Askep KMB Uap Widyarsana [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BP. WS DENGAN UAP dd NSTEMI DI RUANG ICU RSU PAYANGAN 12 - 14 MEI 2021



OLEH



I Wayan Widyarsana NIM: 209012655



PROGRAM STUDI PROFESINERS STIKes WIRA MEDIKA BALI DENPASAR 2020



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BP. WS DENGAN UAP dd STEMI DI RUANG ICU RSU PAYANGAN12 - 14 MEI 2021



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. IdentitasPasien Nama



: Bp. WS



Umur



: 50tahun



Agama



:Hindu



JenisKelamin



:Laki-Laki



Status



: SudahMenikah



Pendidikan



:SMA



Pekerjaan



:Swasta



SukuBangsa



:Indonesia



Alamat



:Payangan Gianyar



TanggalMasuk



: 11 Mei 2021



TanggalPengkajian



: 12 Mei 2021



No.Register



:639356



DiagnosaMedis



: UAP dd NSTEMI



b. Identitas PenanggungJawab Nama : Ibu KN Umur



: 48tahun



Hub.DenganPasien



:Istri



Pekerjaan



: IRT



Alamat



:Payangan Gianyar



2. Riwayat Kesehatan KeluhanUtama a. Saat MRS



: Nyeri dada, skala nyeri 9 [0-10] dan sesak.



b. Saat Pengkajian



: Sesak nafas masih dirasakan,nyeri dada masih



dirasakan menjalar ke lengan kiri dan tengkuk skala nyeri 4



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke IGD RSU Payangan dengan di antar oleh adik dan istrinya. Dengan keluhan nyeri dada berat disertai sesak nafas sejak 2 jam sebelum MRSdan tidak bisa hilang dengan istirahat. Mual (+) muntah (-) dada seperti tertindah benda berat. Skala nyeri 9 [0-10] Saat dikaji pada tanggal 12 mei 2021 di ruang ICU pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang.skala nyeri 4 [0-10]. Sebelumnya pasien merasakan mual & nyeri ulu hati sejak % hari sebelum MRS, pasien hanya minum obat sakit maag.



Riwayat KesehatanDahulu Sebelumnya pasien mempunyai riwayat hipertensi tapi tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti saat ini. Riwayat Kesehatan Keluarga AyahBp. WS punya riwayat hipertensi dan meninggal karena stroke. 1. Genogram:



Bp.WS



Keterangan : Laki-Laki



: Perempuan



: Laki-Laki Meninggal



: Perempuan Meninggal



: Garis Pernikahan : Tinggal Serumah : Pasien



: Garis Keturunan



e. Riwayat Sosiokultural Keluarga pasien mengatakan selalu menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien, sirlukasi udara udara baik, kebersiha terjaga dalam pengolahan sampah dan limbang rumah anggan dibantu oleh jasa dinas kebersihan di daerah tempat tinggal mereka, di dalam lingkungan keluarga tidak memiliki pantanganatauhalkhususyangharusdilakukandandiberikankepadapasienterkait kondisipasiensaat



ini.Arearumahtinggalpasienjauhdariareajalanrayaatauarea



kebisingan, sekeliling rumah pasien terdapat areapersawahan. Saat menjalani perawatan intensif di rumah sakit lingungan sekitar kamar pasiencukupkondusifdenganpencahayaandanventilasiyangmemadaisertatidak terganggunya sirkulasi pada ruangan tersebut, kebersihan terjaga dantidak tercium adanya aroma-aroma yangmenganggu. 3.



Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio- Paiko- Sosio- Kultural-Spiritual)



a.



Pola Persepsi dan ManajemenKesehatan Pasien mengatakan bahwa sehat menurutnya saat ia bisa menjalani aktivitas



tanpa ada hambatan atau keterbatasan yang dirasakannya. Sakit menurut pasien yaitu saat ini sangat kesulitan bahkan tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya mampu ia lakukan sendiri namun saat sakit harus dibantu oleh keluarganya. b. Pola Nutrisi-Metabolik  Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada pola makannya, dia selalu mampu menghabiskan makan yang disediakan oleh keluargan nya Pasien mengatakan TB: 170, tetapi tidak pernah menimbang berat badan dalam kurun waktu dekat .



 Saat pengkajian: Pasien mengatakan saat ini nafsu makannya sedikit menurun karena masih merasa



sedikit



nyeri



di



pasienmampumenghabiskan2/3porsi



dada,mualmulaiberkurangtetapi makan



dari



yang



disediakan,pasienmendapatmakanandiet lunak rendah garam, hasil pengukuran antropometri meliputi BB: 76kg, TB: 170cm, c.



Pola Eliminasi



1) BAB  Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki masalah dengan pola BAB, tidak mengalami kesulitas saat BAB 1 kali(100cc) sehari dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas feses tanpa disertai adanya darah ataulendir.  Saat pengkajian : Pasien mengatakan sudah BAB 1 kali (100cc) sehari dengan konsistensi sedikit lembek, warna dan bau khas feses tanpa disertai adanya darah ataulendir. 2) BAK  Sebelum sakit : Pasien mengatakan kencing 4-5 kali sehari namun sedikit(200300cc setiap kencing)denganwarnajernih,baukhasurinetanpa disertainya adanya lendir atau darah, tidak adanya nyeri saat BAK.  Saatpengkajian:PasienmengatakansudahBAK4-5kaliperhari(200-300cc), tidak sedang terpasanya stoma atau kateter urine, warna kuning jernih, bau khas urine tidak disertainya darah atau lendir.



d. Pola aktivitas danlatihan 1) Aktivitas Kemampuan



0



1



2



3



4



Perawatan Diri Makan



dan



minum







Mandi







Toileting







Berpakaian







Berpindah







0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total 2) Latihan 



Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas berolahraga.



 Saat pengkajian: Saat ini pasien masih tirah baring ditempat tidur, bila mau aktivitas ringan ditempat tidur seperti makan, tempat didur pasien dinaikan posisi semi powler. e. Pola kognitif danPersepsi Pasien mengataka memahami terkai kondisi yang dialami saat ini dan ia menyadari bahwa pola hidupnya yang tidak pernah berolahraga dan merokok menyebabkan pasien mengalami penyakit jantung. Panca indra pasien berfungsi dengan baik.



f. Pola Persepsi-Konsepdiri CitraTubuh:Pasienmengatakan,menyukaiseluruhbagiantubuhnyaterutamarambutn ya serta pasien mengatakan tidak pernah melakukan apapun terhadap perubahan padatubuhnya. Harga Diri : Pasien mengatakan tidak merasa malu terkait hal yang berhubungan dengan fisiknya, pasien menerima seluruh perubahan yang terjadi dalam hidupnya khususnya terkait tubuhnya diluar itu dikarenakan proses penuaan ataupun proses penyakit yang dialaminya saat ini. Ideal Diri : Pasien mengatakan menerima dengan kondisi yang dialaminya saat ini, harapan terbesarnya dapat kembali beraktivitas, menjalani aktivitas hariannya serta bisa menerapkan pola hidup sehat. Identitas Diri : Pasien mengatakan dirinya memang bukanlah pribadi yang suka banyakbicaradanmudahbergaul,namunkliendapatmenerimasetiap perubahan yang dialaminya saatini. Peran : Pasien merupakan seorang suami dan kepala keluarga sekaligus ayahserta anggota masyarakat dilingkungan rumahtinggalnya. g.



Pola Tidur danIstirahat  Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak terbiasa untuk begadang, terbiasa tidur mulai dari pukul 21.00 wita dan terbangun pada pukul 06.oo wita, secara teratur, pasien mengatakan paling larut tidur pada pukul 22.00 wita dikarenakan adanya kegiatan atau acara dirumah, keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat mendengkur, gelisah saat tidur, terbangun dengan gelisah secara tiba-tiba ataupun sleep worker.  Saat pengkajian: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan gangguan pola tidurnya, mampu tidur dengan nyaman dan nyenyak dimulai dari pukul 21.00 Wita dan



terbangun pada jam 06.00Wita, hanya terbangun saat dilakukan pemberian obat obatan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak medengkur, gelisah ataupun terbangun tiba-tiba pada jam malam serta tidak memiliki riwayat mengigau. h. Pola Peran-Hubungan Pasien mengatakan hubungannya baik dengan keluarga dekat maupun jauh ataupun dengan masyarakat tetap terjalin baik, hingga saat ini ia selalu mendapatkan dukungan dari seluruh keluarganya agar tetap semangat menjalani pengobatannya dan setia selalu mendampinginnya dalam menjalani proses pengobatannya, keluarga pasien mengatakan tidak pernah mendengar kabar buruk ataupun berita buruk dari masyarakat tentang pasien. i. Pola Seksual-Reproduksi Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah dengan pola seksual. j. Pola ToleransiStress-Koping Pasien mengatakan menerima terkait kondisi yang dialaminya, menerima setiap perubahan-perubahan terkiat kondisi penyakit yang dialaminya sekalipun mengarah pada perburuan kondisi. Pasien tidak merasa terbebani karena harus menjalani perawatan intensif, pasien mengikuti seluruh prosedur tindakan pengobatan dengan kooperatif tanpa adanya penolakan. k. Pola Nilai-Kepercayaan Pasien mengatakan sebelum sakit terbiasa melakukan persembahyangan sesuai dengan keyakinan pasien langsung menuju tempat suci persembahyangan didampingi oleh keluarga, namun karena harus menjalani perawatan intensif persembahyangan dilakukan diatas tempat tidur untuk sementara waktu. 4.



PengkajianFisik



a.



Keadaan umum :Lemah Tingkat kesadaran : komposmetis/ apatis / somnolen / sopor/koma GCS : 15, E: 4, M:6, V:5



b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 98x/menit , Suhu = 36,50C , TD = 147/68mmHg ,RR = 26x/menit c.



Keadaanfisik a.



Kepala



Inspeksi : normochepalus,rambut lurus, berwarna hitam, tidak adanya alopecia atau kerontokan yangberlebih. Palpasi : tidak teraba adnaya nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran massa atau nodul, tidak teraba adanya lesi. b. Mata Inspeksi : bentuk mata simetris, sclera berwarna putih , pupil isokor, tidak adanya niktagmus ataupun strabismus, konjungtiva ananemis, refleks cahaya positif, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata). Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, kekuatan otot mata baik. c. Hidung Inspeksi : bentuk hidung simetris, adanya pernafasan cuping hidung, tidak adanya produksi sekret berlebih, tidak adanya pendarahan, pasien sedang menggunakanoksigennasalkaul3Lpm,tidakditemukanadanyaedema. Palpasi : tidak terabanya nyeri tekan, tidak adanya pembesaran massa atau nodul, tidak adanya penumpukan cairan pada area 4 sinus pasien, d. Telinga Inspeksi:bentuktelingasimetris,tidakterdapatserumen,tidakadanyapengeluaran cairan berlebih atau darah dari telinga. Pasien tidak menggunakan alat bantupendengaran. Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak adanya pembesaran massa atau nodul, tidak teraba adanya kelainan pada tulang kartilago. e.Mulut Inspeksi : sudut bibir tampak simetris, gigi lengkap, tidak adanya stomatitis, halistosis, karies gigi, tidak adanya kelainan pada palatum, tidak tampak adanya pembengkakan pada ovula, tidak tampak adanya lesi, Mukosa bibir lembab.



f. Leher Inspeksi : tidak adanya kelainan pada bentuk leher, tidak adanya peningkatan JVP, tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak adanya lesi Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, nadi carotis teraba kuat, tidak adanya pembesaran massa atau nodul ataupun kelenjar tyroid, refleks menelan baik. g. Dada danPunggung Inspeksi : Normochest, tidak tampak adanya jejas, edema , lesi dan pembesaran nodul. Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan ataupun pembesaran massa atau nodul.  Paru-Paru Inspeksi: , penggunaan otot bantu pernafasan (sternocledomastoedeus) disertai pernafsan cuping hidung, fase ekspirasi memanjang, adanya peningkatan



diameter



toraks



anterior



danposterior,pasienterpasangO2nasalkaul3Lpm,saturasioksigen 98%. Palpasi:Tidakditemukannyaadanyapembesaranorganparu,tidakadanyanyeri tekan batas paru yaitu pada ICS II-ICS VII, vocal fermitus teraba sama. Perkusi: Terdengar pekak Auskultasi : Bunyi nafas vaskuler diserta RR 26x/menit, tidak ditemukannya ronkhi atau wheezing.  Jantung Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran JVP pada pasien, tidak tampak adanya edema pada kaki Palpasi : Tidak ditemukannya kardiomegali pada batas jantung kiri Perkusi : Terdengar dullness



Auskultasi : S1 terdengar kuat, tunggul dan reguler, S2 lebih lemah dari S1, tunggul dan reguler, tidak ditemukannya adanya bunyi jantung tambahan disertai HR 98x/menit. h. Ekstermitas Atas: Inspeksi: tidak adanya kelainan bentuk tulang pada ekstremitas atas, tidak adanya polidaktili ataupun sindaktili, tidak ditemukannya adanya clubing finger ataupunsianosissertaedema,tidakadanyalesi,refleksbiseptriseppositif, dengan CRT < 2 detik, tebal lapisan kulit trisep 26mm. Palpasi: Tidak terabanya nyeri tekan, atau pembesaran masa atau nodul serta tidak ditemukannya deformitas pada area ekstremitas atas. Kekuatan otot : (S)



5555



(D)



5555



Bawah Inspeksi : tidak tampak adanya edema pada area kakipasien, , reflek pattela normal, tidak adanya polidaktili, sindaktili, sianosis, lesi, ataupun clubing finger dengan CRT < 2 detik Palpasi : Tidak teraba adanya masa, nodul ataupun deformitas. Kekuatan otot: (S)



i.Genetalia Tidak Terkaji j. Anus TidakTerkaji



5555



5555



(D)



k. Neurologis : 



Status mental dan emosi: Pasien dalam keadaan baik, tidak menunjukan adanya tanda-tanda stres, mampumemberikanrespons,ekspresidanemosiyangtepat,selamaberkomunikasi pasien terjalin komunikasi 2 arah dan suara pasien dapat dipahami dan dimengerti denganjelas







Pengkajian saraf kranial: Ke 12 syaraf krakal pasien berfungsi dengan baik tanpa adanya hambatan.







Pemeriksaan refleks Reflek bisep trisep positif Hiporeflek patelladextra



a. Data Penunjang( Pemeriksaan diagnostic) 1. Data laboratorium yangberhubungan a. GDS: 210 gr /dl b. HB : 12 gr/dl(N) c. Ht : 40 % (N) d. PCT : 400. 000 / mikroliter(N) e. Leukosit : 8.000 mcL(N) f. Natrium : 132 mmol/L (L) g. Kalium : 4,6 mmol/L(N) h. Klorida : 114 mmol / L(N) i. Albumin : 3,6 g/dL(N) j. Ureum : 123 mg/dL (H) k. Kreatinin : 5,8 mg/dL(H) l. SGOT : 18 µ/L(N) m. SGPT : 22 µ/L(N) 2 Pemeriksaan penunjang diagnosticlain Hasil EKG : tampak gambaran penyumbatan aliran darah tanpa segmen ST



6. THERAPY



1



Tanggal awal diberikan 12– 5 - 2021



IVFD Nacl 0,9%



8 tpm



IV



2



12 – 5 - 2021



ISDN



2 mg/jam



IV



3



12– 5 - 2021



aspilet



1x80mg



Oral



12– 5- 2021



CPG



1x75mg



Oral



12 – 5 - 2021



Lovenox



2x 0,6cc



SC



12– 5 - 2021



Atorvastatine



1x20 mg



Oral



12 – 5 - 2021



Bisoprolol



1x2,5 mg



Oral



12 – 5 - 2021



laxadine



3x C1



Oral



12 – 5 - 2021



Diazepam



3x5 mg



Oral



12 – 5 - 2021



Ramipril



1x2,5 mg



Oral



12 -5 -2021



Oksigen



3 lpm



nasal



No



Nama



Dosis



Rute



4 5 6 7 8 9 10 11



lANALISADATA Data DS : Pasien mengatakan sesak nafas DO : Pasien tampak sesak RR : 24x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm dyspnea, tampak penggunaan otot bantu pernafasan, tampak pernapasan cuping hidung



Etiologi Faktor risiko yang dapat



Masalah Pola Nafas Tidak Efektif



diubah ↓ Hipertensi, stress ↓ Arterosklerosis ↓ iskemia ↓ Suplai darah menurun ↓ Suplai ke organ menurun termauk paru-paru ↓ Pertukaran O2 dan CO2 menurun ↓ Peningkatan kebutuhan O2 ↓ Sesak nafas, RR> 20x/menit ↓ Pola nafas tidak efektif



DS : pasien mengatakan nyeri dada saat napas P : nyeri saat bernafas Q : nyeri seperti ditindih beban R : nyeri dada S : skala nyeri 4 T : hilang timbul DO : KU lemas, pasien tampak meringis Vital sign : TD : 115/69 mmHg Nadi : 93 x/menit RR : 24x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



Faktor risiko yang dapat diubah ↓ Hipertensi, stress ↓ Arterosklerosis ↓ Thrombus ↓ Gangguan suplai O2 ke jantung ↓ Metabolisme anaerob ↑, pH sel ↓, asam laktat ↑



Nyeri Akut



↓ Iskemia Miokard ↓ DS : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa DO : Pasien tampak lemas, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



Nyeri Akut Faktor risiko yang dapat diubah ↓ Hipertensi, stress ↓ Arterosklerosis ↓ Thrombus ↓ Gangguan suplai O2 ke jantung ↓ Metabolisme anaerob ↑, pH sel ↓, asam laktat ↑ ↓ Iskemia Miokard ↓ Kontraksi otor jantung ↓ ↓ Fungsi ventrikel terganggu ↓ Perubahan hemodinamika ↓ Kebutuhan sel energi menurun ↓ Intoleransi aktivitas



Intoleransi aktivitas



m DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1.



Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, pasien tampak sesak, RR : 24x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan, pernapasan cuping hidung



2.



Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nadi meningkat



3.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring, kelemahan, imobilitas ditandai dengan Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, Pasien tampak lemas, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



n. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA (SDKI) HASIL (SLKI) Pola nafas tidak efektif SLKI : Pola Napas SIKI : Pemantauan Respirasi Penyebab : Setelah diberikan asuhan  Monitor frekuensi, irama, keperawatan selama 3x24  Depresi pusat pernapasan kedalaman dan upaya napas jam, maka pola nafas  Monitor pola napas  Hambatan upaya napas membaik dengan kriteria  Monitor kemempuan batuk  Deformitas dinding dada hasil : efektif  Deformitas tulang dada  Ventilasi semenit  Monitor produksi sputum  Gangguan neuromuscular  Kapasitas vital  Monitor sumbatan jalan  Gangguan neurologis  Diameter thorak napas  Imaturitas neurologis anterior posterior  Palpasi kesimetrisan  Penurunan energy  Tekanan ekspirasi ekspansi paru  Obesitas  Tekanan inspirasi  Auskultasi bunyi napas  Posisi tubuh menghambat  Tidak Dyspnea  Monitor saturasi oksigen ekspansi paru DIAGNOSA  Penggunaan otot TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI Monitor nilai AGD KEPERAWATAN  Sindrom hipoventilasi bantu napas HASIL (SLKI) (SIKI) (SDKI)  Monitor foto thorax  Kerusakan inervasi  Pemanjangan fase Nyeri diafragma akut (D.0077) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)  Atur interval pemantauan ekspirasi b.d keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi respirasi sesuai kondisi Cedera pada medulla spinalis  Tidak Ortopnea diharapkan  Agen pencedera  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, pasien fisiologis Efek agen (mis. farmakologi  Pernapasan pursed frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Dokumentasikan hasil Tingkat Nyeri lip (L.08066)  Identifikasiskala inflamasi, Kecemasan nyeri pemantauan menurun dengan kriteria hasil: iskemia, cuping Identifikasi respons nyeri non verbal  Pernapasan  Keluhan nyeri menurun neoplasma)  Jelaskan tujuan dan dan  Identifikasi faktor yang memperberat Gejala mayor hidung  Agen: dyspnea pencedera  Meringis menurun memperingan nyeri prosedur pemantauan Subjektif  Frekuensi napas kimiawi (mis.  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan  Informasikan dan keyakinan hasil Objektif terbakar, bahan  Gelisah menurun normal tentang nyeri pemantauan kimia Penggunaan otot bantu Kedalaman  napas iritan)  Kesulitan tidurmenurun Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons pernapasan normal  Agen pencedera  Menarik diri menurun nyeri (mis. abses,memanjang fisik Fase ekspirasi Ekskursi dada Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Berfokus pada diri sendiri amputasi, Pola napas abnormal menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer terbakar,  Diaphoresis menurun yang sudah diberikan Gejala minor terpotong,  Mual menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik Subjektif : ortopnea mengangkat berat, Terapeutik  Muntah menurun Objektif prosedur operasi,  Berikan teknik nonfarmakologis untuk  Frekuensi nadi membaik trauma, Pernapasan pursed lip latihan mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,  Pola napas membaik berlebihan) fisik Pernapasan cuping hidung akupresur, terapi music, biofeedback, terapi  Tekanan darah membaik  Diameter thorak Prose anterior pijat, aromaterapi teknik imajinasi terbimbing, berpikir membaik d.d kompres hangat/ dingin, terapi bermain) posterior meningkat Gejala dan Tanda  Focus membaik  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa  Ventilasi semenit menurun  Fungsi berkemih membaik Mayor nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,  Perilaku membaik Kapasitas vital menurun  Mengeluh nyeri kebisingan) Nafsu makan membaik  Tampak meringis Tekanan ekspirasi menurun  Fasilitas istirahat dan tidur Pola tidur membaik  Bersikap protektif Tekanan inspirasi  menurun  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam (mis. waspada,  Kemampuan menuntaskan  Ekskursi dad berubah pemilihan strategi meredakan nyeri aktivitas meningkat posisi Edukasi menghindari Kontrol Nyeri (L.08063)  Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu nyeri nyeri) meningkat dengan kriteria hasil :  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Gelisah  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Frekuensi nadi  Melaporkan nyeri terkontrol  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat meningkat meningkat  Kemampuan mengenali  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk  Sulit tidur mengurangi rasa nyeri onset nyeri meningkat Kolaboratif



 Kemampuan mengenali  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Gejala dan Tanda penyebab nyeri meningkat Minor  Kemampuan menggunakan  Tekanan darah teknik non-farmakologis meningkat meningkat  Pola napas  Keluhan nyeri menurun berubah  Penggunaan analgesic Pemberian Analgesik (I.08243)  Nafsu makan menurun Observasi berubah  Identifikasi karakteristik nyeri (mis, pencetus,  Proses berpikir terganggu pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, Penyembuhan Luka (L.14130)  Menarik diri durasi) dengan kriteria  Identifikasi riwayat alergi obat  Berfokus pada Meningkat hasil : diri sendiri  Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.  Penyatuan kulit meningkat  Diaphoresis narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan  Penyatuan tepi luka tingkat keparahan nyeri meningkat  Jaringan granulasi meningkat  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic  Pembentukan jaringan parut meningkat  Monitor efektifitas analgesic  Edema pada sisi luka Terapeutik menurun  Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk  Peradangan luka menurun mencapai analgesic optimal, jika perlu  Nyeri menurun  Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau  Drainase purulent menurun bolus opioid untuk mempertahankan kadar  Drainase serosa menurun dalam serum  Drainase sanguinis menurun  Drainase serosanguinis  Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien menurun  Eritema pada kulit sekitar  Dokumentasikan respon terhadap efek menurun analgesic untuk mengoptimalkan respons  Peningkatan suhu kulit pasien menurun  Dokumentasikan respons terhadap efek  Bau tidak sedap pada luka analgesic dan efek yang tidak diinginkan menurun Edukasi  Nekrosis menurun  Jelaskan efek terapi dan efek samping obat  Infeksi menurun Kolaborasi  Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) Intoleransi aktivitas Definisi Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari Penyebab  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Tirah baring  Kelemahan  Imobilitas  Gaya hidup monoton Gejala & Tanda Mayor  Mengeluh lelah  Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Gejala & Tanda Minor  Dyspnea saat/setelah aktivitas  Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas  Merasa lemah  Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat  Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas  Gambaran EKG menunjukkan iskemia  Sianosis



TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI HASIL (SIKI) (SLKI) Setelah diberikan asuhan Dukungan mobilisasi keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi diharapkan pasien dapat  Mengidentifikasi adanya melakukan aktivitas dengan nyeri atau keluhan fisik kriteria hasil : lainnya Toleransi aktivitas  Mengidentifikasi toleransi  Frekuensi nadi dalam fisik melakukan pergerakan rentang nilai normal  Memonitor frekuensi  Saturasi oksigen dalam jantung dan tekanan darah rentang nilai normal sebelum memulai  Kemudahan dalam mobilisasi melakukan aktivitas  Memonitor kondisi umu sehari-hari selama melakukan  Kecepatan berjalan mobilisasi Terapeutik  Jarak berjalan aktivitas  Kekuatan tubuh bagian  Memfasilitasi mobilisasi dengan alat atas bantu  Kekuatan tubuh bagian  Memfasilitasi melakukan bawah pergerakan, jika perlu  Keluhan lemah  Melibatkan keluarga untuk berkurang membantu pasien dalam  Dyspnea saat berjalan meningkatkan pergerakan berkurang Edukasi  Dispnea setelah  Menjelaskan tujuan dan beraktivitas berkurang prosedur mobilisasi  Perasaan lemah  Menganjurkan melakukan berkurang mobilisasi dini  Tidak terjadi sianosis  Mengajarkan mobilisasi  Warna kulit normal sederhana yang ahrus  Tekanan darah dalam dilakukan (duduk ditempat rentang nilai normal tidur, duduk disisi tempat  Frekuensi napas dalam tidur, pindah dari tempat rentang nilai normal tidur ke kursi.



Kondisi Klinis Terkait Ambulasi  Anemia  Dapat menopang berat Latihan rentang gerak Observasi  Gagal Jantung kongestif badan  Mengidentifikasi indikasi  Penyakit jantung coroner  Dapat berjalan dengan dilakukan latihan langkah yang efektif  Penyakit katup jantung  Dapat berjalan dengan  Mengidentifikasi  Aritmia keterbatasan pergerakan langkah sedang  Penyakit paru obstruktif sendi  Dapat berjalan dengan kronis (PPOK)  Memonitor lokasi langkah cepat  Gangguan metabolic ketidaknyamanan atau  Dapat berjalan  Ganggguan muskuloskeletal nyeri pada saat bergerak menanjak Terapeutik  Dapat berjalan Menggunakan pakaian yang menuntun longgar  Dapat berjalan jarak  Mencegah terjadinya pendek cedera selama latihan  Dapat berjalan jarak rentang gerak dilakukan sedang  Memfasilitasi  Dapat berjalan jarak mengoptimalkan posisi jauh tubuh untuk pergerakan  Dapat berjalan sendi yang aktif dan pasif mengitari ruangan  Melakukan gerakan pasif  Dapat berjalan me;ewati dengan bantuan sesuai rintangan dengan indikasi  Tidan merasakan nyeri  Memberikan dukungan saat berjalan ositif pada saat melakukan  Tidak terjadi kaku pada latihan gerak sendi persedian Edukasi



O. IMPLEMENTASI No 1



Tgl/ jam 12-5-2021 11.00 Wita



   



 



12.00 Wita



   



13.00 Wita



  



Implementasi Memonitoring tanda-tanda vital Mengidentifikasi keluhan pasien Melakukan pemberiaan oksigen 3 lpm menggunakan nasal kanul Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Mengidentifikasi skala nyeri Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas



Respon DS : pasien mengeluh sesak nafas, nyeri dada P : nyeri saat bernafas Q : nyeri seperti ditindih beban R : nyeri dada S : skala nyeri 4 T : hilang timbul



DO : pasien tampak lemas Vital sign : TD : 147/68 mmHg MAP : 100 N : 93x/menit RR : 26 x/menit SPO2 : 98% S : 36oC Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm DS : pasien mengeluh sesak Memonitoring tanda-tanda vital nafas Mengidentifikasi keluhan pasien DO : Delegasi pemberian obat : TD : 138/70 mmHg Humalog 3 x 6 unit MAP : 86 Menghitung balance cairan N : 93x/menit RR : 22 x/menit SPO2 : 98% S : 36oC Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Obat masuk (+), alergi (-) Cairan masuk = 225 Cairan keluar = pampers DS : pasien mengeluh sesak Memonitoring tanda-tanda vital nafas dan nyeri dada Mengidentifikasi keluhan pasien Memberikan teknik DO : TD : 128/69 mmHg. MAP :



Paraf



 



nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Memonitor pola nafas Memberikan pasien semifownler



untuk 84, N : 93x/menit RR : 20 x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, Terpasang O2 posisi nasal kanul 3 lpm Pasien melakukan relaksasi nafas dalam DS : Memonitoring tanda-tanda vital DO : TD : 128/72 mmHg. MAP : 87, N : 93x/menit RR : 14 x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



14.00 Wita







15.00 Wita



 



Memonitoring tanda-tanda vital Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya



DS : DO : TD : 125/68 mmHg. MAP : 84, N : 93x/menit RR : 16 x/menit, S : 36oC SPO2 : 97%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Tidak terdapat nyeri atau keluhan fisik lainnya



16.00 Wita



 



Memonitoring tanda-tanda vital Delegatif pemberian obat Laxadin 3 x CI p.o Diazepam 3 x 1 p.o Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



DS : DO : TD : 129/73 mmHg. MAP : 88, N : 93x/menit RR : 15 x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Pasien tampak memindahkan kepalanya dari kanan kekiri dan sediit menggeser tubuhnya Keluarga pasien tampak paham dengan penjelasan perawat



 



13-5-2021 08.00 Wita



 



Memonitoring tanda-tanda vital Delegasi pemberian obat CPG 1 x 75mg p.o Aspilet 1 x 80 mg p.o Bisoprolol 1 x 2,5 mg p.o Laxadyn 3 x CI p.o Diazepam 3 x 1 p.o Ramipril 1 x 2,5 mg p.o ISDN 2mg/jam



DS : DO : TD : 115/69 mmHg. MAP : 84, N : 93x/menit RR : 13 x/menit, S : 36oC SPO2 : 95%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Obat masuk (+), alergi (-)



09.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



DS : DO : TD : 117/72 mmHg. MAP : 87, N : 93x/menit



RR : 15 x/menit, S : 36oC SPO2 : 97%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm DS : DO : TD : 116/68 mmHg. MAP : 84, N : 93x/menit RR : 16 x/menit, S : 36oC SPO2 : 97%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm DS : DO : TD : 115/69 mmHg MAP : 84 N : 93x/menit RR : 24 x/menit SPO2 : 98% S : 36oC Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm DS : DO : TD : 118/70 mmHg MAP : 86 N : 93x/menit RR : 16 x/menit SPO2 : 98% S : 36oC Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Obat masuk (+), alergi (-) Cairan masuk = 200 Cairan keluar = pampers DS : DO : TD : 115/69 mmHg. MAP : 84, N : 93x/menit RR : 16 x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



10.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



11.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



12.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital







Menghitung balance cairan



13.00 Wita



  



Memonitoring tanda-tanda vital Memonitor pola nafas Memberikan pasien posisi semifownler



14.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



DS : DO : TD : 117/72 mmHg. MAP : 87, N : 93x/menit RR : 14 x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



15.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



DS : DO : TD : 116/68 mmHg.



MAP : 84, N : 93x/menit RR : 16 x/menit, S : 36oC SPO2 : 97%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm 16.00 Wita



 



Memonitoring tanda-tanda vital Delegatif pemberian obat Laxadin 3 x CI p.o Diazepam 3 x 1 p.o



DS : DO : TD : 119/73 mmHg. MAP : 88, N : 93x/menit RR : 15 x/menit, S : 36oC SPO2 : 98%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



14-5-2021 08.00 Wita



 



Memonitoring tanda-tanda vital Delegasi pemberian obat CPG 1 x 75mg p.o Aspilet 1 x 80 mg p.o Bisoprolol 1 x 2,5 mg p.o Laxadyn 3 x CI p.o Diazepam 3 x 1 p.o Ramipril 1 x 2,5 mg p. ISDN 2mg/jam



DS : DO : TD : 115/69 mmHg. MAP : 84, N : 93x/menit RR : 13 x/menit, S : 36oC SPO2 : 95%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Obat masuk (+), alergi (-)



09.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



10.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



DS : DO : TD : 117/72 mmHg. MAP : 87, N : 93x/menit RR : 15 x/menit, S : 36oC SPO2 : 97%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm DS : DO : TD : 116/68 mmHg. MAP : 84, N : 93x/menit RR : 16 x/menit, S : 36oC SPO2 : 97%, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



11.00 Wita







Memonitoring tanda-tanda vital



DS : DO : TD : 115/69 mmHg MAP : 84 N : 93x/menit RR : 24 x/menit SPO2 : 98% S : 36oC Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm



p.



No 1



EVALUASI



Tgl / jam 14-5-2021 11.00 Wita



2



14-5-2021 11.00 Wita



3



14-5202111.00 Wita



Catatan Perkembangan (SOAP) S : sesak berkurang O: pasien tampak tenang, tidak tampak otot bantu nafas, TD : 115/69 mmHg, N : 78x/menit, RR : 19 x/menit, kaniul 3 lpm SPO2 : 93% A : Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi, pemberian obat dan oksigen S : Nyeri dada berkurang, skala nyeri 2 O: Pasien tampak rileks, TD : 115/69 mmHg, N : 78x/menit, RR : 19 x/menit, kanul 3 lpm SPO2 : 98% A : masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi, pemberian obat, S:O : pasien tampak lemas, TD : 115/69 mmHg, N : 78x/menit, RR : 19 x/menit, sungkup 10 lpm SPO2 : 93% Pasien terbaring di tempat tidur, aktivitas dibantu , warna kulit pucat A : Intoleransi Aktvitas P : lanjutkan intervensi, pemberian obat, membantu ADL



Paraf