Askep KMB Widya [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr KARIADI SEMARANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah Pembimbing Akademik



: Chandra Bagus R, M.Kep., Sp.KMB



Pembimbing Klinik



: Arip Susianto, S.Kep, Ns



Oleh : Nama : Widya Pratiwi NIM : 22020117220059



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2018



1



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr KARIADI I.



PENGKAJIAN Tanggal Masuk RS



: 20 Juli 2018, Pukul 19.31 WIB



Tanggal Masuk Bangsal



: 20 Juli 2018, Pukul 21.00 WIB



Tanggal Pengkajian



: 17 Agustus 2018, Pukul 09.00 WIB



A. Data Demografi 1. Biodata Pasien a. Nama



: Tn. H



b. Usia



: 58 Tahun



c. Jenis Kelamin



: Laki-laki



d. Agama



: Islam



e. No Rekam Medik



: C 703664



f. Diagnosa Medis



: Post Orif Fraktur Femur Dextra H+1, Post Laminoplasty H+10



g. Pendidikan



: SMA



h. Pekerjaan



: Karyawan Swasta



i. Alamat Rumah



: Jepara



2. Penanggung Jawab a. Nama



: Ny. J



b. Hubungan dg Klien



: Isteri



c. Usia



: 45 Tahun



d. Agama



: Islam



e. Alamat



: Jepara



B. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah, yaitu bagian femur dextra.



2



C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 17 Juli 2018 sekitar pukul 17.00 WIB saat mengendarai sepeda motor. Motor yang dikendarai menabrak sepeda motor lain, saat kejadian klien menggunakan helm namun klien pingsan dan langsung dibawa ke rumah sakit. Klien mengalami patah tulang pada bagian paha sebelah kanan dan saraf tulang belakang mengalami tekanan sehingga mengakibatkan penyempitan pada saraf tulang belakang. Klien menjalani rawat inap selama tiga hari di RSUD RA Kartini Jepara, karena klien tidak mengalami perbaikan kondisi, akhirnya pada tanggal 20 Juli 2018 klien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk menjalani pengobatan rawat inap yang lebih intensif. Pada tanggal 7 Agustus 2018, klien telah menjalani operasi laminoplasty untuk mengatasi kelainan tulang belakang pada bagian leher. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun, selama ini dia baik dan sehat. Klien tidak pernah mengeluh sakit dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki riwayat merokok dan riwayat minum-minuman keras. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang punya riwayat penyakit diabetes, hipertensi atau penyakit kronis lainnya. Bila ada yang sakit keluarga segera berobat ke rumah sakit. Orang tua pasien (Bapak) meninggal dunia mendadak saat dirumah. Keluarga tidak tahu tiba-tiba sudah meninggal dunia di ruang keluarga. 4. Genogram



Tn. H (58 th)



An. A (16 th)



Ny. J (45 th) An. H (8 th)



3



Keterangan : : laki-laki : perempuan : meninggal : klien : garis pernikahan : garis keturunan : tinggal serumah D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan. Klien mengatakan bersemangat untuk menjalani pengobatan karena selalu diperhatikan keluarga. Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya dan bisa berkumpul lagi bersama keluarga di rumah. E. RIWAYAT SPIRITUAL Klien seorang muslim dan sebelum sakit klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu. Namun selama di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan sholat, klien hanya berdoa dalam hati supaya segera diberikan kesembuhan. Klien mengatakan pasrah kepada Allah SWT atas sakit yang dideritanya dan meyakini bahwa Allah yang akan menyembuhkan penyakitnya. F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Klien tampak lemah 2. Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4M6V5) 3. Tanda-tanda vital TD Nadi RR Suhu SpO2



: : : : :



120/70 85 22 36,7 -



mmHg x/menit x/menit 0 C %



4. Head to toe a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut) Inspeksi : Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, persebaran rambut merata, rambut lurus dan berwarna hitam. Palpasi : 4



Tidak ada nyeri tekan. Inspeksi : Telinga : Telinga sudah bersih, tampak ada bekas darah kering di dinding bagian dalam, klien dapat mendengarkan bunyi detik jam pada kedua telingannya. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah telinga. Inspeksi : Mata : Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih bersih, kornea jernih, refleks pupil terhadap cahaya (+). Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area sekitar mata. Inspeksi : Hidung : Hidung bersih, indra penciuman baik. Pasien dapat mebedakan aroma minyak kayu putih dan minyak wangi. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Inspeksi : Mulut : Tidak ada perdarahan pada mulut, tidak ada sariawan, tidak ada pembengkakan gusi, rongga mulut bersih, lidah bersih, tidak ada peradangan, mukosa bibir lembab. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan daerah mulut dan mandibula. b. Leher Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada benjolan, pembesaran vena jugularis tidak terkaji, terdapat keterbatasan pergerakan, terpasang neck collar post op laminoplasty H+10. Palpasi : Tidak ada pembesaran kelejar tiroid, terdapat nyeri tekan di daerah leher. c. Paru dan Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada maksimal, tidak ada tarikan dinding dada, frekuensi napas 22 x/menit, warna kulit sama dengan sekitar, jejas tidak ada. Palpasi : Taktil fremitus (+) seimbang kanan dan kiri, pengembangan dada (+) tidak ada massa teraba, nyeri tekan tidak ada. Perkusi : Perkusi dada sonor, pekak di daerah jantung. Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan. d. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, pergerakan dada simetris. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V midklavikula sinistra, tidak terdapat nyeri tekan.



5



Perkusi : Suara pekak pada batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra, kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra, kiri bawah SIC IV medioclavicularis sinistra dan batas jantung dalam batas normal. Auskultasi : Bunyi jantung S1 terdengar (Lub) S2 terdengar (Dub) tidak terdengar suara jantung tambahan. e. Abdomen Inspeksi : Warna kulit sama daerah sekitar, bentuk simetris, distensi tidak ada. Auskultasi : Bising usus 10 x/menit. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan. Perkusi : Bunyi timpani f. Punggung Inspeksi : Tidak ada jejas di bagian punggung. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. g. Anus dan Genital Inspeksi : Terpasang DC pada genital dengan urine sebanyak ± 400 cc, genital bersih. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.



ATAS BAWAH



EKSTREMITAS



h. Ekstremitas Indikator Movement Akral Oedem Nyeri Capilary Refill Time Kekuatan otot Movement Akral Oedem Nyeri Capilary Refill Time Kekuatan otot



Kanan Baik Hangat Tidak ada Tidak ada < 2 dtk 2 Baik Hangat Tidak ada Skala 4 < 2dtk 1



Kiri baik hangat Tidak ada Tidak ada < 2 dtk 2 Baik Hangat Tidak ada Tidak ada