Askep Uap [PDF]

Citation preview

BAB III STUDI KASUS I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama Klien



: Tn. S



No. RM



: 1-38-7x-xx



Usia



: 67 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tgl. MRS



: 28 Oktober 2019



Tgl. Pengkajian



: 30 Oktober 2019, Pukul 14.00 Wita



Alamat



: Desa Sumber Rahayu, Batola



Status Pernikahan



: Menikah



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan



: Swasta



Diagnosa medis



: Unstable Angina Pectoris



Dokter yang merawat : dr. A B. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Klien mengatakan “nyeri dada k iri, mual, muntah, batuk berdarah, sesak”. Saat Pengkajian : Klien mengatakan “ sesak sedikit, batuk kering ” C. RIWAYAT PENYAKIT 1.



Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan “ Malam senin tiba-tiba mual muntah dan batuk berdarah, sesak dan nyeri dada sebelah kiri. Lalu oleh keluarga dibawa ke RS Ulin Banjarmasin, di rawat di ruang ICCU selama satu malam. Kemudian pada tanggal 29 Oktober 2019 sore dipindahkan ke bangsal rawat inap Alamanda”. Pada tanggal 30 Oktober 2019 Pukul 14.00 Wita, mahasiswa melakukan pengkajian klien mengatakan “batuk masih tapi tidak berdahak dan tidak berdarah, ada sesak sedikit”



38



2.



Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan “klien memiliki riwayat jantung dan di rawat di RSUD Ulin Banjarmasin sekitar bulan Oktober 2018, klien riwayat merokok. Klien pernah menjalani operasi katarak mata sebelah kanan sekitar bulan Februari 2019. Klien tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi obat maupun makanan”.



3.



Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan “ dalam keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan lainnya”. Genogram : Tn. R



Keterangan :



/



: Laki-laki



: Garis perkawinan



: Perempuan



: Tinggal serumah



: Sudah meninggal



: Garis keturunan



: Klien



39



4.



Riwayat Sosial Klien mengatakan “Hubungan klien dengan keluarga maupun tetangga dan masyarakat sekitar juga sangat baik. Sering mengikuti gotong royong/bakti sosial di desanya”.



D. KEADAAN UMUM 1.



Kesadaran



: compos mentis



Scale Coma Glosgow : E4V5M6 (15) 2. Tanda Vital a. Tekanan darah : 90/70 mmHg b. Nadi



: 53 x/menit



c. Pernapasan



: 22 x/menit



d. Suhu



: 36 ºC



e. Spo2



: 98 % terpasang O2 ( 2 L/Menit )



f. BB



: 55 kg



g. TB



: 160 cm



` E. PEMERIKSAAN FISIK No. 1



Area Pemeriksaan Kulit dan Kepala



Hasil Pemeriksaan 1. Inspeksi a. Distribusi rambut jarang b. Warna kulit kepala putih c. Warna rambut sebagian ada yang putih/beruban d. Tidak ada luka e. Warna kulit normal f. Turgor kulit elastis 2. Palpasi a. Massa abnormal (-) b. Nyeri tekan (-) c. Krepitasi (-)



2



Mata



1. Inspeksi a. Bentuk simetris kanan dan kiri b. Konjungtiva anemis c. Sklera tidak ada ikterus d. Lesi (-) e. Perdarahan tidak ada f. Disfungsi pupil (reflek pupil lambat) g. Pupil isokor (+) h. Kornea tidak keruh i. Tidak eksoftalmus j. Tidak ada penggunaan alat bantu 40



2. Palpasi a. Edema palpebra (-) b. Nyeri tekan (-) 3



Hidung



1. Inspeksi a. Tidak ada pendarahan b. Pernapasan cuping hidung (-) c. Polip (-) 2. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan



4



Bibir dan Mulut



1. Inspeksi a. Warna bibir normal b. Mukosa bibir lembab c. Pembengkakan tonsil (-) d. Gusi normal dan gigi tidak lengkap



5



Telinga



1. Inspeksi a. Bentuk simetris kanan dan kiri b. Lesi tidak ada c. Posisi sejajar dengan sudut mata d. Perdarahan tidak ada e. Gangguan pendengaran (-) 2. Palpasi a. Massa abnormal tidak ada b. Nyeri tekan tidak ada



6



Leher



a. Inspeksi a. Tidak ada lesi b. Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid c. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe b. Palpasi a. Deviasi trakea (-) b. Tidak ada massa c. Tidak ada peningkatan JVP (Jugular venous pressure) d. Tidak ada nyeri tekan



7



Dada



1. Inspeksi a. Tidak ada retraksi dinding dada b. Ictus cordis tidak terlihat c. Dada simetris d. Ekspansi dada kanan dan kiri sama e. Keadaan kulit kurang bersih f. Turgor kulit baik g. Lesi (-) 41



h. Abrasi (-) i. Ulkus (-) 2. Palpasi a. Nyeri tekan (-) b. PMI teraba melebar ke anterior axillaris c. Tidak ada krepitasi d. Palpasi traktil fremitus bergetar semua dada 3. Perkusi a. Paru (sonor) b. Jantung (pekak) c. Batas jantung tidak normal, ket: Kanan atas ICS 2 garis parasterna dextra, kanan bawah ICS 4 garis parasterna dextra, Kiri atas ICS 2 garis parasterna sinistra, Kiri bawah ICS 7 4. Auskultasi a. Aorta (bunyi jantung S1 dan S2) b. Tricuspidalis (bunyi jantung S1 dan S2) c. Pulmonal (bunyi jantung S1 dan S2) d. Mitral (bunyi jantung S1 dan S2) e. Suara napas tambahan (-), suara napas = vesikuler 8



Axilla



1. Inspeksi a. Lesi (-) b. Keadaan ketiak tampak lembab 2. Palpasi a. Nyeri tekan (-) b. Massa abnormal (-) c. Edema (-)



9



Abdomen



1. Inspeksi a. Tidak ada lesi b. Tidak ada asites 2. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa abnormal c. Tidak ada hepatomegali d. Limpa tidak teraba 3. Perkusi a. Tympani 4. Auskultasi a. Bising usus (18 x/menit)



10



Genetalia dan



Tidak terkaji



Anus



42



11



Ektremitas atas dan bawah



1. Inspeksi a. Tidak ada luka b. Tidak ada edema c. Deformitas (-) d. Kontraktur (-) 2. Palpasi a. Nyeri tekan (-) b. Akral teraba hangat 5555 5555



5555 5555



F. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON 1.



Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan “ kesehatan sangat penting untuk dijaga dan selalu berhati-hati dalam melakukan aktivitas, apabila klien menderita sakit, biasanya langsung melakukan pemeriksaan dan pengobatan ke puskesmas terdekat”.



b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan “saat ini saya selalu mempertahankan kondisi sebaik mungkin dan mencegah memperburuk kondisi seperti selalu mematuhi aturan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit demi kesembuhan dan perbaikan kondisi yang dialami”.



Masalah : Tidak ada masalah 2.



Pola Aktivitas dan Latihan a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan “ aktivitas sehari-hari yaitu hanya melakukan aktivitas biasa dirumah, tidak lagi melakukan pekerjaan yang berat-berat karena faktor usia, masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri”



b.



Keadaan Saat Ini 43



Klien mengatakan “tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa, karena merasa letih setelah beraktivitas jadi dibantu”. N AKTIVITAS O 1 Makan/Minum 2 Mandi 3 Berpakaian/Berdandan 4 Toileting 5 Berpindah 6 Berjalan 7 Naik tangga Keterangan :



SKOR 0 2 2 2 2 2 2



1



= mandiri



2



= alat bantu



3



= dibantu orang lain/pengawasan



4



= dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu



5



= tidak mampu



Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain : Masalah : Intoleransi aktivitas 3.



Pola Istirahat dan Tidur a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan “Klien mengatakan biasanya tidur kurang lebih 7 jam dari jam 21.00 sampai 04.00 dan kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur adalah sembahyang”.



b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan “Saat di RS tidur sekitar 6-7 jam, bisa tidur dari jam 22.00 bangun sekitar jam 05.00, tidak ada keluhan, tidur nyenyak saja”



Masalah : Tidak ada masalah 4.



Pola Nutrisi a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan “ makan teratur 3x sehari dengan porsi yang cukup, menu makanan yang dimakan klien biasanya adalah nasi, lauk-pauk seperti ayam goreng, ikan goreng, telur goreng, sayur-sayuran, tahu-tempe, buah-buahan.Kadang-kadang suka minum teh kalau pagi, minum air putih sehari kurang lebih 1.500 ml”.



b.



Keadaan Saat Ini 44



Klien mengatakan “diet makanan yang disediakan oleh rumah sakit adalah bubur diet jantung dan diberikan 3x sehari, klien dapat menghabiskan lebih dari setengah porsi makanan, serta minum air putih kurang lebih 3 gelas sehari”. Masalah : Tidak ada masalah 5.



Pola Eliminasi a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan “Biasanya BAB 1 kali dalam sehari, lembek dan berwarna cokelat kekuningan, tidak ada lendir dan tidak perdarahan, maupun tidak ada kesulitan dalam BAB. Untuk BAK biasanya sering dalam sehari berwarna putih kekuningan, darah (-)



b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan “selama dirawat dirumah sakit klien BAK normal kurang lebih 3x sehari warna putih kekuningan keruh, BAB normal, terakhir BAB pagi tadi, lembek, warnanya kuning kecoklatan”.



Masalah : Tidak ada masalah 6.



Pola Kognitif – Perceptual a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan “Klien mengatakan sebelumnya klien mengetahui bahwa memiliki penyakit jantung. Klien bisa berbicara dan berkomunikasi dengan baik kepada orangorang disekitar tanpa suatu gangguan atau hambatan”.



b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan sesudah masuk rumah sakit klien telah mengetahui tindakan untuk penanganan penyakitnya, sehingga klien mengikuti prosedur tindakan di rumah sakit sebaik mungkin. Pada saat dirumah sakit tidak ada masalah dalam berkomunikasi baik dengan perawat maupun dokter.



Masalah : Tidak ada masalah



7.



Pola Konsep Diri a.



Keadaan Sebelum Sakit 45



Klien mengatakan “selalu kuat, semangat, serta berusaha menjalani proses hidup dan tetap bersyukur dengan apa yang telah dimiliki” b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan tetap bersyukur dan berserah kepada Tuhan dengan keadaan yang dialaminya sekarang, klien juga tidak merasa malu dengan kondisinya”



Masalah : Tidak ada masalah 8.



Pola Koping a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan biasanya kalau sedang banyak pikiran atau banyak masalah klien lebih memilih untuk diam dan menenangkan diri sambil mencari solusi



b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan pada saat ini klien tidak mempunyai beban pikiran, yang terpenting sekarang ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat kembali bekrja seperti biasanya.



Masalah : Tidak ada masalah 9.



Pola Seksualitas – Reproduksi Tidak terkaji



10. Pola Peran – Hubungan a.



Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan klien berperan sebagai ayah dari anaknya, serta kakek dari cucunya, hubungan klien dengan anak, cucu klien terjalin dengan baik begitu juga hubungan klien dengan tetangga maupun masyarakat terjalin dengan baik.



b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan peran klien sebagai ayah dan kakek tetap dapat dilaksanakan biarpun sekarang klien sedang dirawat dirumah sakit. Hubungan klien dengan keluargapun baikbaik saja, keluarga klien juga sering menjenguk klien dirumah sakit.



Masalah : Tidak ada masalah 11. Pola Nilai dan Kepercayaan a.



Keadaan Sebelum Sakit 46



Klien mengatakan klien selalu sholat 5 waktu dan setiap hari jumat klien selalu pergi ke masjid untuk melaksanakan sholat jumat. b.



Keadaan Saat Ini Klien mengatakan saat ini klien hanya dapat berdoa dan sholat ditempat tidur.



Masalah : Tidak ada masalah



47



II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Nama



: Tn. S



PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil % Eosinofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Neutrofil # Limfosit # Monosit # KIMIA DIABETES Glukosa Darah Sewaktu FAAL LEMAK DAN JANTUNG CKMB HATI DAN PANKREAS SGPT SGOT GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida



Tanggal



: 28-10-2018



HASIL



NILAI RUJUKAN



SATUAN



13,6 4,51 7,9 41,7 208 13,5



14,0 – 18,0 4,0 – 10,5 4,50 – 10,00 42.00 – 52.00 150 – 450 12,1- 14,0



g/dl ribu/µl juta/µl vol% ribu/µl %



92,5 30.2 32,6



75,0-96,0 28,0-32,0 33,0-37,0



Fl Pg %



0.5 0,9 68,6 21.5 8.5 0.04 0.07 5,38 1,69 0.67



0,0-1,0 1,0-3,0 50,0-81,0 20,0-40,0 2,0-8,0