Askepcitarum Anggita [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN NN.Z DENGAN KISTA BARTOLONI DIRUANG IBS RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Perioperatif Dosen Pembimbing Ns. Dwi Mulianda, M.Kep



Disusun Oleh: Anggita Dwi Rahmawati 20101440119010



PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG 2021



FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH



Nama Mahasiswa



: Anggita Dwi Rahmawati



NIM



: 20101440119010



Tanggal dan jam pengkajian : 21 September 2021, 10.00 WIB I.



PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien



: Nn.Z



b. Tgl lahir/Umur



: 32 Th



c. Agama



: Islam



d. Pendidikan



: SMA



e. Alamat



: Tlogosari Wetan Semarang



f. No.CM



: 607131



g. Diagnosa Medis : Kista Bartolini 2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB a.



Nama



: Tn. H



b.



Umur



: 33 th



c.



Agama



: Islam



d.



Pendidikan



: SMA



e.



Pekerjaan



: SWASTA



f.



Hubungan dengan pasien : Calon suami



Asal pasien



□ Rawat Jalan √ Rawat Inap □ Rujukan



A. PRE OPERASI 1. Keluhan Utama



:Terdapat benjolan pada bibir vagina sebelah kiri



2. Riwayat Penyakit



: □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi



□ HIV



√ Tidak ada



3. Riwayat Operasi/anestesi



: □ Ada √Tidak ada



4. Riwayat Alergi



: □ Ada √ Tidak ada



5. Jenis Operasi



: Eksterpasi kista



6. TTV :Suhu :36,1 ˚C,Nadi :100 x/mnt,Respirasi :20 x/mnt,TD : 117/80 mmHg,SPO2 : 98 % 7. TB/BB :158/48 Kg 8. Golongan Darah : B Rhesus : RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL Status Emosional □ Tenang □ Bingung √ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √Cemas Skala Cemas :1 □ 0 = Tidak cemas √ 1 = Mengungkapkan kerisauan □ 2 = Tingkat perhatian tinggi □ 3 = Kerisauan tidak berfokus □ 4 = Respon simpate-adrenal □ 5 = Panik Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )



Tidak nyeri □ 0-1



Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat √2-3



□ 4-5



□ 6-7



Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan □ 8-9



□ 10



Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: YA



Normal TIDAK



Jika tidak normal jelaskan



Kepala Leher Dada Abdomen Genitalia



√ √ √ √ √



Terdapat benjolan pada kiri terdapat benjolan yaitu kista bart bibir vagina sebelah kiri I : Pada bibir vagina sebelah olini P : Pada bibir vagina sebelah kiri teraba benjolan atau pembengkakan pada kelenjar bartolini P : Bibir vagina sebelah kiri nyeri saat ditekan A:-



Integumen Ekstermitas



√ √



Hasil Data Penunjang Laboratorium PEMERIKSAAN



: HASIL



SATUAN



NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



11,3



g/dL



11,7 – 15,5



Leukosit



10,8



10^9/L



3,6 – 11,0



Eritrosit



4,7



10^12/L



3,80 – 5,20



Hematokrit



35,4



%



35 - 47



Trombosit



472



10^9/L



150 – 400



HEMATOLOGI



Paket Darah Rutin



DIFF COUNT Eosinofil



3



%



2–4



Basofil



0



%



0–1



Nitrofil segmen



66,0



%



50 – 70



Limfosit



26,0



%



25 – 40



Monosit



5



%



2-8



NLR



2,5



LED Golongan darah



EKG



:-



Rontgen



:-



USG



:-



Lain-lain



:-



o/Rh (+)



II. ANALISA DATA SYMPTOM Pre Operasi



PROBLEM



ETIOLOGI



DS:



Ansietas (D.0080)



Kurang terpapar informasi



-



Pasien



mengatakan



takut akan menjalani operasi kista bartolini -



Pasien



mengatakan



sebelumnya pernah



belum menjalani



operasi kista bartolini -



Pasien



merasa



khawatir



dengan



akibat dari



kondisi



yang dihadapi -



Pasien



mengatakan



cemas akan di operasi



tentang operasi Kista Bartolini



DO: -



Pasien tampak gelisah



-



Frekuensi



nadi



meningkat Pemeriksaan TTV : TD



: 117/80 mmHg



N



: 100 x/Menit



RR



: 20 x/Menit



SpO2 : 98% KU



: Baik



Kesadaran: Composmentis BB



: 48 Kg



Terapi : Infus RL 20 tpm Obat Anastesi : Injeksi Vasodrin Injeksi Metoclopamid Injeksi Regivel III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre operasi : 1. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080) IV. RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF Hari,



Diagnosa



Tujuan dan



Tanggal Selasa, 21



Keperawatan Ansietas b.d



Kriteria Hasil Keperawatan Setelah dilakukan Reduksi Ansietas Anggita



September



kurang



tindakan



(I.09314)



2021



terpapar



keperawatan



Observasi



informasi



Tingkat



(D.0080)



menurun (L.09093)



saat



dengan



ansietas



hasil:



Ansietas kriteria



Intervensi



-



TTD



Identifikasi



berubah



tingkat



1. Perilaku



Terapeutik



gelisah dari skala



Ciptakan



-



1



suasana



(meningkat)



terapeutik ntuk



ke skala 3



menumbuhkan



(sedang)



kepercayaan



2. Perilaku



Dengarkan



-



tegang dari



dengan penuh



skala



perhatian



1



(meningkat)



Gunakan



-



ke skala 3



pendekatan



(sedang)



yang tenang



3. Keluhan



dan



pusing dari skala



meyakinkan



1



(meningkat) ke skala 3 (sedang) V. IMPLEMENTASI PRE OPERATIF Hari,



Diagnosa



Tanggal



Keperawata



Selasa, 21



n Ansietas b.d



Reduksi



Septembe



kurang



(I.09314)



r 2021



terpapar



Observasi



informasi



Implementasi



-



(D.0080)



Respon pasien



Ansietas S:



Anggita -



Pasien mengatakan



Mengidentifikasi



takut



saat tingkat ansietas



menjalani



berubah



operasi



Terapeutik -



akan Kista



Bartolini



Menciptakan suasana



TTD



terapeutik



ntuk menumbuhkan



-



Pasien mengatakan belum



pernah



-



kepercayaan



menjalani



Mendengarkan



operasi



dengan



Bartoloni



penuh O:



perhatian -



Kista



Menggunakan



-



Pasien



tampak



lebih tenang



pendekatan yang tenang dan



-



meyakinkan



Pasien siap



tampak menjalani



operasi Pemeriksaan TTV : TD



: 117/80 mmHg



N



: 100 x/Menit



RR



: 20 x/Menit



SpO2 : 98% S



: 36,1 ˚C



KU



: Baik



Kesadaran: Composmentis BB



: 48 Kg



Terapi : Infus RL 20 tpm Anastesi : Injeksi Vasodrin Injeksi Metoclopamid Injeksi Regivel VI. EVALUASI : PRE OPERATIF Hari, Tanggal Selasa, 21 September



No. DX EVALUASI 1 S: -



2021



Pasien mengatakan takut akan menjalani operasi Kista Bartolini



-



Pasien



mengatakan



sebelummya



menjalani operasi Kista Bartolini



belum



pernah



O: -



Pasien tampak lebih tenang



-



Pasien tampak siap menjalani operasi



Pemeriksaan TTV : TD



: 117/80 mmHg



N



: 100 x/Menit



RR



: 20 x/Menit



SpO2



: 98%



KU



: Baik



S



: 36,1 ˚C



Kesadaran



:Composmentis



BB



: 48 Kg



Terapi : Infus RL 20 tpm A: Masalah Ansietas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan



B. INTRA OPERASI 1. Anastesi dimulai jam : 10.25 WIB 2. Pembedahan dimulai jam : 10.30 WIB 3. Jenis anastesi : √ Spinal □Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok 4. Posisi operasi : □ terlentang √ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya 5. Catatan Anestesi



:-



6. Pemasangan alat-alat : □ Airway □ Terpasang ETT □ Terpasang LMA □ OPA √ O2 Nasal 7. TTV



: Suhu 36˚C , Nadi 100 x/mnt, Teraba √ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR 20 x/mnt, TD 117/80 mmHg, SpO2 98%



8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas



Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: Normal TIDAK



YA Kepala Leher Dada Abdomen Genitalia



Jika tidak normal jelaskan



√ √ √ √ √



Terdapat benjolan pada bibir vagina sebelah kiri I : Pada bibir vagina sebelah olini P : Pada bibir vagina sebelah kiri teraba benjolan atau pembengkakan pada kelenjar bartolini P : Bibir vagina sebelah nyeri saat ditekan A:-



Integumen Ekstermitas



√ √



Total cairan masuk □ Infus



: 800 cc



□ Tranfusi



: - cc



Total cairan keluar □ Urine



: - cc



□ Perdarahan : 10 cc □ Balance



: Input – Output : 800 – 0 : 790 cc



II. ANALISA DATA SYIMTON Intra Operasi



PROBLEM



ETIOLOGI



DS : -



Risiko infeksi (D.0142)



Efek prosedur invasive



DO: -



operasi Kista Bartolini Pasien tampak dalam pengaruh



General



Anastesi -



Tampak



dilakukan



prosedur



operasi



Kista Bartolini -



Tampak luka bedah akibat operasi Kista Bartolini



Pemeriksaan TTV : TD



: 117 /80 mmHg



N



: 100 x/Menit



RR



: 20 x/Menit



SpO2 : 98% KU



: Baik



BB



: 48 Kg



Jenis Anestesi : Spinal Lokasi Operasi



: Bibir



vagina sebelah kiri Posisi operasi : Litotomi Prosedur operasi : Eksterpasi kista Prosedur



operasi:



Limfadenektomi III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Intra Operasi : 1. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasive (D.0142) IV. RENCANA KEPERAWATAN INTRA OPERATIF Hari,



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Tanggal



Keperawatan



Hasil



Intervensi Keperawatan



TTD



Selasa, 21



Risiko



September infeksi b.d 2021



Setelah dilakukan



Pencegahan Infeksi (l.14539) Observasi :



tindakan keperawatan



efek prosedur Tingkat Infeksi invasive



menurun (L.14137)



(D.0142)



dengan kriteria hasil :



-



Anggita



Monitor



tanda



dan gejala infeksi local dan sistemik



1. Demam dari



Terapeutik



skala 1



-



(meningkat) ke skala 3 (sedang)



-



skala 1 (meningkat) ke skala 3 (sedang)



4. Bemgkak dari



tangan



sebelum



dan



sesudah



kontak



dengan



pasien



lingkungan



pasien -



(sedamg)



Cuci



dan



3. Nyeri dari skala ke skala 3



jumlah



pengunjung



2. Kemerahan dari



1 (meningkat)



Batasi



Pertahankan teknik



aseptic



pada



pasien



berisiko tinggi



skala 1 (meningkat) ke skala (sedang) V. IMPLEMENTASI INTRA OPERATIF Hari,



Diagnosa



Tanggal Selasa,21



Keperawatan Risiko Pencegahan Infeksi S: (l.14539) infeksi b.d O: Observasi : efek - Monitor tanda dan prosedur gejala infeksi local invasive dan sistemik (D.0142) Terapeutik



Septembe r 2021



Implementasi



-



Membatasi pengunjung



Respon Pasien



Anggita Pasien tampak dalam pengaruh general anestesi



jumlah -



TTD



Tampak



-



-



Mencuci



tangan



dilakukan



sebelum dan sesudah



prosedure



kontak dengan pasien



Eksterpasi



dan



kista



lingkungan



pasien



pembersihan



Mempertahankan



area



teknik aseptic pada



drapping,



pasien berisiko tinggi



pembedahan. -



operasi,



Tampak bedah



luka Kista



Bartolini Pemeriksaan TTV : TD



:117/80 mmHg



N



:100x/Menit



RR



:20 x/Menit



SpO2 :98 % S



:36,1 ˚C



KU



:Baik



BB



:48 Kg



Jenis Anestesi : Spinal Lokasi Operasi : Bibir vagina sebelah kiri Posisi operasi : Litotomi Prosedur operasi : Eksterpasi kista VI. EVALUASI INTRA OPERATIF Hari, Tanggal Senin, 13 September 2021



No. DX 1



EVALUASI S: O: -



Pasien tampak dalam pengaruh anestesi regional



-



Tampak dilakukan prosedur operasi Kista Bartolini



pembersihan area operasi, drapping, pembedahan. -



Tampak luka bedah Kista Bartolini



Pemeriksaan TTV : TD



:117 /80 mmHg



N



:100x/ Menit



RR



: 20 x/Menit



SpO2



: 98 %



S



: 36,1 ˚C



KU



: Baik



BB



: 48 Kg



Jenis Anestesi : Spinal Anastesi Lokasi Operasi : Bibir Vagina bagian kiri Posisi operasi : Litotomi Prosedur operasi : Eksterpasi kista A: masalah resiko infeksi teratasi P: lanjutkan intervensi -



Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik



C. POST OPERASI 1. Pasien pindah ke : Pindah ke ruang RR pada jam 11.00 WIB. Kemudian pindah ke bangsal utama pada jam 11.20 WIB. 2. Keluhan saat di RR :



□ Mual □ Muntah □ pusing √ Nyeri luka operasi □ Kaki



terasa baal □ Menggigil lainnya 3. Keadaan Umum 4. TTV



: √ Baik □ Sedang □ Sakit berat



:



Suhu 36˚C, Nadi 100 x/mnt, Rr 20 x/mnt, TD 117/80 mmHg, SpO2 98 % 5. Kesadaran



: √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma



6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: Normal TIDAK



YA Kepala Leher Dada



√ √ √



Jika tidak normal jelaskan



Abdomen Genitalia



√ √



Terdapat benjolan pada vagina sebelah kiri



Integumen Ekstermitas



Tidak nyeri



√ √



Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat



√ 0-1



□ 2-3



□ 4-5



□ 6-7



Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan □ 8-9



□ 10



7. Resiko jatuh □ resiko √ tidak berisiko II.ANALISA DATA POST OPERATIF SYIMTON Post Operasi



PROBLEM



ETIOLOGI



DS:



Gangguan citra tubuh



Efek tindakan / pengobatan



(D. 0083)



pembedahan



-



Pasien



mengatakan



sebelumnya



tidak



mengetahui



perawatan



pada vagina sendiri DO: -



Menghindari menyentuh bagian tubuh



-



Fungsi/strukturtubuh berubah



Pemeriksaan TTV : TD



:117/80 mmHg



N



:100 x/Menit



RR



:20x/Menit



SpO2 :98%



KU



:Baik



BB



:48 Kg



Terapi: Infus RL 20 tpm Obat Anastesi : Injeksi Vasodrin Injeksi Metoclopamid Injeksi Regivel Bromage Score : 1. Gerakan penuh dari tungkai : 2 2. Tidak mampu ekstensi tungkai : 2 3. Tidak mampu fleksi lutut : 2 4. Tidak mampu fleksi pergelangan kaki : 2 Waktu : -



Masuk : 10.00 WIB



-



Keluar : 11.00 WIB



III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Post Operasi : 1. Gangguan citra tubuh b.d efek tindakan / pengobatan pembedahan (D. 0083) IV. RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF Hari,



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan



Intervensi



Tanggal Selasa, 21



Keperawatan Gangguan



September



citra tubuh b.d tindakan keperawatan



(I. 14564)



2021



efek



Citra Tubuh (L. 09067)



Observasi



tindakan /



meningkat dengan



pengobatan



kriteria hasil :



Edukasi Perawatan Diri



-



Identifikasi pengetahuan



TTD Anggita



pembedahan (D. 0083)



1. Verbalisasi



tentang perawatan



perubahan gaya hidup dari skala



diri -



Identifikasi



2 (cukup



masalah dan



meningkat) ke



hambatan



skala 3 (sedang)



perawatan diri yang dialami



V. IMPLEMENTASI POST OPERATIF Hari,



Diagnosa



Tanggal Selasa,21



Keperawatan Gangguan Mengidentifikasi pengetahuan tentang citra tubuh perawatan diri b.d efek



Septembe r 2021



Implementasi



Respon Pasien S



:



TTD Pasien Anggita



mengatakan sebelumnya



tindakan /



mengetahui



pengobatan



perawatan



pembedahan



vagina sendiri



(D. 0083)



O:



tidak pada



Klien tampak belum paham Pemeriksaan TTV : TD



:117/80



mmHg N



: 100x/Menit



RR



: 20 x/Menit



SpO2 : 98 %



VI. EVALUASI POST OPERASI



S



: 36,1 ˚C



KU



: Baik



BB



: 48 Kg



Hari, Tanggal Selasa,21



No. DX 1



EVALUASI S : Pasien mengatakan memahami penjelasan terkait



September



pemeriksaan pada vagina sendiri



2021



O : Pasien tampak paham A : Gangguan citra tubuh b.d efek tindakan / pengobatan pembedahan teratasi P : Intervensi dihentikan