Askep Termoregulasi [PDF]

Citation preview

PROGRAM D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III TERMOREGULASI



Seorang laki laki berusia 56 tahun, pekerjaan buruh pabrik, datang ke RS, mengeluh sudah dua hari badan terasa panas, kepala pusing dan kien tampak sambil memegang kepalanya, klien mengatakan badannya sering berkeringat pada malam hari. keluarganya mengatakan 3 bulan yang lalu pernah dirawat karena karena TBC, dan saat perawat menanyakan apakah klien masih minum obat secara teratur, klien hanya menggelengkan kepalanya. Hasil pengukuran tanda-tanda vital: suhu 39,3℃, Nadi 92 kali/menit, TD 120/70 mmHg, RR 20 kali/menit. Pasien mengatakan batuk berdarah. Hasil pemeriksaan penunjang: Hb= 12.7 g/dl, Trombosit= 455.000 g/dl, Hematokrit= 40%, Ureum darah= 278 mg/dl, Kreatinin Darah= 31.5 mg/dl, Total protein= 5,9 g/dl, Albumin= 3.1 g/dl, Globulin = 2.5 g/dl Tanggal 25 Mei 2017 pH= 7.40, pCO2= 50 mmHg, pO2= 27 mmHg, HCO3= 31 mmol/L Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil bahwa terdapat fibro infiltrat pada kedua paru, kesan : TB Paru 8.2 g/dl, Terapi pengobatan diberikan cairan Nacl 8 jam/kolf, Ceftriaxon 1x2gr, Levoplolaxin 1x750, Ranitidin 2x1, Dexametason 3x2, Vit B6 1x1, Combivent 3x1, Drip vascon 2,1cc/jam, terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750mg/



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa Tanggal Pengkajian Ruang Rawat Diagnosa Medis



: Aep Muhamad Pirda Rahayu : 18 Oktober 2021 : Rose : TBC



I. PENGKAJIAN A. DATA DASAR 1. IDENTITAS KLIEN/KELUARGA a. Inisial Nama Klien 1). Tanggal/Jam masuk RS 2). Tempat Tgl Lahir/Usia 3). Jenis Kelamin 4). Agama 5). Pendidikan 6). Alamat



: Tn. P : Jakarta 18 oktober 2021/20.00 : Jakarta/ 56 thn 7 bln 8 hari : laki laki : islam :: jl. Medan Merdeka no.55



b. Inisial Suami/Istri 1).Usia 2).Agama 3).Pekerjaan 4).Pendidikan



: Ny. V :54 thn :islam : IRT :SMA



c. Keluarga



:



1



Keterangan (Suami/Istri/Anak ) istri



Inisial



Ny.V



Pendidikan



-



Usia



54



Keterangan Kesehatan sehat



e. Genogram (Jika diperlukan):-



2. RIWAYAT KESEHATAN/KEPERAWATAN a. Riwayat Kesehatan Saat Ini (Alasan masuk RS) 1). Awal serangan: mengeluh sudah dua hari badan terasa panas, kepala pusing dan kien tampak sambil memegang kepalanya, klien mengatakan badannya sering berkeringat pada malam hari. keluarganya mengatakan 3 bulan yang lalu pernah dirawat karena karena TBC, dan saat perawat menanyakan apakah klien masih minum obat secara teratur, klien hanya menggelengkan kepalanya 2). Uraian keluhan utama: mengeluh sudah dua hari badan terasa panas, kepala pusing dan kien tampak sambil memegang kepalanya, klien mengatakan badannya sering berkeringat pada malam hari. keluarganya mengatakan 3 bulan yang lalu pernah dirawat karena karena TBC, dan saat perawat menanyakan apakah klien masih minum obat secara teratur, klien hanya menggelengkan kepalanya. 3). Pengobatan dan hasil (Sebelum masuk RS): Pasien masih minum obat secara teratur, klien hanya menggelengkan kepalanya b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (Uraikan dengan lengkap) 1). Penyakit-penyakit yang pernah dialami: TBC 2). Pernah dirawat di rumah sakit atau dioperasi: Pernah dirawat dengan penyakit TBC 3). Kecelakaan yang pernah dialami (terkait tumbuh kembang):



2



tidak pernah mengalami kecelakaan 4). Obat yang pernah dan sedang digunakan: Terapi pengobatan diberikan cairan Nacl 8 jam/kolf, Ceftriaxon 1x2gr, Levoplolaxin 1x750, Ranitidin 2x1, Dexametason 3x2, Vit B6 1x1, Combivent 3x1, Drip vascon 2,1cc/jam, terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750mg/ c. Riwayat Keluarga (Uraikan dengan lengkap) 1). Penyakit yang pernah diderita/masih diderita: keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apa apa 2). Penyakit menular/keturunan: anggota keluarga lain tidak mempunyai riwayat penyakit menular kecuali Tn.P 3. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI a. Pola Nutrisi (Uraikan kualitas dan kuantitas makanan dan minuman yang dikonsumsi ) 1). Di Rumah: klien makan 3x/hari dengan porsi 1 penuh. Minum 1liter/hari 2). Di RS: klien makan 3x/hari dengan porsi 1 penuh. Minum hanya 1liter/hari b. Pola Tidur (Uraikan kualitas dan kuantitas pola tidur) 1). Di Rumah: klien tidur 7-8jam/ hari 2). Di RS : klien tidur 7-8 jam/hari c. Pola Eliminasi (Uraikan frekuensi, jumlah, karakteristik dan masalah-masalah yang terjadi terkait dengan eliminasi) 1). BAK a). Di Rumah: klien BAK 4-5/hari. Warna jernih dan tidak berbau b). Di RS: klien BAK 4-5/hari. Warna jernih dan tidak berbau 2). BAB a). Di Rumah: klien BAB 1-2x/hari dengan konsistensi lunak, kecoklatan b). Di RS: klien BAB 1-2x/hari dengan konsistensi lunak, kecoklatan d. Pola Kebersihan Diri (Uraikan frekuensi, alat mandi yang digunakan, kemandirian dalam melakukan kebersihan tubuh dan masalah-masalah yang terjadi terkait pola kebersihan diri)



3



1). Di Rumah: klien mandi 2x/hari 2). Di RS : klien mandi 2x/hari e. Aktifitas sehari-hari (Uraikan kegiatan-kegiatan yang dilakukan sehari-hari ) 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL ``````` a. Psikologis 1). Pola Interaksi (Uraikan pola interaksi dengan keluarga, dan orang lain/ masyarakat)



2). Pola Pertahanan Keluarga (Uraikan pola pertahanan keluarga/mekanisme koping)



3). Pengetahuan Keluarga Keluarga sudah mengetahui tentang penyakit klien 4). Konsep Diri



b. Sosial 1). Pola Kultural: (Uraikan suku, bahasa dan budaya yang diterapkan di rumah) Pasien biasa berbicara Bahasa Indonesia. Pasien berasal dar Jakarta 2). Pola Rekreasi/Kegiatan: (Uraikan frekuensi, jenis kegiatan klien) 3). Lingkungan fisik tempat tinggal: (Uraikan kepadatan penghuni, luas rumah, sanitasi, kepadatan lingkungan sekitar dan paparan polutan)



c. Spiritual: (Uraikan nilai-nilai yang dianut klien dan keluarga terkait dengan kesehatan)



5. PEMERIKSAAN FISIK 4



a. Pengukuran pertumbuhan (Disesuaikan dengan usia perkembangan) No. 1). 2).



Pengukuran Tinggi badan Berat badan



Hasil



Nilai Rujukan



170cm 60 kg



b. Pengukuran fisiologis No. 1). 2). 3). 4).



Pengukuran Suhu Nadi Pernafasan Tekanan darah



Hasil



Nilai Rujukan



39,3◦C 92x/menit 20x/menit 120/70 mmHg



36-37oC 60-100x/menit 16-20x/menit 120/80 mmhg



a. Keadaan umum 1). Kesadaran : compos mentis 2). Status Gizi : baik b. Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka c. Rambut : rambut terlihat bersih dan beruban d. Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya baik e. Hidung : simetris, tidak ada luka, tidak ada secret f.



Gigi : bersih, tidak ada karies



g. Telinga : bersih, tidak ada serumen, simetris h. Dada : simetris, tidak ada benjolan i.



Abdomen : :tidak ada benjolan, tidak ada luka,



j.



Pernafasan : terdapat fibro infiltrat pada kedua paru



k. Sirkulasi : akral tidak dingin l.



Kulit :mukosa bibir kering, tidak ada luka



m. Esktremitas : ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan n. Genetalia : bersih tidak ada kelainan o. Anus : anus tidak kemerahan p. Refleks :



6. TES DIAGNOSTIK



5



a. Laboratorium Tgl



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



18-10-2021



Hemoglobin



12,7 g/dl



12,0-16,0 g/dl



18-10-2021



Trombosit



455.000 g/ dl



150.000-450.000 g/dl



18-10-2021



Hematokrit



40%



40-55%



18-10-2021



Ureum darah



278 mg/dl



8-25 mg/dl



18-10-2021



Kreatinin darah



31,5 mg/dl



60-160 mg/dl



18-10-2021



Protein



5,9 g/dl



61-82 g/dl



18-10-2021



Albumin



3.1 g/dl



37-52 g/dl



18-10-2021



Globulin



2,5 g/dl



2,0-3,9 g/dl



18-10-2021



PCO2



50 mmhg



35-45 mmhg



18-10-2021



PO2



27 mmhg



75-100 mmhg



18-10-2021



HCO3



31 mmol/l



22-26 mmol/l



b.



Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Tgl



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan 4-20 g/dl



18102021



Tb paru



8,2 g/dl



7. PENATALAKSANAAN/PROGRAM MEDIS Terapi pengobatan diberikan cairan Nacl 8 jam/kolf, Ceftriaxon 1x2gr, Levoplolaxin 1x750, Ranitidin 2x1, Dexametason 3x2, Vit B6 1x1, Combivent 3x1, Drip vascon 2,1cc/jam, terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750mg/ 8. RESUME



6



Uraikan secara singkat dan jelas gambaran kondisi klien dan keluarga dari mulai sakit hingga saat ini: Hasil pengukuran tanda-tanda vital: suhu 39,3℃, Nadi 92 kali/menit, TD 120/70 mmHg, RR 20 kali/menit. Pasien mengatakan batuk berdarah. Hasil pemeriksaan penunjang: Hb= 12.7 g/dl, Trombosit= 455.000 g/dl, Hematokrit= 40%, Ureum darah= 278 mg/dl, Kreatinin Darah= 31.5 mg/dl, Total protein= 5,9 g/dl, Albumin= 3.1 g/dl, Globulin = 2.5 g/dl Tanggal 25 Mei 2017 pH= 7.40, pCO2= 50 mmHg, pO2= 27 mmHg, HCO3= 31 mmol/L Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil bahwa terdapat fibro infiltrat pada kedua paru, kesan : TB Paru 8.2 g/dl, Terapi pengobatan diberikan cairan Nacl 8 jam/kolf, Ceftriaxon 1x2gr, Levoplolaxin 1x750, Ranitidin 2x1, Dexametason 3x2, Vit B6 1x1, Combivent 3x1, Drip vascon 2,1cc/jam, terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750mg/ B.



DATA FOKUS 1. DATA SUBJEKTIF



     



Pasien mengeluh sudah 2 hari badannya terasa panas Pasien mengeluh kepala pusing Pasien mengatakan badannya sering berkeringat pada malam hari Keluarga mengatakan, pasien dirawat dengan penyakit TBC 3 bulan lalu pasien mengatakan tidak meminum obat secara teratur Pasien mengatakan batuk berdarah



2. DATA OBJEKTIF



-



Klien tampak memegang kepalanya suhu 39,3℃, Nadi 92 kali/menit, TD 120/70 mmHg, RR 20 kali/menit Hb= 12.7 g/dl, Trombosit= 455.000 g/dl, Hematokrit= 40%, Ureum darah= 278 mg/dl, Kreatinin Darah= 31.5 mg/dl, Total protein= 5,9 g/dl, Albumin= 3.1 g/dl, Globulin = 2.5 g/dl pH= 7.40, pCO2= 50 mmHg, pO2= 27 mmHg, HCO3= 31 mmol/L Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil bahwa terdapat fibro infiltrat pada kedua paru, TB Paru 8.2 g/dl,



7



C. ANALISA DATA Nama Inisial Pasien Usia Ruang Rawat Diagnosa Medis



: Tn. P : 56 tahun : Rose : TBC



Data Fokus (Data Subjektif dan Data Objektif)



DS: -



Pasien mengeluh sudah 2 hari badannya terasa panas Pasien mengeluh pusing



Masalah Hipertermia



SDKI D.0130 Hal 284



Pasien mengatakan berkeringat berlebih Ketika malam



DO: -



DS: -



Klien tampak memegang kepalanya suhu 39,3℃ Nadi 92 kali/menit, TD 120/70 mmHg, RR 20 kali/menit Pasien tidak meminum obat TBC secara teratur Pasien mengatakan batuk berdarah Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat dengan penyakit TBC 3 bulan yang lalu



Bersihan jalan nafas tidak efektif SDKI D.0001 Hal 18



DO:



-



suhu 39,3℃, Nadi 92 kali/menit, TD 120/70 mmHg, RR 20 kali/menit



8



D. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Inisial Pasien Usia Ruang Rawat Diagnosa Medis No.



: Tn. P : 56 tahun : Rose : TBC Diagnosa Keperawatan Hipertermia b.d proses penyakit



Tanggal Ditemukan



Tanda Tangan Nama Jelas



18/10/2021



SDKI D.0130 Hal 284 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan SDKI D.0001 Hal 18



18/10/2021



9



E. RENCANA KEPERAWATAN Nama Inisial Pasien Usia Ruang Rawat Diagnosa Medis



: Tn. P : 56 tahun : Rose : TBC



No.



Diagnosa Keperawatan



1.



Hipertermia b.d proses penyakit



SDKI D.0130 Hal 284



Tujuan Kriteria Hasil (SMART) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam masalah hipertermia teratasi dengan kriteria hasil : 1. Suhu membaik 36-37,5oC 2. TD membaik 120/80mmHg 3. Suhu kulit membaik



Rencana Tindakan A. MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506) Observasi -Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas penggunaan incubator) -Monitor suhu tubuh -Monitor kadar elektrolit -Monitor haluaran urine Terapeutik -Sediakan lingkungan yang dingin -Longgarkan atau lepaskan pakaian -Basahi dan kipasi permukaan tubuh -Berikan cairan oral -Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) -Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila) -Hindari pemberian antipiretik atau aspirin -Batasi oksigen, jika perlu



Rasional



Observasi : - Mengetahui suhu tubuh pasien Teraupetik : - Menurunkan suhu tubuh pasien - Membuat suhu kulit pasien membaik - Membuat Membuat suhu kulit pasien membaik - Agar pasien tidak mengalami dehidrasi - Agar pasien terhindar dari bakteri/kuman jika linennya lembab. Edukasi : - Membuat posisi nyaman pasien Kolaborasi : - Memenuhi kebutuhan cairan pasien.



Edukasi -Anjurkan tirah baring Kolaborasi



1



No.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan Kriteria Hasil (SMART)



Rencana Tindakan



Rasional



-Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu 2.



Bersihkan jalan napas tidak efektif



SDKI D.0001 Hal 18



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam masalah Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : 1. Batuk efektif meningkat 2. Frekuensi napas membaik



Latihan Batuk Efektif (I.01006) Observasi -Identifikasi kemampuan batuk -Monitor adanya retensi sputum -Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas -Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik) Terapeutik -Atur posisi semi-Fowler atau Fowler -Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien -Buang sekret pada tempat sputum Edukasi -Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif -Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik -Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali -Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi -Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu



Observasi -Untuk mengetahui kemampuan batuk pada klien -Agar mengetahui penghambat pengeluaran sputum, merangsang pengeluaran sputum dan mengurangi produksi sputum. -Bunyi nafas bersih, jalan nafas bersih, pernafasan normal, sputum berkurang/hilang. -Untuk mempermudah pengeluaran sputum yang tertahan Untuk mencegah jatuhnya sputum ke tempat lain -Untuk mencegah dan pengendalian infeksi dari sputum -Bertujuan agar menyiapkan tubuh untuk mengeluarkan sputum dengan membatukkannya -Bertujuan agar sesak berkurang dengan melakukan teknik napas dalam -Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps atau penyempitan jalan nafas, sehingga membantu meyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan atau menurunkan nafas pendek. -Adanya sputum yang tebal,kental berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder -untuk memudahkan pengeluaran sputum -Bertujuan untuk membantu sesak agar berkurang



2



F. TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Inisial Pasien Usia Ruang Rawat Diagnosa Medis Tgl 18/10/ 2021



Puku l 08.00



No. Diagnosa 1



: Tn. P : 56 tahun : Rose : TBC Catatan Keperawatan Memonitor suhu tubuh



Respon/Hasil RS : -Pasien mengatakan mengalami peningkatan suhu dan badan teraba hangat. RO : -N :92x/menit, -TD : 120/70 mmHg, -S : 39,3oC, -RR : 20x/mnt



18/10/ 2021



10.00



1



Menyediakan lingkungan yang dingin



RS : - Pasien mengatakan menyukai lingkungan yang sejuk penuh dengan pepohonan. RO : Pasien tampak kooperatif dan merasa lebih baik



18/10/ 2021



11.00



1



Melonggarkan/lepaskan pakaian



11.30



1



Membasahi/kipasi permukaan tubuh



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



RS : -Pasien mengatakan panas saat memakai baju tebal RO : -Pasien tampak lebih nyaman saat dilonggarkan pakaiannya.



18/10/ 2021



Tanda Tangan Nama Jelas



Aep Muhamad P.R



RS : -Pasien mengatakan badan teraba hangat RO : - Pasien tampak lebih nyaman saat dikipasi permukaan tubuhnya.



Aep Muhamad P.R



3



18/10/ 2021



18/10/ 2021



12.00



13.00



1



1



Memberikan cairan oral



Menggantikan linen setiap hari atau lebih jika mengalami keringat berlebih



RS : -Pasien mengatakan demam 2 hari berturut-turut dan kepala terasa pusing. RO : -Pasien tampak kooperatif dan mau bekerja sama saat diberi cairan oral RS : - Pasien mengatakan mengalami peningkatan suhu - RO : Pasien tampak lebih nyaman saat diganti linen yang baru.



18/10/ 2021



13.30



1



Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit intravena



RS : - Pasien ingin minum pemberian cairan ke dalam tubuhnya. RO : - Pasien tampak kooperatif saat diberikan cairan.



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



IMPLEMENTASI HARI KE 2 Tgl



Pukul



19/10 2021



08.00



No. Diagnosa 1



Catatan Keperawatan Memonitor suhu tubuh



Respon/Hasil RS : -Pasien mengatakan masih mengalami peningkatan suhu dan badan masih teraba hangat.



Tanda Tangan Nama Jelas



Aep Muhamad P.R



RO : -N :92x/menit, -TD : 120/80 mmHg, -S : 38,2oC, -RR : 19x/mnt 19/10 2021



09.30



1



Membasahi/kipasi permukaan tubuh



RS : -Pasien mengatakan badan masih teraba hangat RO :



Aep Muhamad P.R 4



- Pasien tampak lebih nyaman saat dikipasi permukaan tubuhnya. 19/10 2021



19/10 2021



10.00



12.00



1



1



Memberikan cairan oral



Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit intravena



RS : -Pasien mengatakan demam sudah turun RO : -Pasien tampak kooperatif dan mau bekerja sama saat diberi cairan oral RS : - Pasien ingin minum pemberian cairan ke dalam tubuhnya. RO : - Pasien tampak kooperatif saat diberikan cairan.



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



IMPLEMENTASI HARI KE 3 Tgl



Pukul



20/10 2021



08.00



No. Diagnosa 1



Catatan Keperawatan Memonitor suhu tubuh



Respon/Hasil RS : -Pasien mengatakan suhu tubuh mulai turun RO : -N :92x/menit, -TD : 120/80 mmHg, -S : 37oC, -RR : 18x/mnt



20/10 2021



09.30



1



Membasahi/kipasi permukaan tubuh



10.00



1



Memberikan cairan oral



Aep Muhamad P.R



RS : -Pasien mengatakan badan masih teraba hangat RO : - Pasien tampak lebih nyaman saat dikipasi permukaan tubuhnya.



20/10 2021



Tanda Tangan Nama Jelas



Aep Muhamad P.R



RS : -Pasien mengatakan demam sudah turun RO :



Aep Muhamad P.R 5



20/10 2021



12.00



1



Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit intravena



-Pasien tampak kooperatif dan mau bekerja sama saat diberi cairan oral RS : - Pasien ingin minum pemberian cairan ke dalam tubuhnya. RO : - Pasien tampak kooperatif saat diberikan cairan.



Nama Inisial Pasien Usia Ruang Rawat Diagnosa Medis Tgl



Pukul



18/10/20 08.10 21



No. Diagnosa 1



Aep Muhamad P.R



: Tn. P : 56 tahun : Rose : TBC Catatan Keperawatan



Respon/Hasil RS:



- Mengidentifikasi kemampuan batuk



-



Klien mengatakan batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan



RO:



18/10/20 08.20 21



1



- Memonitor adanya retensi sputum -



-



Klien batuk tidak efektif



-



Klien mengatakan sulit mengeluarkan sputum



-



1



-



Mengatur posisi Fowler atau Fowler



-



semi RS : -



09.40



1



- Membuang sekret pada tempat sputum



Saat batuk klien tidak mengeluarkan sputum



Aep Muhamad P.R



Klien mengatakan sesak nafas



RO :



-



18/10/20 21



Aep Muhamad P.R



RS:



RO:



18/10/20 08.30 21



Tanda Tangan Nama Jelas



Klien terlihat sesak nafas



Aep Muhamad P.R



RS :



-



Pasien mengatakan lebih lega setelah membuang sputum



Aep Muhamad 6



RO : -



Pasien terlihat



P.R



membuang sputum pada kom



18/10/20 09.50 21



1



- Menjelaskan tujuan prosedur batuk efektif



dan RS : RO : -



18/10/20 10.10 21



1



- Menganjurkan tarik nafas RS : dalam melalui hidung RO : selama 4 detik, ditahan -



selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik



18/10/20 10.20 21



1



- Memonitor pola nafas -



RS : RO : -



18/10/20 11.40 21



1



- Memonitor sputum -



RS : -



RO : -



18/10/20 12.20 21



1



Memberikan minum hangat -



RS : -



Klien mengatakan paham prosedur batuk efektif Klien melakukan prosedur batuk efektif



Klien tampak Tarik nafas dalam



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



Klien mengatakan sesak nafas berkurang Klien tampak lebih leluasa saat bernafas Klien mengatakan dapat mengeluarkan sputum tetapi masih terasa sesak Tampak sedikit sputum kental yang dapat dikeluarkan klien



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



Klien mengatakan nafas terasa sesak



RO : 7



-



Hari kedua Tgl Pukul 19/10/20 08.10 21



No. Diagnosa



Catatan Keperawatan



- Mengidentifikasi kemampuan batuk



Klien tampak sesak



Respon/Hasil



- Memonitor adanya retensi sputum -



-



Klien mengatakan batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan



-



Klien batuk tidak efektif



-



Klien mengatakan sulit mengeluarkan sputum



-



- Membuang sekret pada tempat sputum



Aep Muhamad P.R



RS:



RO:



19/10/202 08.30 1



Tanda Tangan Nama Jelas



RS:



RO:



19/10/20 08.20 21



Aep Muhamad P.R



Saat batuk klien tidak mengeluarkan sputum



Aep Muhamad P.R



RS :



-



Pasien mengatakan lebih lega setelah membuang sputum



RO : -



Aep Muhamad P.R



Pasien terlihat membuang sputum pada kom



19/10/20 09.40 21



- Menganjurkan tarik nafas RS : dalam melalui hidung RO : selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik



-



Klien tampak Tarik nafas dalam



Aep Muhamad P.R



-



8



19/10/20 09.50 21



- Memonitor pola nafas



RS : RO : -



Hari ketiga Tgl Pukul 20/10/20 08.10 21



No. Diagnosa



Catatan Keperawatan



- Mengidentifikasi kemampuan batuk



Klien mengatakan sesak nafas berkurang Klien tampak lebih leluasa saat bernafas



Respon/Hasil



- Memonitor adanya retensi sputum -



-



Klien mengatakan batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan



-



Klien batuk tidak efektif



-



Klien mengatakan sulit mengeluarkan sputum



-



- Membuang secret pada tempat sputum



Aep Muhamad P.R



RS:



RO:



20/10/202 08.30 1



Tanda Tangan Nama Jelas



RS:



RO:



20/10/20 08.20 21



Aep Muhamad P.R



Saat batuk klien tidak mengeluarkan sputum



Aep Muhamad P.R



RS :



-



Pasien mengatakan lebih lega setelah membuang sputum Aep Muhamad



RO : -



P.R



Pasien terlihat membuang sputum pada kom



20/10/20 09.40 21



- Menganjurkan tarik nafas RS : dalam melalui hidung RO : selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian



Klien tampak Tarik nafas



Aep Muhamad 9



keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik - Memonitor pola nafas



20/10/20 09.50 21



dalam



RS : RO : -



P.R



Klien mengatakan sesak nafas berkurang Klien tampak lebih leluasa saat bernafas



Aep Muhamad P.R



G. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) Nama Inisial Pasien : Tn. P Usia : 56 tahun Ruang Rawat : Rose Diagnosa Medis : TBC



Tgl . 18/ 10/ 202 1



Pukul 15.00



No. Catatan Diagnosa (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) 1 S : Pasien mengatakan badan masih teraba hangat, badan lemas dan lesu, pusing O: TTV: N :110x/menit, TD : 130/90 mmHg, S : 38,2o C, RR : 20x/mnt



Tanda Tangan Nama Jelas



Aep Muhamad P.R



A : Masalah belum teratasi.



19/ 10/ 202 1



15.00



1



P: Intervensi dilanjutkan - Menganjurkan menyediakan lingkungan yang dingin - Menganjurkan Melonggarkan/lepaskan pakaian - Menganjurkan Membasahi/kipasi permukaan tubuh - Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit Intravena S : Pasien mengatakan badan masih teraba hangat, badan lemas dan lesu, pusing O: TTV: N :100x/menit,



Aep Muhamad 10



TD : 120/80 mmHg, S : 37,5o C, RR : 19x/mnt



P.R



A : Masalah teratasi sebagian



20/ 10/ 202 1



15.00



1



P: Intervensi dilanjutkan - Menganjurkan menyediakan lingkungan yang dingin - Menganjurkan Melonggarkan/lepaskan pakaian - Menganjurkan Membasahi/kipasi permukaan tubuh - Mengolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit Intravena S : Pasien mengatakan badan tidak teraba hangat lagi, badan kembali segar, pusing sudah tidak dirasakan dan tidak merasa demam lagi O: TTV: N :90x/menit, TD : 120/80 mmHg, S : 36,5o C, RR : 18x/mnt



Aep Muhamad P.R



A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan Tgl . 18/ 10/ 202 1



19/ 10/ 202 1



Pukul 15.00



15.00



No. Diagnosa



Catatan (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) S: - Pasien mengatakan sesak berkurang jika posisi duduk O: - Pasien terlihat sesak jika berbaring - Pasien dalam posisi semifowler - Pola pernapasan: 20 x/mt A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi -Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas -Monitor pola napas -Monitor kemampuan batuk efektif S: - Pasien mengatakan sesak berkurang jika posisi duduk O: - Pasien terlihat sesak jika berbaring - Pasien dalam posisi semifowler - Pola pernapasan: 20 x/mt A:



Tanda Tangan Nama Jelas



Aep Muhamad P.R



Aep Muhamad P.R



11



- Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi -Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas -Monitor pola napas -Monitor kemampuan batuk efektif 20/ 10/ 202 1



15.00



S: - Pasien mengatakan sesak berkurang jika posisi duduk O: - Pasien terlihat sesak jika berbaring - Pasien dalam posisi semifowler - Pola pernapasan: 20 x/mt A: - Masalah belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi -Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas -Monitor pola napas -Monitor kemampuan batuk efektif



Aep Muhamad P.R



12