LP Termoregulasi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN THERMOREGULASI PADA AN. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEJANG DEMAM DI PUSKESMAS AMPENAN TANGGAL 15 SEPTEMBER 2021



OLEH : RETNO FITRI WULANDARI NIM: P07120421123N



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS 2021



LAPORAN PENDAHULUAN 1. KONSEP TEORI A. Definisi Termoregulasi adalah suatu pengaturan fisiologi tubuh manusia mengenai keseimbangan produksi panas dan kehilangan panas sehingga suhu tubuh dapat di perhatikan secara konstan.(Aziz,2012). Termoregulasi adalah



suatu



mekanisme



yang



dimiliki



tubuh



manusia



untuk



mempertahankan suhu internal agar berada dalam kisaran yang dapat di tolerir (Andriyani, 2015). Usaha yang dimiliki tubuh untuk menyetabilkan suhu dalam kisaran normal. Adapun tanda dan gejala termoregulasi yaitu suhu tubuh mengalami demam diatas 380C, menggigil, berkeringat dingin, kulit terasa hangat, lemas, bahkan bisa menyebabkan kejang dan dehidrasi. B. Etiologi Menurut Potter dan Perry (2010), faKtor - faktor yang mempengaruhi suhu tubuh antara lain : 1.



Usia Pada bayi dan balita belum terjadi kematangan mekanisme pengaturan suhu sehingga dapat terjadi perubahan suhu tubuh yang drastis terhadap lingkungan. Regulasi suhu tubuh baru mencapai kestabilan saat pubertas. Suhu normal akan terus menurun saat seseorang semakin tua. Mereka lebih sensitif terhadap suhu yang ekstrem karena perburukan mekanisme pengaturan terutama pengaturan vasomotor (vasokonstriksi dan vasodilatai yang buruk, berkurangnya jaringan subkutan, berkurangnya aktivitas kelenjar keringat, dan metabolisme menurun.



2.



Olahraga Aktivitas otot membutuhkan lebih banyak darah serta peningkatan pemecahan karbohidrat dan lemak. Berbagai bentuk olahraga meningkatkan metabolisme dan dapat meningkatkan produksi panas terjadi peningkatan suhu tubuh.



3.



Kadar Hormon Umumnya wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar. Hal ini karena ada variasi hormonal saat siklus menstruasi. Kadar progesteron naik dan turun sesuai siklus menstruasi. Variasi suhu ini dapat membantu mendeteksi masa subur seorang wanita. Perubahan suhu tubuh juga terjadi pada wanita saat menopause. Mereka biasanya mengalami periode panas tubuh yang intens dan perspirasi selama 30 detik sampai 5 menit. Pada periode ini terjadi peningkatan suhu tubuh sementara sebanyak 40 C, yang sering disebut hot flashes. Hal ini diakibatkan ketidakstabilan pengaturan vasomotor.



4.



Irama Sirkadian Suhu tubuh yang normal berubah 0,5 sampai 10C selama periode 24 jam. Suhu terendah berada diantara pukul 1 sampai 4 pagi. Pada siang hari, suhu tubuh meningkat dan mencapai maksimum pada pukul 6 sore, lalu menurun lagi sampai pagi hari. Pola suhu ini tidak mengalami perubahan pada individu yang bekerja di malam hari dan tidur di siang hari.



5.



Stress Stress fisik maupun emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan saraf. Perubahan fisiologis ini meningkatkan metabolisme, yang akan meningkatkan produksi panas.



6.



Lingkungan Lingkungan



mempengaruhi



suhu



tubuh.



Tanpa



mekanisme



kompensasi yang tepat, suhu tubuh manusia akan berubah mengikuti suhu lingkungan. Selain itu sejumlah faktor yang berpengaruh terhadap produksi panas tubuh yang lain menurut Kozier (2011) antara lain : a. Laju Metabolisme Basal (BMR) Laju metabolisme basal (BMR) merupakan lagi penggunaan energi yang diperlukan tubuh untuk mempertahankan aktivitas penting seperti bernapas. Laju metabolisme akan meningkat seiring dengan



peningkatan usia. Pada umumnya, semakin muda usia individu, semakin tinggi BMR-nya. b. Aktivitas otot Aktivitas otot, termasuk



menggigil



akan



meningkatkan



laju



metabolisme. c. Sekresi tiroksin Peningkatan sekresi tiroksin akan meningkatkan laju metabolisme sel di seluruh tubuh. Efek ini biasanya disebut sebagai termogenesis kimiawi, yaitu stimulasi untuk menghasilkan panas di seluruh tubuh melalui peningkatan metabolisme seluler. d. Stimulasi epinefrin, norepinefrin, dan simpatis Hormon ini segera bekerja meningkatkan laju metabolisme seluler di banyak jaringan tubuh. Epinefrin dan norepinefrin langsung bekerja mempengaruhi sel hati dan sel otot, yang kemudian akan meningkatkan laju metabolisme seluler. e. Demam Demam dapat meningkatkan laju metabolisme dan kemudian akan meningkatkan suhu tubuh. C. Klasifikasi Menurut Potter dan Perry (2005), gangguan pada termoregulasi antara lain sebagai berikut : 1.



Kelelahan akibat panas Terjadi bila diaphoresis yang banyak mengakibatkan kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang terpejan panas. Tanda dan gejala kurang volume caiaran adalah hal yang umum selama kelelahan akibat panas. Tindakan pertama yaitu memindahkan klien kelingkungan yang lebih dingin serta memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit.



2.



Hipertermia



Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas adalah hipertermi. 3.



Heatstroke Pajanan yang lama terhadap sinar matahari atau lingkungan dengan suhu tinggi dapat mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heatstroke, kedaruratan yang berbahaya panas dengan angka mortalitas yang tinggi. Heatstroke dengan suhu lebih besar dari 40,50C mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh.



4.



Hipotermia Pengeluaran panas akibat paparan terus - menerus trehadap dingin mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas., mengakibatkan hipotermi. Dalam kasus hipotermi berat, klien menunjukkan tanda klinis yang mirip dengan orang mati (misal tidak ada respon terhadap stimulus dan nadi serta pernapasan sangat lemah).



5.



Radang beku (frosbite) Terjadi bila tubuh terpapar pada suhu dibawah normal. Kristal es yang terbentuk di dalam sel dapat mengakibatkan kerusakan sirkulasi dan jaringan secara permanen. Intervensi termasuk tindakan memanaskan secara bertahap, analgesik dan perlindungan area yang terkena.



D. Manifestasi Klinis 1.



Hipertermia Keadaan dimana ketika seorang individu mengalami atau 37,8oC peroral atau 38,80C per rectal karena factor eksternal. Pola Hipetermi : a. Terus – menerus Merupakan pola demam yang tingginya menetap lebih dari 24 jam bervariasi 10C – 20C. b. Intermiten



Demam secara berseling dengan suhu normal, suhu akan kembali normal paling sedikit sekali 24 jam. c. Remiten Demam memuncak dan turun tanpa kembali kesuhu normal. d. Vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) e. Takipnea (nafas lebih dari 24 x/menit) f. Takikardi (nadi lebih dari 100x/menit) g. Kulit kemerahan h. Kulit terasa hangat i. Kejang j. Gelisah k. Suhu diatas 370C 2.



Hipotermia Suatu kondisi dimana mekanisme tubuh untuk pengaturan suhu, kesulitan mengatasi suhu normal ketika suhunya berada dibawah 35 0C (suhu dingin) Gejala : a. Penderita berbicara nglantur b. Bradikardi (nadi kurang dari 60x/menit) c. Sianosis d. Hipoksia e. Kulit dingin f. CRT lambat g. Menggigil h. Peningkatan konsumsi oksigen i. Penurunan ventilasi j. Takikardi k. Vasokontriksi perifer l. Suhu di bawah 36,50C (NANDA, 2013) m. Kulit sedikit berwarna abu – abu (pucat) n. Detak jantung lemah o. Tekanan darah menurun dan terjadi kontraksi otot sebagai usaha untuk menghasilkan panas



p. Demam (hiperpireksia) Demam (hiperpireksia) adalah kegagalan mekanisme pengeluaran panas untuk mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas. q. Kelelahan akibat panas Terjadi bila diaphoresis yang banyak mengakibatkan kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan, disebabkan oleh lingkunang yang terpapar oleh panas. 3.



Heatstroke Paparan yang lama terhadap sinar matahari atau lingkungan dengan suhu tinggi dapat mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas . kondisi ini disebut heat stroke. Tanda dan gejala : a. Konvulsi, kram otot, inkontinensia b. Delirium (gangguan mental yang berlangsung singkat, biasanya mencerminkan keadaan toksik yang ditandai oleh halusinasi, dll) c. Sangat haus d. Kulit sangat hangat dan kering



E. Patofisiologi Suhu tubuh kita dalam keadaan normal dipertahankan dikisarkan 0



36,8 C oleh pusat pengatur suhu didalam otak yaitu hipotalamus. Dalam pengatauransuhu tersebut selalu menjaga keseimbangan antara jumlah panas yang diproduksi tubuh dari metabolism dengan panas yang dilepas melalui kulit dan paru – paru sehingga suhu tubuh dapat mempertahankan dalam kisaran normal. Walaupun demikian, suhu tubuh dapat memiliki fluktuasi harian, yaitu sedikit lebih tinggi pada sore hari jika dibandingkan pagi harinya. Demam merupakan suatu kedaan dimana terdapat peningkatan pengaturan dipusat pengatur suhu diotak. Hal ini sama dengan pengaturan set point (derajat celcius) pada remote AC yang bilamana set point tersebut dinaikkan maka temperature, ruangan akan menjadi lebih hangat, maka



nilai suhu tubuh dikatakan demam jika melebihi 37,20C pada pengukuran dipagi hari dan atau melebihi 37,70C pada pengukuran sore hari dengan menggunakan thermometer mulut. F. Pathway



G. Pemeriksaan Penunjang 1.



Pemeriksaan laboratorium



2.



Pemeriksaan darah perifer lengkap



3.



Pemeriksaan SGOT dan SGPT



4.



Pemeriksaan widal



5.



Pemeriksan urine



H. Penatalaksanaan 1.



Keperawatan a. Selama menggigil 1) Memberikan selimut atau pakaian ekstra. 2) Memberikan intake cairan yang adekuat. 3) Mengobservasi tanda-tanda vital. b. Selama terjadi peningkatan suhu 1) Memberikan baju tipis dan selimut yang tipis menyerap keringat. 2) Memberikan coocing sponge bath. 3) Membatasi aktivitas. 4) Meningkatkan sirkulasi udara untuk meningkatkan rasa nyaman.



2.



Medis a. Pemberian obat antipiretik. Untuk menurunkan demam khususnya untuk pasien yang beresiko kejang, demam, dan lain-lain. b. Beri obat paracetamol 3x1 tablet. c. Pemberian obat anti inflamasi dan analgetik Untuk menurunkan set pointhipotalamus melalui pencegahan pembentukan postaglandin dengan jalan menghambat enzim cydooxygenase. Efek samping beupa mual, perut kembung, dan pendarahan.



3.



Diet Makanan diberikan secara bertahap sesuai dengan keadaan penyakit. Makanan mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein, tidak boleh mengandung banyak serat.



4.



Penatalaksanaan Kompres Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI, 2014) penggunaan kompres air hangat di lipat ketiak dan lipat selangkangan (inguinal) selama 10-15 menit akan membantu menurunkan panas dengan cara



panas keluar lewat pori-pori kulit melalui proses penguapan. Selain itu indikasi penggunaan kompres hangat digunakan untuk meredakan nyeri otot atau sendri yang sudah berlangsung lama (kronik). Akan tetapi perlu diperhatikan bahwa kompres hangat tidak dianjurkan digunakan pada luka yang baru atau kurang dari 48 jam karena akan memperburuk kondisi luka akibat penumpukan cairan pada lokasi yang cedera dan meningkatkan nyeri. Penggunaan kompres dingin tidak di rekomendasikan untuk mengatasi demam karena dapat meningkatkan



pusat



pengatur



suhu



(set



point)



hipotalamus,



mengakibatkan bdan menggigil sehingga terjadi kenaikan suhu tubuh. Kompres



dingin



mengakibatkan



pembuluh



darah



mengecil



(vasokonstriksi) yang meningkatkan suhu tubuh. Selain itu, kompres dingin mengakibatkan anak merasa tidak nyaman. Karena metode ini paling baik digunakan untuk cedera olahraga seperti terkilir, terbentur atau memar. Kompres dingin digunakan 24-48 jam setelah terjadinya cedera dengan tujuan untuk meminimalisir terjadinya infalamasi (Mulya Karuatin, 2016).



2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN TERMOREGULASI



PADA



GANGGUAN



A. Pengkajian 1. Identitas Pasien dan identitas penanggungjawab 2. Riawayat Penyakit a)



Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian : Panas



b) Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit: sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah. c)



Riwayat Penyakit Dahulu



Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien.



d) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak. 3. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum: kesadaran, vital sign, status nutrisi. 4. Pemeriksaan Persistem a) Sistem persepsi sensori b) Sistem persyarafan : kesadaran c) Sistem pernafasan d) Sistem integument e) Sistem perkemihan 5. Fungsi Kesehatan a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan b) Pola nutrisi dan metabolisme c) Pola eliminasi d) Pola aktivitas dan latihan e) Pola tidur dan istirahat f) Pola kognitif dan perceptual g) Pola toleransi dan koping stress h) Pola nilai dan keyakinan i) Pola hubungan dan peran 6. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan laboratorium b) Pemeriksaan SGOT dan SGPT c) Pemeriksan urine B. Diagnosa Keperawatan a. Hipertermia b.d proses penyakit



b. Hipotermia berhubungan dengan ketidakefektifan pengeluaran panas (evaporasi, konduksi, konveksi, radiasi; c. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit; suhu lingkungan fluktuatif, trauma; umur ekstrem, d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh C. Intervensi Keperawatan



No. 1.



Diagnosa Keperawatan Hipertermia



NOC Thermoregulation: 1. Penurunan suhu tubuh (36,5°37,5°C) 2. Berkeringat saat demam Perubahan warna kulit (tidak Kemerahan) 3. Perubahan frekuensi pernapasan (12- 20x/menit) 4. Perubahan frekuensi nadi radial (80-100x/menit) 5. Penurunan gelisah (tenang) 6. Melaporkan kenyamanan Suhu



NIC Fever Treatment: Mandiri 1. Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital 2. Monitor warna kulit dan suhu 3. Monitor intake dan otput cairan 4. Selimuti pasien dengan selimut tipis dan pakaian tipis Promotif 5. Anjurkan pasien minum banyak air (250 ml setiap 2 jam) 6. Anjurkan pasien banyak istirahat, bila perlu batasi aktivitas Edukasi 7. Ajarkan cara melakukan kompres hangat pada pasien saat pasien demam tinggi Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian obat (antipiretik, antibiotik) atau cairan IV 9. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, urin)



2.



Hipotermia



Thermoregulation: 1. Kenaikan suhu tubuh (36,5°c- 37,5°C) 2. Menggigil saat dingin 3. Perubahan warna kulit (tidak pucat, tidak kebiruan) 4. Perubahan frekuensi pernapasan (12- 20x/menit) 5. Perubahan frekuensi nadi radial (80-100x/menit) 6. Melaporkan kenyamanan Suhu



3.



Ketidakefektifan termoregulasi



Thermoregulation: 1. Penurunan suhu tubuh (36,5°C37,5°C) 2. Peningakatan suhu tubuh (36,5°-37,5°C) 3. Berkeringat saat demam 4. Menggigil saat dingin 5. Perubahan warna kulit (tidak kemerahan, tidak pucat, tidak kebiruan) 6. Perubahan frekuensi pernapasan (12-20x/menit) 7. Perubahan frekuensi nadi radial (80-100x/menit) 8. PenurunaN gelisah (tenang) 9. Melaporkan kenyamanan suhu



Hypothermia Treatment: Mandiri 1. Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital 2. Monitor warna kulit dan suhu 3. Selimuti pasien dengan selimut tebal, penutup kepala pakaian hangat Promotif 4. Anjurkan pasien mengonsumsi makanan hangat, cairan berkarbohidrat tinggi 5. Anjurkan pasien meletakkan botol berisi air panas pada ektremitas Edukatif: 6. Ajarkan pasien dan keluarga memodifikasi lingkungan dan faktor lain yang menyebabkan hipotermia Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian cairan IV hangat, warmed humid oxygen Temperature Regulation: Mandiri 1. Monitor suhu sdan tanda-tanda vital setidaknya setiap 2 jam 2. Monitor warna kulit dan suhu kulit 3. Monitor tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia 4. Sediakan intake nutrisi dan cairan yang adekuat Edukatif 5. Menginformasikan pasien tanda gejala hipotermia dan penaganan hipotermia 6. Mengajarkan pasien cara mencegah hipotermia



4.



Resiko keitdakseimbangan suhu tubuh



Thermoregulation: 1. Penurunan suhu tubuh (36,5037,50C) 2. Berkeringat saat demam 3. Perubahan warna kulit (tidak kemerahan) 4. Perubahan frekuensi pernapasan (12-20x/menit) 5. Perubahan frekuensi nadi radial (80-100x/menit) 6. Penurunan gelisah (tenang) 7. Melaporkan kenyamanan suhu



7. Mengajarkan pasien untuk mencegah heat stroke Promotif 8. Anjurkan pasien memakai pakaian yang hangat dan selimut untuk menaikkan suhu tubuh Kolaboratif 9. Kolaborasi pemberian antipiretik atau cairan IV. Fever Treatment: Mandiri 1. Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital 2. Monitor warna kulit dan suhu 3. Monitor intake dan otput cairan 4. Selimuti pasien dengan



D. Implementasi Merupakan pelaksanaan tindakan yang sudah direncanakan dengan tujuan kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal dalam rencana keperawatan.



Tindakan



keperawatan



mencakup



tindakan



mandiri



(independent), saling ketergantungan/kolaborasi, dan tindakan rujukan atau ketergantungan (dependent), E. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.



DAFTAR PUSTAKA



Andriyani, Rika dkk. (2015). Buku ajar biologi dan perkembangan. Yogyakarta. Deepublish. Asmadi. 2018. Tehnik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Aziz, Alimul. 2012. Pengatur Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Karyanti, Mulya Rahma, (2014). Penanganan Demam Pada Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Jakarta Medika Kozier, B. (2011). Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC. Nanda. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. Potter dan Perry. 2015. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta