Askep SVT [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DIAGNOSA SVT



Disusun untuk memenuhi tugas Ners Stase KMB Dosen Pengampu : Ns. Rina Afrina, S.Kep, MKM



Mahasiswa:



Juliant Immanuel Harley Davika Ginting 18210000022



PROGRAM NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU 2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA SVT A. IDENTITAS KLIEN Nama



: Tn.S



Umur



: 58 Thn



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jakarta



Status



: Menikah



Agama



: islam



Suku



: Betawi



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Tanggal masuk RS



: 11/11/2021



Tanggal pengkajian



: 11/11/2021



DX Medis



: SVT



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Nn. M



Umur



: 47 Thn



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jakarta



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



C. PENGKAJIAN 1. Keluhan utama :  Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas 2.



Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan seminggu sebelum masuk RS, klien sering merasa pusing dan berdebardebar. Klien kadang merasa sesak napas terutama setelah beraktifitas ringan. Klien juga mengeluh mual dan muntah setiap masuk makan sehingga tidak nafsu makan.Kllien saat ini merasa lelah dan terjadi perubahan pola istirahat, dan suka terbangun di malam hari karena



sesak Riwayat Penyakit dahulu : Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung coroner dan telah di reseksi tahun 2015 3.



Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga



4.



Genogram



Keterangan: laki-laki perempuan meninggal pasien tinggal serumah



5.



Early Warning System (EWS)       



1.



Kesadaran : Composmentis, GCS 15 HR : 112 x/mnt RR : 28x/mnt Suhu 370C Spo2 : 90 % TD : 152/98 mmHg Pemberian O2 : Nasal canul 5 lpm Pengkajian Sistem Tubuh



a. Sistem Pernapasan 1) Inspeksi Dada : Terdapa retraksi dada dan ortopnea Hidung : Lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, NCH tidak ada, batuk ada, terdapat nafas cuping hidung , frekuensi nafas 28x/mnt, irama dan pola nafas teratur, pasien terpasang oksigen nasal canul 5 Lpm. 2) Palpasi Daerah dada dan hidung tiding teraba adanya benjolan, pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus (getaran yang dirasakan seimbang pada kedua sisi paru) 3) Auskultasi Suara nafas ronchi ada, wheezing tidak ada 4) Perkusi Dada bunyi resonance b. Sistem Kardiovaskuler 1)



Inspeksi Sianosis ada, Tampak FrogSign pada vena jugularis



2)



palpasi CRT >3 detik, Nadi : 112x/mnt, irama teratur, kedalaman radialis dangkal, suhu akral teraba hangat, TD : 152/98



3)



Perkusi Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah : intercostal 5-6 kanan : mid sternum kiri : mid klavikula



4)



Auskultasi Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung regular, suara lub dub (S1-S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop ada



c. Sistem Persyarafan 1) Inspeksi a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau b) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik c) N III (Okulomotorius), d) N IV (Troklearis), e) NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada, nigtamus tidak ada f) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah : klien dapat



merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan menggerakkan rahang g) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis. h) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab, pendengeran baik i) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : bicara pasien jelas, reflek menelan tidak ada masalah j) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat kedua bahunya, pergerakan tidak ada masalah. k) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut, lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa nyeri 2) Palpasi : 3) Perkusi : 4) Auskultasi : d. Sistem Perkemihan a) Inspeksi : b) Palpasi : c) Perkusi : d) Auskultasi : e. Sistem Pencernaan a) Inspeksi Tidak ada joundice, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut tidak membesar, vena-vena tidak membesar, pasien tampak mual ada, muntah ada, pasien tampak tidak ada nafsu makan, habis makan cuman 1/3 porsi. b) Auskultasi Peristaltik usus terdengar 12 x/menit c) Perkusi Pada kuadran kanan atas terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas terdengar redup, kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga terdengar timpani. d) Palpasi Bagian tengah perut sampai garis batas sebelah kiri teraba keras, tidak ada nyeri tekan f. Sistem Muskuloskeletal 1) Inspeksi Postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema di ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas Kekuatan otot 5 5



5 5 2) Palpasi : 3) Perkusi : 4) Auskultasi : g. Sistim Endokrin 1) Inspeksi Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid 2) Palpasi : 3) Perkusi : 4) Auskultasi : h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan 1) Inspeksi Klien merasa sedikit pusing dan ada nyeri kepala, penglihatan sedikit kabur, telinga kanan dan kiri mampu mendengar dengan baik, indra penciuman tidak ada masalah 2) Palpasi : 3) Perkusi : 4) Auskultasi : i. Sistim integument 1) Inspeksi Tampak pucat , kuku pendek, rambut berwarna hitam keputihan, tidak rontok. Terdapat uban di beberapa area. 2) Palpasi : Kulit teraba hangat, suhu 37,3 3) Perkusi : 4) Auskultasi : j. Sistim imun dan hematologi 1) Inspeksi Tidak ada riwayat alergi, tidak tampak pethecie. 2) Palpasi : 3) Perkusi : 4) Auskultasi : k. Sistem Reproduksi 1) Inspeksi 2) Palpasi : 3) Perkusi : 4) Auskultasi : 2.



Pengkajian Fungsional



1.



2.



2.



3.



4.



1.



2.



3.



Oksigenasi Sebelum sakit Klien pernah mengalami sesak napas Saat sakit Pasien mengatakan sesak, batuk tidak ada, SpO2 : 90% dengan O2 canul 5 lpm Cairan dan Elektrolit Sebelum sakit a. Intake Minum 7-8 gelas / hari, tidak pernah minum kopi, sesekali minum air teh, mampu mandiri. b. Output BAK, Frekuensi 6-7 x/hari, tidak ada diare, mampu ke kamar mandi sendiri. Saat sakit a. Intake Minum 1-2gelas / hari, minum dibantu oleh keluarga. Intravena Jenis : RL 20 tpm, Jumlah cc/hari : 1500 cc/hari b. Output produksi urin +/- 1000 cc/hari Nutrisi Sebelum Sakit BB/TB : 65kg / 165 cm, diet tidak teratur, makan habis 1 porsi secara mandiri 3 sekali sehari. Suka makan santan dan konsumsi daging Saat Sakit BB/TB : 63kg / 165 cm : IMT 23,3, Diet : Lunak rendah garam, Frekuensi : 3 x sehari, Porsi makan : 1/3 porsi, tidak nafsu makan karena mual dan kadang muntah setiap masuk makanan. Makan dibantu keluarga. Aman dan Nyaman Sebelum sakit Klien tidak merasakan nyeri sesak dan di istirahatkan sembuh Saat sakit Klien saat ini merasakan sesak dan nyeri dada Eliminasi Sebelum Sakit BAB tidak ada keluhan rutin 1x/hari, BAK Frekuensi : 4-6 kali Saat Sakit Belum BAB semenjak masuk RS, BAK biasa Aktivitas dan Istirahat Aktivitas sebelum sakit Klien aktivitas seperti biasa bekerja, sesekali memancing. Aktivitas saat sakit Semenjak sakit klien tidak bisa mengerjakan pekerjaaan rumah dan tidak bisa ikut pengajian. Istirahat tidur sebelum sakit Tidur tidak ada masalah rata – rata 6 jam sehari, jarang tidur siang Istirahat tidur saat sakit Tidur terganggu karena sesak, pusing dan nyeri kepala. Psikososial Sebelum sakit Klien orang yang selalu semangat dalam kesehariannya. Aktif kegiatan sosial masyarakat terutama pengajian atau kegiatan mesjid. Saat sakit Klien semenjak sakit terlihat murung, tidak bisa aktif kegiatan sosial. Komunikasi



Sebelum sakit  Bahasa sehari-hari : sunda  Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada Saat sakit  Bahasa sehari-hari : Bahasa sunda  Kesulitan dalam komunikasi : tidak ada 4. Seksual Sebelum sakit Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin Saat sakit Klien mengatakan tidak nyaman di area kelamin karena terpasang kateter urine 5.



Nilai dan Keyakinan Sebelum Sakit Klien beragama islam rajin shalat baik wajib maupun sunah. Saat sakit Klien sulit beribadah 6. Belajar Sebelum sakit Klien tahu bahwa dia mempunyai penyakit hipertensi tapi tidak teratur masalah diitnya. Saat sakit Klien mau belajar lagi tentang bagaimna mengontrol hipertensinya. 3.



Pemeriksaan Penunjang 5) Hasil Laboratorium Tanggal Pemeriksaan 11-11- GDS 2021



Hasil 161 mg/mL



Nilai Normal 60-180 mg/dl



Interpretasi Normal



Natrium



141



135-148



Normal



Kalium



4.00



3,5-5,3



Normal



klorida



103



98-107



Normal



HB



10.00



13.2-17.3



Normal



Hematokrit



42,4



37-47 g/dl



Normal



Leukosit



9.800



4000-10.000



Normal



Trombosit



308.000



150000400000



Sgot Sgpt Ur Cr Rapid Test



59 63 67 1,62 Non Reaktif



14,98-38,52



Meningkat



0,55-1,02



Meningkat



Non Reaktif



normal



Jam



6) Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan radiologi  



EKG : AVNRT, troponin 12, Troponin T57, Ck-CKMB 67 Ekspertise thorax : cardiomegaly tanpa bendungan paru



4.



Progam Terapi arixtra 1x2,5 sc, ranitidine 2x1 amp, furosemide 2x1.



Terapi Oral: CPG 1x1, Aspilet 1x1, ISDN 3x1 , Sucralfate 3x1 C, Sanmaag 3x1 tab, Candesartan 1x8mg



B. ANALISA DATA Data Fokus S: Klien mengatakan sesak, Klien juga mengatakan nyeri di dada O:  Pasien tampak sesak  Suara nafas ronchi  RR : 28x/mnt  Pola nafas cepat  Pernapasan cuping hidung  Terdapat retraksi dinding dada dan ortopnea  SPO2 90%  EKG : AVNRT, troponin 12, Troponin T57, Ck-CKMB 67  Ekspertise thorax : cardiomegaly tanpa bendungan paru CPG 1x1, Aspilet 1x1, ISDN 3x1 ,



Etiologi Perubahan irama jantung Ventrikel Takikardi Hipoksia Jaringan Gangguan arteri Pulmonalis Sesak Nafas Ketidakefektifan pola napas



Problem



Ketidakefektifan



Sucralfate 3x1 C, Sanmaag 3x1 tab,



Penurunan Cura



Candesartan 1x8mg S: Klien mengatakan nyeri dada Klien sering pusing dan mengatakan jantungnya suka berdebar-debar O:



    



Klien tampak memegang dadanya Auskultasi jantung terdengar gallop Taampak frog sign pada vena jugularis Klien tampak sianosis N : 112x/menit TD : 152/98 mmHg CRT > 3 detik  EKG : AVNRT, troponin 12, Troponin T57, Ck-CKMB 67



Sel mengalami percepatan di atrium, Av-junction, bundle HIS dan ventrikel Hipokalemia dan hipoksia Perubahan irama jantung Penurunan curah cantung



Intoleran aktifitas S : klien mengatakan sering terbangun di malam hari ,ketika bangun klien mengatakan lemas , Pola tidur klien terganggu O:  Klien terlihat berbaring saja  Klien dibantu keluarga dalam ADL  klien lemas



Kardiovaskular Perubahan irama jantung Terjadi kelelahan Intoleransi aktivitas



GNOSA KEPERAWATAN



Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, keletihan otot pernapasan, deformitas dinding



Penurunan curah jantung berhubugan dengan denyut/irama jantung,perubahan sekuncup jantung , preload,afterloa



kontraktilitas



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen



Tn.S



Nomor Dx Keperawatan 1



Umur : 58 Th Kelas : INTERVENSI Tujuan Dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pola nafas efektif dengan kriteria hasil : Respiratory status : ventilation No Indikator Skala Skala target 1



RR dalam batas



awal 2



4



No. Dokumen RM : Tanggal :



Intervensi A. Airway Management 1. Enteralsisikan klien memaksimalkan ventilasi 2. Monitor RR klien 3. Auskultasi suara nafas klien 4. Monitor respirasi dan status 02 5. Berikan terapi O2



untuk



normal 2



Tidak



terdapat 2



suara



nafas



4



tambahan 3



Tidak



terdapat 2



4



terdapat 2



4



dispnea 4



Tidak



nafas pendek



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan curah jantung normal dengan kriteria hasil : Cardiac pump effectiveness:



Cardiac Care Fluif monitoring 1. Monitor TTV pasien 2. Monitor status kardiovaskuler 3. Evaluasi adanya nyeri dada ( Intensitas,



No



Indikator



Skala awal



1



TD



dalam 2



Skala target 4



batas normal 2



HR



dalam 2



4



4. 5. 6. 7. 8.



lokasi dan durasi) Monitor adanya perubahan tekanan darah Auskultasi suara jantung Anjurkan untuk istirahat Kolaborasi pemberian obat aritmia Moniotr balance cairan



batas normal 3



Tidak terdapat 2



4



disritmia 4



Tidak terdapat 2 suara



5



jantung



abnormal 5



3



Tidak terdapat 2



4



angina Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan aktivitas klien meningkat dengan kriteria hasil : Pain level No Indikator Skala Skala 1



HR dalam



awal 2



target 4



batas normal 2



RR normal



2



4



3



Tekanan darah 2



5



A. Activity theraphy 1. Rencanakan dan jadwalkan periode istirahat dan tirah baring yang cukup dan adekuat 2. Pantau resenteraln kardiopulmonal sebelum dan sesudah beraktivitas 3. Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan enteralsisi setengah duduk 4. Monitor RR,HR dan tekanan darah 5. Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik mengontrol pernapasan



sistol normal 4



Tekanan darah 2



5



diastol normal 5



EKG



dalam 2



4



batas normal



Umur : 58 Th



No. Dokumen RM :



Kelas :



Tanggal : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Hari/Tgl/Ja



No. Dx



Implementasi



Respon



m 11-11-2021 08.00 WIB



1,2,3



1. Memberikan obat arixtra 1x2,5 sc, ranitidine 2x1 amp, furosemide 2x1. Terapi Oral: CPG 1x1, Aspilet 1x1, ISDN 3x1 , Sucralfate 3x1 C, Sanmaag 3x1 tab, Candesartan 1x8mg 2. Memonitor KU, kesadaran dan TTV pasien dan mencatatnya 3. Mengkaji keluhan pasien 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat 5. Memberikan O2 NRM 10 L/menit dan memberikan posisi semifowler 6. Melakukan pemasangan kateter two way 7. Memonitor EKG, TD,HR, Senteral2MAP dan mencatatnya di lembar monitoring 8. Memberikan defribrilator 9. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam 10. Mengkaji nyeri dada 11. Mengukur volume urin pasien dan membuangnya



S : klien mengatakan se dada dan jantung berdeba O : Ku cukup, kesada 152/98mmHg, RR ; 112x/menit , SpO2 90% sianosis , pasien tampak oksigen NRM terpasan semifowler , kateter tw urine jernih volume 100



S



Umur : 58 Th Kelas :



No. Dokumen RM : 1 Tanggal :



LEMBAR EVALUASI Hari/Tgl/Jam



No. Dx



Senin / 26-10-



1



20 / 19.00 WIB



Evaluasi S : Klien mengataksn masih agak sesak nafas O : TD : 152/98mmHg, RR ; 28x/menit, N : 112x/menit , SpO2 90%, A : Masalah belum teratasi



No Indikator 1 2 3 4



Skala awal RR dalam batas normal 2 Tidak terdapat suara nafas 2 tambahan Tidak terdapat dispnea 2 Tidak terdapat nafas pendek 2



Skala Tujuan 2 2



Skala target 4 4



2 2



4 4



P : Lanjutkan intervensi



Senin/



26-10-



2



20 / 19.00 WIB



S : Klien mengatakan jantung masih berdebar debar O : TD : 152/98mmHg, RR ; 28x/menit, N : 112x/menit , SpO2 90%, MAP :71 A : Masalah belum teratasi Cardiac pump effectiveness :



No



Indikator



1 2 3 4 5



TD dalam batas normal HR dalam batas normal Tidak terdapat disritmia Aktivitas toleran Tidak terdapat angina



Skala awal 2 2 2 2 2



Skala Sekarang 2 2 2 2 2



Skala target 4 4 4 5 4



P : Lanjutkan intervensi Senin/



26-10-



20 / 19.00 WIB



3



S : Pasien mengatakan masih lemas O : porsi makan habis 1/3, TD : 152/98mmHg, RR ; 28x/menit, N : 112x/menit , SpO2 90%, A : Masalah belum teratasi Activity tolerance :



No



Indikator



Skala awal



1 2 3



HR dalam batas normal 2 RR normal 2 Tekanan darah sistol 2



Skala Sekaran g 2 2 2



Skala target 4 4 5



4 5



normal Tekanan darah diastol 2 normal EKG dalam batas normal 2



P : Lanjutkan intervensi



2



5



2



4