Askep Vomitus [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC



A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5. Cemas b/d perubahan status kesehatan



No Diagnosa keperawatan



1



Tujuan dan Kriteria Hasil



Defisit volume cairan b/d NOC: kehilangan cairan aktif v Fluid balance v Hydration Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium



Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus Penurunan kulit/lidah



Intervensi



Fluid management · popok/pembalut diperlukan



Timbang jika



v Nutritional Status : Food and · Pertahankan catatan Fluid Intake intake dan output yang akurat Kriteria Hasil :



· Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan urine normal, HT normal Monitor vital sign v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh · dalam batas normal · Monitor masukan v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, makanan / cairan dan hitung Elastisitas turgor kulit baik, intake kalori harian



membran mukosa lembab, tidak · Kolaborasikan turgor ada rasa haus yang berlebihan pemberian cairan IV



- Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi



·



Monitor status nutrisi



·



Dorong masukan oral



· Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan



Pengisian menurun



vena



Perubahan mental



status



Konsentrasi meningkat



urine



· Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk



tubuh



· Atur tranfusi



Temperatur meningkat



· Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )



· - Hematokrit meninggi



kemungkinan



Persiapan untuk tranfusi



- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor berhubungan:



yang



Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



2



Ketidakseimbangn nutrisi NOC : Nutrition Management kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan v Nutritional Status : food and § Kaji adanya alergi makanan Fluid Intake absorbsi § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang Definisi : Intake nutrisi v Adanya peningkatan berat badan dibutuhkan pasien. tidak cukup untuk sesuai dengan tujuan keperluan metabolisme v Berat badan ideal sesuai dengan § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe tubuh. tinggi badan



Batasan karakteristik :



§ Anjurkan v Mampu mengidentifikasi meningkatkan kebutuhan nutrisi vitamin C



pasien untuk protein dan



- Berat badan 20 % atau v Tidak ada tanda tanda malnutrisi § Berikan substansi gula lebih di bawah ideal v Tidak terjadi penurunan berat § Yakinkan diet yang dimakan Dilaporkan adanya badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk intake makanan yang mencegah konstipasi kurang dari RDA § Berikan makanan yang (Recomended Daily terpilih ( sudah dikonsultasikan Allowance) dengan ahli gizi) - Membran mukosa dan § Ajarkan pasien bagaimana konjungtiva pucat membuat catatan makanan - Kelemahan otot yang harian. digunakan untuk § Monitor jumlah nutrisi dan menelan/mengunyah kandungan kalori - Luka, inflamasi pada § Berikan informasi tentang rongga mulut kebutuhan nutrisi Mudah merasa § Kaji kemampuan pasien kenyang, sesaat setelah untuk mendapatkan nutrisi mengunyah makanan yang dibutuhkan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Nutrition Monitoring Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa



§ BB pasien dalam batas normal



Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan



§ Monitor adanya penurunan berat badan



- Miskonsepsi



§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan



- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan makan



§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan



untuk § Monitor lingkungan selama makan



- Kram pada abdomen § Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan



- Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi



§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi



Kurang berminat terhadap makanan



§ Monitor turgor kulit



Pembuluh darah kapiler mulai rapuh



§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah



Diare steatorrhea



§ Monitor mual dan muntah



dan



atau



§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht



Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)



§ Monitor makanan kesukaan



- Suara usus hiperaktif



§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan



- Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor berhubungan :



3



§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva



yang



§ Monitor kalori dan intake nuntrisi



Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.



Ketidakefektifan perfusi NOC : jaringan b/d hipovolemia Circulation status



NIC :



§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



Tissue Prefusion : cerebral



Kriteria Hasil :



Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) v Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul



mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :



v Monitor adanya paretese



v Instruksikan keluarga untuk v Tekanan systole dandiastole mengobservasi kulit jika ada lsi dalam rentang yang diharapkan atau laserasi v Tidak ada ortostatikhipertensi



v Gunakan sarun tangan untuk proteksi



v Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial v Batasi gerakan pada kepala, (tidak lebih dari 15 mmHg) leher dan punggung mendemonstrasikan kemampuan v Monitor kemampuan BAB kognitif yang ditandai dengan: v Kolaborasi pemberian v berkomunikasi dengan jelas dan analgetik sesuai dengan kemampuan v Monitor adanya v menunjukkan perhatian, tromboplebitis konsentrasi dan orientasi v Diskusikan menganai v memproses informasi penyebab perubahan sensasi v membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter



4



Resiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management integritas kulit b/d Mucous Membranes § Anjurkan pasien untuk gangguan status metabolic menggunakan pakaian yang Kriteria Hasil : longgar v Integritas kulit yang baik bisa Definisi : Perubahan pada dipertahankan (sensasi, elastisitas, § Hindari kerutan padaa epidermis dan dermis temperatur, hidrasi, pigmentasi) tempat tidur v Tidak ada luka/lesi pada kulit Batasan karakteristik :



§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering



v Perfusi jaringan baik



§ Mobilisasi pasien (ubah pada v Menunjukkan pemahaman posisi pasien) setiap dua jam dalam proses perbaikan kulit dan sekali mencegah terjadinya sedera Kerusakan lapisa berulang § Monitor kulit akan adanya kulit (dermis) kemerahan v Mampu melindungi kulit dan Gangguan mempertahankan kelembaban kulit § Oleskan lotion atau permukaan kulit dan perawatan alami minyak/baby oil pada derah (epidermis) yang tertekan Gangguan bagian tubuh



Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia -



Substansi kimia



§ Monitor aktivitas mobilisasi pasien



dan



§ Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



-



Kelembaban udara



Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -



Immobilitas fisik



-



Radiasi



-



Usia yang ekstrim



-



Kelembaban kulit



-



Obat-obatan



Internal : Perubahan status metabolik -



Tulang menonjol



-



Defisit imunologi



Faktor yang berhubungan dengan perkembangan -



Perubahan sensasi



Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan pigmentasi -



Perubahan



Perubahan sirkulasi



Perubahan turgor (elastisitas kulit)



5



Cemas b/d perubahan NOC : status kesehatan v Anxiety control



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)



v Coping Definisi : v Impulse control Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal



· Gunakan pendekatan yang menenangkan



Kriteria Hasil :



· Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas · Jelaskan semua prosedur v Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan selama mengungkapkan dan menunjukkan prosedur tehnik untuk mengontol cemas · Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres



ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan -



Gelisah



-



Insomnia



v Vital sign dalam batas normal



· Temani pasien untuk memberikan keamanan dan v Postur tubuh, ekspresi wajah, mengurangi takut bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya · Berikan informasi kecemasan faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis · Dorong keluarga untuk menemani anak ·



-



Resah



-



Ketakutan



-



Sedih



-



Fokus pada diri



-



Kekhawatiran



-



Cemas



Lakukan back / neck rub



· Dengarkan penuh perhatian



dengan



· Identifikasi kecemasan



tingkat



· Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan · Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi · Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi · Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan