunikasi



1) untuk



pasien



lingkungan



pada



pasien agar pasien mengenal lingkungan. 2) untuk membantu pasien



dan



mempermudah dalam berkomunikasih.



82



Kolaborasi :



Kolaborasi



1) Rujuk



pasien



pada



terapis, jika perlu



1) agar



pasien



mendapat



terapi



dari ahlinya.



Manajemen lingkungan



Manajemen lingkungan



Observasi



Observasi



1) Identifikasi dan



keamanan kenyamanan



lingkungan



tetap aman dan



Terapeutik



1) atur



posisi



dengan



furniture



rapid



an



terjangkau



dan cukup aman



bersih dan nyaman



furmiture



tetap kelihatan dan



yang



an



terjangkau. 2) agar



3) sediakan tempat tedur lingkungan



1) agar



rapid



2) sediakan ruang berjalan



83



lingkungan



nyaman.



Terapeutik



dan



1) agar



si



pasien



berjalan aman dan tidak terganggu.



4) ganti



pakaian



secara



berkala



mendampingi



pasien



kesehatan



ketika



ingin tidur. 4) untuk



menjaga



kebersihan pasien



6) pertahankan konsistensi kunjungan



pasien



nyaman



5) izinkan keluarga untuk tinggal



3) agar



tenaga



dan terhindar dari mikroorganisme lainnya. 5) untuk membantu pasien



dalam



proses perawatan. 6) untuk mengetahui konsitensi kunjungan kepada pasien



dan



mengetahui sejauh mana pasien.



84



perubahan



Edukasi



Edukasi



1) jelaskan cara membuat



1) agar ketika pasien



lingkungan rumah yang



beraktivitas



aman



lingkungn



2) ajarkan



pasien



dan



keluarga/pengunjung tentang pencegahan infeksi



upaya



dan nyaman. 2) agar pasien dan keluarga mengetahui upaya pencagahan infeksi.



Kolaborasi : -



85



aman



Kolaborasi : -



BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Definisi Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2011). Penyebab stroke ada berbagai macam yaitu terdapat faktor yang dapat di modifikasi dan faktor yang tidak dapat di modifikasi. 4.2 Saran 1) Bagi petugas kesehatan atau instansi kesehatan agar lebih meningkatkan pelayanan kesehatan terutama pada penanganan stroke untuk pencapaian kualitas keperawatan secara optimal dan sebaiknya proses keperawatan selalu dilaksanakan secara berkesinambungan. 2) Bagi klien dan keluarga, Perawatan tidak kalah pentingnya dengan pengobatan karena bagaimanapun teraturnya pengobatan tanpa perawatan yang sempurna maka penyembuhan yang diharapkan tidak tercapai, oleh sebab itu perlu adanya penjelasan pada klien dan keluarga mengenai manfaat serta pentingnya kesehatan. 3) Bagi mahasiswa keperawatan, diharapkan mampu memahami dan menerapkan asuhan keperawatan yang benar pada klien dengan stroke.



86



DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Suddarth. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Volume 3. EGC : Jakarta. Elizabeth J. Corwin, PhD, MSN, CNP. 2009. Buku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta : EGC Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta



87