Askep Stroke Infark Emboli [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN



OLEH NAMA



: EKA YULIA RIZKI NASUTION



NIM



: P07120216056



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU 2019



LEMBAR PENGESAHAN



NAMA



: EKA YULIA RIZKI NASUTION



NIM



: P07120216056



JUDUL



: ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN



PEMBIMBING AKADEMIK



PEMBIMBING KLINIK



Ahmad Rizani, S.Kp., M.Kes



Tarmidi, S.ST



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN PENGKAJIAN I. BIODATA Nama



: Ny. A



Umur



: 66 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Suku/bangsa



: Banjar/Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Pedagang



Ruangan di rawat



: Stroke Center



No. Reg



: 1-44-xx-xx



Status Perkawinan



: Menikah



Tanggal masuk RS



: 27 November 2019



Tanggal Pengkajian



: 4 Desember 2019



Diagnosa medis



: Stroke Infark Emboli



Alamat



: Jl. Maluku



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. W



Umur



: 38 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Perawat



Suku/bangsa



: Banjar/Indonesia



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Maluku



Hubungan dengan klien



: Anak



II. RIWAYAT PENYAKIT  Keluhan Utama a) Keluhan saat MRS Keluarga pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit mengalami kejang pada seluruh tubuh dengan durasi kurang lebih 3 menit, pasien mengalami penurunan kesadaran. b) Keluhan saat pengkajian Pesien tampak mengalami penurunan kesadaran, mulut kering, terdapat luka pada bagian belakang, keluarga pasien mengatakan pasien kadang terlihat terengah-engah, Pergerakan dada saat bernafas cepat.  Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kejang 3 kali di rumah , kejang tersebut terjadi 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan pasien tidak sadarkan diri , pada saat itu pasien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit islam dan dirawat inap selama 2 hari namun tidak ada perbaikan sehingga dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin, pasien datang ke IGD tanggal 27 November 2019 pukul 23.30 WITA, pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu stupor, keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit karena stroke, stroke yang dialami pasien selalu diiringi dengan kejang terlebih dahulu, saat ini pasien mengalami stroke serangan ke – 4. Pada tanggal 28 November 2019 pukul 06.10 WITA pasien dipindahkan ke stroke center untuk mendapatkan pengobatan yang lebih intensif  Riwayat Penyakit Dahulu Ny. A memilki riwayat penyakit stroke mulai 2,5 tahun yang lalu, setiap terkena serangan pasien mengalami kejang.  Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga ny. A ada mengalami penyakit hipertensi. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Lemah -



Kesadaran : Stupor



-



Vital sign



: TD : 140/90 mmHg



N: 66 x/menit



RR: 20 x/menit



T: 37 0 C



SPO2 : 99 % -



GCS



:5



E



: 3 ( respon mata terhadap suara)



V



:x



M



: 2 (ekstensi abnormal)



2. Kepala Kebersihan



: Cukup kepala bersih



Bentuk kepala



: Simetris kanan dan kiri



Keadaan rambut



: Lurus, beruban dan pertumbuhan rambut merata



Keadaan kulit kepala



: Cukup bersih tidak ada ketombe, benjolan dan lesi



Nyeri kepala/pusing



: Tidak terkaji



3. Mata Kebersihan



: Mata kanan dan mata kiri bersih



Ketajaman penglihatan : Tidak terkaji /visus Peradangan



: Tidak ada



Scelera



: Tidak ikterik



Pupil



: Isokor



Gerak bola mata



: Normal kanan dan kiri



Konjungtiva



: Tidak anemis



Lapang pandang



: Tidak terkaji



Reflek kornea



:Normal mata berkedip



Rasa nyeri



: Tidak terkaji



Pemakaian alat bantu



: Ny. A tidak menggunakan alat bantu penglihatan



4. Hidung



: Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm



Kebersihan



: Hidung bersih terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan



Struktur



: Hidung simetris



Polip



: Pasien tidak ada polip



Sinus



: Pasien tidak ada memiliki sinus



Perdarahan



: Tidak ada perdarahan



Fungsi penciuman



: Tidak terkaji



5. Telinga Kebersihan



: Telinga pasien cukup bersih



Struktur



: Simetris antara kanan dan kiri



Nyeri



: Tidak terkaji



Cairan



: Tidak ada cairan yang keluar dari telinga



Tanda peradangan



: Tidak ada



Fungsi pendengaran



: Pasien dapat mendengar ucapan perawat



6. Mulut Kebersihan



: Mulut pasien sedikit kotor



Keadaan gigi



: Gigi tidak lengkap



Problem menelan



: Ada masalah menelan sehingga pasien dipasang NGT



Bicara



: Tidak ada bicara



Rongga mulut



: Sedikit kotor terlihat adanya jamur



Fungsi mengunyah



: Tidak terkaji karena penurunan kesadaran



Fungsi pengecap



: Tidak terkaji karena penurunan kesadaran



7. Leher Vena jugularis



: Teraba, tidak ada penonjolan dan peningkatan



Arteri karotis



: Teraba



Pembesaran tiroid



: Tidak ada



Pembesaran limfe



: Tidak ada



8. Dada Bentuk dada



: Simetris antara kanan dan kiri



Pergerakan/



: Tidak simetris



pengembangan torak Batuk



: Tidak ada



Sputum



: Tidak ada



Vokal premitus



: Tidak terkaji



Resonansi



: Normal kanan dan kiri



Bunyi napas



: Vesikuler



Bunyi napas tambahan : Ronkhi 9. Jantung Ukuran jantung



: Membesar



Denyut jantung



: 66 x/menit



Nyeri dada



: Tidak terkaji



Palpitasi



: Tidak ada



Bunyi jantung



: lup dup S1 S2



10. Abdomen Warna kulit



: Sawo matang



Bunyi peristaltik



: 6 x/menit



Keadaan permukaan



: Tidak ada strie dan lesi



abdomen Pembesaran abdomen : Tidak ada Nyeri tekan 11. Genitalia Kebersihan



: Tidak terkaji : Terpasang kateter : Cukup bersih



Keadaan kelamin luar : Normal Keadaan kandung kemih: Normal tidak ada pembesaran Pembesaran kelenjar



: Tidak ada



12. Ekstremitas atas dan bawah Terpasang infus pada kaki sebelah kanan Struktur



: Simetris



Kekuatan otot



: Ekstermitas kanan atas dan bawah skala 1 Ektermitas kiri atas dan bawah skala 1 1



1



1



1



Keterangan skla kekuatan otot 0 = Paralisis total 1 = Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi 2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan 3 = Gerakan yang normal melawan gravitas 4 = Gerakan melawan gravitasi dan melawan tekanan normal 5 = Gerakan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penuh Tonus otot



: Kontraksi otot kurang baik



Kekuatan sendi



: Kurang baik pada ekstremitas kiri dan kanan



Trauma



: Tidak ada



Nyeri



: Tidak terkaji



Pola aktivitas



: Ny.A hanya berada ditempat tidur, semua aktivitas dibantu Keluarga



13. Kulit Kebersihan



: Cukup bersih



Struktur



: Kering



Turgor



: Baik dapat teraba ≤ 2 detik



Warna



: Sawo matang



Kelembaban



: Kurang lembab



Lesi



: Ada dibagian belakang



IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL 1. Nutrisi Di rumah



: Keluarga pasien mengatakan saat di rumah nafsu makan kurang baik dan tidak teratur, kurang lebih 1 bulan pasien hanya makan roti saja. Pasien dapat minum 4-5 gelas dalam sehari dengan jenis minuman the dan air putih



Di RS



: Pasien diberikan ensure 6 x 100 cc



2. Eliminasi (BAB/BAK) Di rumah



: Keluarga pasien mengatakan BAB tidak teratur, pasien BAB 10 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB dan tidak menggunakan obat pencahar sedangkan pasien menggunakan pampers, pampers sehari diganti sebanyak 3 kali



Di RS



: Pasien menggunakan pampers dan terpasang kateter, urine pasien kurang lebih 30/jam dan kurang lebih 800 cc/24 jam, pasien tidak ada BAB selama di rumah sakit, warna urine kuning



3. Personal hygine Di rumah



: Keluarga pasien mengatakan pasien setiap hari diseka, sikat gigi pada pagi dan sore hari, semua aktivitas personal hygiene dibantu keluarga



Di RS



: Pasien diseka setiap pagi hari, mulutnya dibersihkan pada pagi hari



4. Istirahat/tidur Di rumah



: keluarga pasien mengatakan biasanya tidur siang kurang lebih 1 jam dan tidur malam 6-8 jam sehari serta tidak ada keluhan saat tidur



Di RS



: Pasien hanya tidur selama dirawat



5. Aktivitas Di rumah



: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu keluarga



Di RS



: Pasien hanya berbaring di tempat tidur



6. Psikososial a. Masalah yang mempengaruhi pasien yaitu penyakit stroke yang dialami saat ini. b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya



a) Hal yang sangat difikirkan saat ini Keluarga cemas akan kondisi pasien sekarang apalagi pada saat terjadinya penurunan kesadaran b) Harapan setelah menjalani perawatan Pasien dapat cepat sembuh, tidak ada kondisi perburukan pada pasien c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit Pasien tidak dapat berkumpul dengan keluarga c. Mekanisme koping terhadap stres Keluarga selalu berzikir, berdoa dan membaca al quran untuk kesembuhan pasien d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga Keluarga merasa cemas dengan kondisi pasien dan memberikan bantuan serta menjaga pasien secara bergantian e. Pola interaksi dengan orang terdekat Baik keluarga saling mendukung untuk kesembuhan pasien f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat Pasien tampak kooperatif selama dirawat dan dilakukan tindakan medis, V. KEBUTUHAN SPIRITUAL 1. Agama yang dianut : islam 2. Kegiatan spiritual yang dilakukan : berzikir dan berdoa 3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : pasien tidak dapat melakukan ibadah seperti biasanya yaitu sholat VI. NERVUS KRANIAL 1. Nervus olfaktori (N.1) Fungsi saraf sensorik (untuk penciuman) : tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran 2. Nervus optikus (N.2) Fungsi saraf sensori (untuk penglihatan) : tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran



3. Nervus okulomotoris (N.3) Fungsi saraf motorik (untuk membuka kelopak mata ke atas) : pasien dapat membuka kelopak mata keatas jika disuruh membuka mata 4. Nervus trochlearis (N.4) Fungsi saraf motorik (gerakan mata ke bawah dan kedalam) : pasien dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke dalam jika disuruh membuka mata 5. Nervus trigeminus (N.5) Fungsi saraf motorik (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflex kornea) : tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran 6. Nervus abdusen (N.6) Fungsi saraf motorik (deviasi mata ke lateral) : pasien dapat membuka kelopak mata jika disuruh membuka mata 7. Nervus fasialis (N.7) Fungsi saraf motorik (untuk ekspresi wajah) : tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran 8. Nervus verstibulocochlearis (N.8) Fungsi saraf sensorik (untuk pendengaran): tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran 9.



Nervus glosofaringeus (N.9) Fungsi saraf sensorik dan motorik (untuk sensasi rasa) : tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran



10. Nervus Vagus (N.10) Fungsi saraf sensorik dan motoric (reflex muntah dan menelan ) : pasien mengalami gangguan reflex menelan sehingga dipasang NGT 11. Nervus asesoris (N.11) Fungsi saraf motorik (untuk mengerakkan bahu) : pasien tidak dapat mengangkat bahu 12. Nervus hipoglosus (N.12) Fungsi saraf motorik (untuk menggerakkan lidah) : pasien dapat menggerakkan lidah walaupun cuma mengerakkan sedikit.



VII. DATA PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan thrax tanggal 25 November 2019 Car : bentuk, ukuran membesar kekiri, kalsifiasi aorta Paru : corakan branchovascular normal, infiltrak (-), Hilus D/S normal, nodul (-), Trachea : posisi ditengah Sinus phrenicocostalis D/S tajam. Hemidiafragma D/S : dome shape Tulang skeletal thrax : normal Keterangan : Cardiomegali ASHD 2. Laboratorium Hasil pemeriksaan tanggal 29 November 2019 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV



HASIL



NILAI RUJUKAN



SATUAN



METODA



9.9 * 13.5* 3.80* 31,3* 173 16.1*



12.0-16.0 4.0-10.5 4.00-5.30 37,0-47.0 150-450 12.1-14.0



g/dl ribu/ul juta/ul % ribu/ul %



Colorimetric Impedance Impedance



82.4 26.1* 31.6*



75.0-96.0 28.0-32.0 33.0-37.0



fl pg %



0.1 0.1* 91.1* 5.6* 3.1 0.01 0.01 12.25* 0.75* 0.42



0.0-1.0 1.0-3.0 50.0-81.0 20.0-40.0 2.0-8.0