Askep Vomitus [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. E DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : VOMITUS DI RUANG PENYAKIT DALAM (AR-RAZZAQ) RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA 1. PENGKAJIAN I. BIODATA Nama



: Tn. E



Umur



: 65 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku/ bangsa



: Jawa



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Ruangan di Rawat



: Kelas 3



No. Reg



: 41 XX XX



Status Perkawinan



: Sudah Menikah



Tanggal Masuk RS



: 30 Juni 2019



Tanggal Pengkajian



: 1 Juli 2019



Diagnosa Medis



: Obs. Vomitus Profuse



Alamat



: Kait-kait Selatan 2 RT. 1



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. M



Umur



: 57 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: IRT



Suku/bangsa



: Jawa



Agama



: Islam



Alamat



: Kait-kait Selatan 2 RT. 1



Hubungan dengan Klien : Istri



II. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama - Keluhan saat MRS : Mual dan muntah - Keluhan saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada ulu hatinya dan juga mual serta muntah sehabis makan. Pasien juga mengatakan tidak ada nafsu makan. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 30 Juni 2019 pasien masuk RSUD Ratu Zalecha Martapura datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 hari SMRS sebanyak 10 kali. Pasien merasa lemas dan juga batuk kering selama ± 2 bulan terakhir dan 1 bulan terakhir batuk hilang timbul. Pada saat dirumah pasien minum obat siladex tetapi batuk tidak sembuh. Keluhan terasa memberat 2 hari terakhir ini. Pasien juga mengatakan terdapat nyeri pada ulu hatinya. Pada saat di UGD pasien diberikan injeksi ranitidin 1 amp, injeksi ondansetron 4 mg, dan obat sucralfat. C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di RS sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama seperti dialaminya saat ini. D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita pasien dan juga tidak ada memiliki penyakit keturunan. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum - Kesadaran



: Compos Mentis



- Tekanan Darah



: 130/70 mmHg



- Pernapasan



: 20 x/menit



- Nadi



: 78 x/menit



- Suhu



: 36,2 oC



- GCS



: E4V5M6 (15)



- Antropometri BB



: 60 kg



TB



: 172 cm



IMT



: 28,3



a. Respon buka mata (4 = spontan) Saat perawat mengucapkan salam, pasien membuka mata secara spontan. b. Respon Verbal (5=orientasi baik) Saat ditanya mengenai perasaannya atau keluhannya pasien menjawab dengan sesuai. c. Respon Motorik (6=merespon perintah) Saat perawat meminta pasien untuk mengangkat tangan pasien bergerak sesuai perintah dengan baik. 2. Kepala Ketika dilakukan inpeksi kepala cukup bersih, terlihat ada ketombe, tidak ada terlihat lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan beruban. Saat dipalpasi tidak ada benjolan, pasien tidak merasakan nyeri di bagian kepala. 3. Mata Mata ketika diinpeksi terlihat bersih, sklera putih normal, pupil isokor, keadaan bola mata simetris, konjungtiva merah muda, tidak terdapat nyeri, tidak ada peradanganpasien tidak menggunakan kaca mata. 4. Hidung Saat diinpeksi keadaan hidung bersih, tidak ada polip, dan sinus, bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan maupun peradangan. Fungsi penciuman berfungsi dengan baik. 5. Telinga



Setelah di inpeksi keadaan telinga bersih, bentuk kedua daun telinga simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat cairan, pendengaran pasien baik 6. Mulut Saat diinpeksi keadaan mulut kurang bersih, gigi tidak lengkap (karena faktor usia) tetapi terdapat plak karena lama tidak dibersihkan dan tidak ada pembengkakan gusi, mukosa bibir tidak kering, tidak ada gangguan pengunyahan, fungsi pengecapan berfungsi dengan baik, pasien kesulitan menelan. 7. Leher Saat diinpeksi keadaan leher tampak bersih, tidak ada pembesaran tiroid dan limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis dan tidak terdapat nyeri tekan pada leher. 8. Dada Ketika di inpeksi bentuk dada simetris, tidak ada benjolan atau pembengkakan. Saat dipalpasi tidak ada masa atau nyeri tekan. Bunyi perkusi resonan. Saat diauskultasi vesikuler, tidak ada bunyi tambahan seperti ronchi dan wheezing. 9. Jantung Saat dipalpasi tidak ada massa atau nyeri tekan. Ketika diauskultasi bunyi jantung S1 S2 tunggal. 10. Abdomen Warna kulit sawo matang, ketika dipalpasi tidak terdapat masa tetapi terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati 11. Genetalia Ketika diinpeksi pasien tidak terpasang kateter dan dari anamnesa tidak ada nyeri atau lesi serta tidak ada pembesaran kelenjar, pasien menggunakan tidak menggunakan pampers. 12. Ekstermitas atas dan bawah :



Saat diinspeksi struktur ektremitas atas bagian kiri dan kanan simetris, untuk ekstermitas bawah, bagian paha kiri dan kanan simetris. Jumlah jari lengkap. Kekuatan otot : 5



5



5



5



5 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh 4 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal 3 : Mampu melawan gravitasi 2 : Mampu melawan gravitasi dengan sokongan 1 : Tidak dapat digerakan 13. Kulit Saat diinpeksi kulit tampak ada bintik-bintik kecil sedikit kemerahan, warna kulit sawo matang. Ketika dipalpasi turgor kulit baik, pengisian kapiler