Askep Vomitus [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS DI BANGSAL INTERNA PRIA RSUD TERNATE A. Pengkajian Pengkajian di lakukan pada hari senin 23 januari 2017 pukul 08.40 WIB sumber data di peroleh dari pasien, keluarga pasien, dan rekam medik. 1. Biodata a. Biodata Pasien Nama : Tn.M Umur : 60 th Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Status : Kawin aLamat : akehuda Pendidikan : Smp Pekerjaan : penjual tahu goreng Suku : Jawa Bangsa : Indonesia b. Biodata Penangung Jawab Nama : Ny.L Umur : 34th Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : akehuda Status : Kawin Pendidikan : Smp Pekerjaan : IRT Suku : Jawa Bangsa : Indonesia Hub Dengan pasien : Anak c. Masuk Rumah Sakit Hari/tanggal : Sabtu,21 januari 2017 pukul 14.45 WIB No RM : 061xxx Diagnosa Medis : vomitus (muntah) 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan mual dan muntah b. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan selama dirumah mengeluh mual muntah,pusing dan sesak nafas kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD pada tanggal 21 januari 2017 pukul 14.45 WIB dengan keluhan mual dan muntah sehari 6x dan mengatakan nyeri pada perut ,pusing dan sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik TD:130/80mmHg N:90x/menit S:36,5 RR:20x/menit. Pasien di IGD mendapatkan terapi infus asering 20tpm,ondasentron 4mg,antalgin 500mg terapi O2 3 lpm.



Selanjutnya pasien dibawa ke bangsal multazam dengan diagnosa vomitus pada tanggal 21 januari 2017 pukul 16.30 WIB c. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit d. Riwayat penyakit keluarga Pasien dan keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes millitus dll. 3. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran Composmetis, E4 V6 M5 b. Tanda-tanda vital TD : 140/80mmHg N : 90x/menit R : 20x/menit S : 36,5 c. BB/TB BB : 60 KG TB : 172 CM IMT : 28,3 d. Kepala Masocepal, rambut hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan e. Mata Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih f. Wajah Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal g. Hidung Simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, terpasang alat bantu nafas canul 3 lpm h. Mulut Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi kotor i. Telingga Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu dengar j. Leher Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada luka k. Dada Paru : I : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka P : Sonor P : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan A : Vesikuler Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas P : Sonor P : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5



A : Reguler l. Abdomen I : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan A : Bising usus terdengar 15x/menit P : Tympani P : Tidak ada nyeri tekan lepas m. Genetalia Anus bersih tidak terpasang dc n. Anus/rektal Tidak terdapat hemoroid o. Ektermitas Atas : Terpasang infus Asering 20tpm ditangan kanan. Kekuatan otot 1 tangan kanan dan kiri lemas dan sulit digerakkan Bawah : kaki kanan dan kiri tidak dapat digerakkan P. Kulit : Sawo matang, tidak ada lika bekas oprasi , kulit kering Capylari Reffil Time