10 0 305 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN NN.Z DENGAN KISTA BARTOLONI DIRUANG IBS RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Perioperatif Dosen Pembimbing Ns. Dwi Mulianda, M.Kep
Disusun Oleh: Anggita Dwi Rahmawati 20101440119010
PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG 2021
FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH
Nama Mahasiswa
: Anggita Dwi Rahmawati
NIM
: 20101440119010
Tanggal dan jam pengkajian : 21 September 2021, 10.00 WIB I.
PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien
: Nn.Z
b. Tgl lahir/Umur
: 32 Th
c. Agama
: Islam
d. Pendidikan
: SMA
e. Alamat
: Tlogosari Wetan Semarang
f. No.CM
: 607131
g. Diagnosa Medis : Kista Bartolini 2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB a.
Nama
: Tn. H
b.
Umur
: 33 th
c.
Agama
: Islam
d.
Pendidikan
: SMA
e.
Pekerjaan
: SWASTA
f.
Hubungan dengan pasien : Calon suami
Asal pasien
□ Rawat Jalan √ Rawat Inap □ Rujukan
A. PRE OPERASI 1. Keluhan Utama
:Terdapat benjolan pada bibir vagina sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit
: □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi
□ HIV
√ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi
: □ Ada √Tidak ada
4. Riwayat Alergi
: □ Ada √ Tidak ada
5. Jenis Operasi
: Eksterpasi kista
6. TTV :Suhu :36,1 ˚C,Nadi :100 x/mnt,Respirasi :20 x/mnt,TD : 117/80 mmHg,SPO2 : 98 % 7. TB/BB :158/48 Kg 8. Golongan Darah : B Rhesus : RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL Status Emosional □ Tenang □ Bingung √ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √Cemas Skala Cemas :1 □ 0 = Tidak cemas √ 1 = Mengungkapkan kerisauan □ 2 = Tingkat perhatian tinggi □ 3 = Kerisauan tidak berfokus □ 4 = Respon simpate-adrenal □ 5 = Panik Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
Tidak nyeri □ 0-1
Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat √2-3
□ 4-5
□ 6-7
Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan □ 8-9
□ 10
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: YA
Normal TIDAK
Jika tidak normal jelaskan
Kepala Leher Dada Abdomen Genitalia
√ √ √ √ √
Terdapat benjolan pada kiri terdapat benjolan yaitu kista bart bibir vagina sebelah kiri I : Pada bibir vagina sebelah olini P : Pada bibir vagina sebelah kiri teraba benjolan atau pembengkakan pada kelenjar bartolini P : Bibir vagina sebelah kiri nyeri saat ditekan A:-
Integumen Ekstermitas
√ √
Hasil Data Penunjang Laboratorium PEMERIKSAAN
: HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
11,3
g/dL
11,7 – 15,5
Leukosit
10,8
10^9/L
3,6 – 11,0
Eritrosit
4,7
10^12/L
3,80 – 5,20
Hematokrit
35,4
%
35 - 47
Trombosit
472
10^9/L
150 – 400
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
DIFF COUNT Eosinofil
3
%
2–4
Basofil
0
%
0–1
Nitrofil segmen
66,0
%
50 – 70
Limfosit
26,0
%
25 – 40
Monosit
5
%
2-8
NLR
2,5
LED Golongan darah
EKG
:-
Rontgen
:-
USG
:-
Lain-lain
:-
o/Rh (+)
II. ANALISA DATA SYMPTOM Pre Operasi
PROBLEM
ETIOLOGI
DS:
Ansietas (D.0080)
Kurang terpapar informasi
-
Pasien
mengatakan
takut akan menjalani operasi kista bartolini -
Pasien
mengatakan
sebelumnya pernah
belum menjalani
operasi kista bartolini -
Pasien
merasa
khawatir
dengan
akibat dari
kondisi
yang dihadapi -
Pasien
mengatakan
cemas akan di operasi
tentang operasi Kista Bartolini
DO: -
Pasien tampak gelisah
-
Frekuensi
nadi
meningkat Pemeriksaan TTV : TD
: 117/80 mmHg
N
: 100 x/Menit
RR
: 20 x/Menit
SpO2 : 98% KU
: Baik
Kesadaran: Composmentis BB
: 48 Kg
Terapi : Infus RL 20 tpm Obat Anastesi : Injeksi Vasodrin Injeksi Metoclopamid Injeksi Regivel III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre operasi : 1. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080) IV. RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF Hari,
Diagnosa
Tujuan dan
Tanggal Selasa, 21
Keperawatan Ansietas b.d
Kriteria Hasil Keperawatan Setelah dilakukan Reduksi Ansietas Anggita
September
kurang
tindakan
(I.09314)
2021
terpapar
keperawatan
Observasi
informasi
Tingkat
(D.0080)
menurun (L.09093)
saat
dengan
ansietas
hasil:
Ansietas kriteria
Intervensi
-
TTD
Identifikasi
berubah
tingkat
1. Perilaku
Terapeutik
gelisah dari skala
Ciptakan
-
1
suasana
(meningkat)
terapeutik ntuk
ke skala 3
menumbuhkan
(sedang)
kepercayaan
2. Perilaku
Dengarkan
-
tegang dari
dengan penuh
skala
perhatian
1
(meningkat)
Gunakan
-
ke skala 3
pendekatan
(sedang)
yang tenang
3. Keluhan
dan
pusing dari skala
meyakinkan
1
(meningkat) ke skala 3 (sedang) V. IMPLEMENTASI PRE OPERATIF Hari,
Diagnosa
Tanggal
Keperawata
Selasa, 21
n Ansietas b.d
Reduksi
Septembe
kurang
(I.09314)
r 2021
terpapar
Observasi
informasi
Implementasi
-
(D.0080)
Respon pasien
Ansietas S:
Anggita -
Pasien mengatakan
Mengidentifikasi
takut
saat tingkat ansietas
menjalani
berubah
operasi
Terapeutik -
akan Kista
Bartolini
Menciptakan suasana
TTD
terapeutik
ntuk menumbuhkan
-
Pasien mengatakan belum
pernah
-
kepercayaan
menjalani
Mendengarkan
operasi
dengan
Bartoloni
penuh O:
perhatian -
Kista
Menggunakan
-
Pasien
tampak
lebih tenang
pendekatan yang tenang dan
-
meyakinkan
Pasien siap
tampak menjalani
operasi Pemeriksaan TTV : TD
: 117/80 mmHg
N
: 100 x/Menit
RR
: 20 x/Menit
SpO2 : 98% S
: 36,1 ˚C
KU
: Baik
Kesadaran: Composmentis BB
: 48 Kg
Terapi : Infus RL 20 tpm Anastesi : Injeksi Vasodrin Injeksi Metoclopamid Injeksi Regivel VI. EVALUASI : PRE OPERATIF Hari, Tanggal Selasa, 21 September
No. DX EVALUASI 1 S: -
2021
Pasien mengatakan takut akan menjalani operasi Kista Bartolini
-
Pasien
mengatakan
sebelummya
menjalani operasi Kista Bartolini
belum
pernah
O: -
Pasien tampak lebih tenang
-
Pasien tampak siap menjalani operasi
Pemeriksaan TTV : TD
: 117/80 mmHg
N
: 100 x/Menit
RR
: 20 x/Menit
SpO2
: 98%
KU
: Baik
S
: 36,1 ˚C
Kesadaran
:Composmentis
BB
: 48 Kg
Terapi : Infus RL 20 tpm A: Masalah Ansietas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
B. INTRA OPERASI 1. Anastesi dimulai jam : 10.25 WIB 2. Pembedahan dimulai jam : 10.30 WIB 3. Jenis anastesi : √ Spinal □Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok 4. Posisi operasi : □ terlentang √ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya 5. Catatan Anestesi
:-
6. Pemasangan alat-alat : □ Airway □ Terpasang ETT □ Terpasang LMA □ OPA √ O2 Nasal 7. TTV
: Suhu 36˚C , Nadi 100 x/mnt, Teraba √ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR 20 x/mnt, TD 117/80 mmHg, SpO2 98%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: Normal TIDAK
YA Kepala Leher Dada Abdomen Genitalia
Jika tidak normal jelaskan
√ √ √ √ √
Terdapat benjolan pada bibir vagina sebelah kiri I : Pada bibir vagina sebelah olini P : Pada bibir vagina sebelah kiri teraba benjolan atau pembengkakan pada kelenjar bartolini P : Bibir vagina sebelah nyeri saat ditekan A:-
Integumen Ekstermitas
√ √
Total cairan masuk □ Infus
: 800 cc
□ Tranfusi
: - cc
Total cairan keluar □ Urine
: - cc
□ Perdarahan : 10 cc □ Balance
: Input – Output : 800 – 0 : 790 cc
II. ANALISA DATA SYIMTON Intra Operasi
PROBLEM
ETIOLOGI
DS : -
Risiko infeksi (D.0142)
Efek prosedur invasive
DO: -
operasi Kista Bartolini Pasien tampak dalam pengaruh
General
Anastesi -
Tampak
dilakukan
prosedur
operasi
Kista Bartolini -
Tampak luka bedah akibat operasi Kista Bartolini
Pemeriksaan TTV : TD
: 117 /80 mmHg
N
: 100 x/Menit
RR
: 20 x/Menit
SpO2 : 98% KU
: Baik
BB
: 48 Kg
Jenis Anestesi : Spinal Lokasi Operasi
: Bibir
vagina sebelah kiri Posisi operasi : Litotomi Prosedur operasi : Eksterpasi kista Prosedur
operasi:
Limfadenektomi III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Intra Operasi : 1. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasive (D.0142) IV. RENCANA KEPERAWATAN INTRA OPERATIF Hari,
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Tanggal
Keperawatan
Hasil
Intervensi Keperawatan
TTD
Selasa, 21
Risiko
September infeksi b.d 2021
Setelah dilakukan
Pencegahan Infeksi (l.14539) Observasi :
tindakan keperawatan
efek prosedur Tingkat Infeksi invasive
menurun (L.14137)
(D.0142)
dengan kriteria hasil :
-
Anggita
Monitor
tanda
dan gejala infeksi local dan sistemik
1. Demam dari
Terapeutik
skala 1
-
(meningkat) ke skala 3 (sedang)
-
skala 1 (meningkat) ke skala 3 (sedang)
4. Bemgkak dari
tangan
sebelum
dan
sesudah
kontak
dengan
pasien
lingkungan
pasien -
(sedamg)
Cuci
dan
3. Nyeri dari skala ke skala 3
jumlah
pengunjung
2. Kemerahan dari
1 (meningkat)
Batasi
Pertahankan teknik
aseptic
pada
pasien
berisiko tinggi
skala 1 (meningkat) ke skala (sedang) V. IMPLEMENTASI INTRA OPERATIF Hari,
Diagnosa
Tanggal Selasa,21
Keperawatan Risiko Pencegahan Infeksi S: (l.14539) infeksi b.d O: Observasi : efek - Monitor tanda dan prosedur gejala infeksi local invasive dan sistemik (D.0142) Terapeutik
Septembe r 2021
Implementasi
-
Membatasi pengunjung
Respon Pasien
Anggita Pasien tampak dalam pengaruh general anestesi
jumlah -
TTD
Tampak
-
-
Mencuci
tangan
dilakukan
sebelum dan sesudah
prosedure
kontak dengan pasien
Eksterpasi
dan
kista
lingkungan
pasien
pembersihan
Mempertahankan
area
teknik aseptic pada
drapping,
pasien berisiko tinggi
pembedahan. -
operasi,
Tampak bedah
luka Kista
Bartolini Pemeriksaan TTV : TD
:117/80 mmHg
N
:100x/Menit
RR
:20 x/Menit
SpO2 :98 % S
:36,1 ˚C
KU
:Baik
BB
:48 Kg
Jenis Anestesi : Spinal Lokasi Operasi : Bibir vagina sebelah kiri Posisi operasi : Litotomi Prosedur operasi : Eksterpasi kista VI. EVALUASI INTRA OPERATIF Hari, Tanggal Senin, 13 September 2021
No. DX 1
EVALUASI S: O: -
Pasien tampak dalam pengaruh anestesi regional
-
Tampak dilakukan prosedur operasi Kista Bartolini
pembersihan area operasi, drapping, pembedahan. -
Tampak luka bedah Kista Bartolini
Pemeriksaan TTV : TD
:117 /80 mmHg
N
:100x/ Menit
RR
: 20 x/Menit
SpO2
: 98 %
S
: 36,1 ˚C
KU
: Baik
BB
: 48 Kg
Jenis Anestesi : Spinal Anastesi Lokasi Operasi : Bibir Vagina bagian kiri Posisi operasi : Litotomi Prosedur operasi : Eksterpasi kista A: masalah resiko infeksi teratasi P: lanjutkan intervensi -
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
C. POST OPERASI 1. Pasien pindah ke : Pindah ke ruang RR pada jam 11.00 WIB. Kemudian pindah ke bangsal utama pada jam 11.20 WIB. 2. Keluhan saat di RR :
□ Mual □ Muntah □ pusing √ Nyeri luka operasi □ Kaki
terasa baal □ Menggigil lainnya 3. Keadaan Umum 4. TTV
: √ Baik □ Sedang □ Sakit berat
:
Suhu 36˚C, Nadi 100 x/mnt, Rr 20 x/mnt, TD 117/80 mmHg, SpO2 98 % 5. Kesadaran
: √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: Normal TIDAK
YA Kepala Leher Dada
√ √ √
Jika tidak normal jelaskan
Abdomen Genitalia
√ √
Terdapat benjolan pada vagina sebelah kiri
Integumen Ekstermitas
Tidak nyeri
√ √
Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat
√ 0-1
□ 2-3
□ 4-5
□ 6-7
Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan □ 8-9
□ 10
7. Resiko jatuh □ resiko √ tidak berisiko II.ANALISA DATA POST OPERATIF SYIMTON Post Operasi
PROBLEM
ETIOLOGI
DS:
Gangguan citra tubuh
Efek tindakan / pengobatan
(D. 0083)
pembedahan
-
Pasien
mengatakan
sebelumnya
tidak
mengetahui
perawatan
pada vagina sendiri DO: -
Menghindari menyentuh bagian tubuh
-
Fungsi/strukturtubuh berubah
Pemeriksaan TTV : TD
:117/80 mmHg
N
:100 x/Menit
RR
:20x/Menit
SpO2 :98%
KU
:Baik
BB
:48 Kg
Terapi: Infus RL 20 tpm Obat Anastesi : Injeksi Vasodrin Injeksi Metoclopamid Injeksi Regivel Bromage Score : 1. Gerakan penuh dari tungkai : 2 2. Tidak mampu ekstensi tungkai : 2 3. Tidak mampu fleksi lutut : 2 4. Tidak mampu fleksi pergelangan kaki : 2 Waktu : -
Masuk : 10.00 WIB
-
Keluar : 11.00 WIB
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Post Operasi : 1. Gangguan citra tubuh b.d efek tindakan / pengobatan pembedahan (D. 0083) IV. RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF Hari,
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan
Intervensi
Tanggal Selasa, 21
Keperawatan Gangguan
September
citra tubuh b.d tindakan keperawatan
(I. 14564)
2021
efek
Citra Tubuh (L. 09067)
Observasi
tindakan /
meningkat dengan
pengobatan
kriteria hasil :
Edukasi Perawatan Diri
-
Identifikasi pengetahuan
TTD Anggita
pembedahan (D. 0083)
1. Verbalisasi
tentang perawatan
perubahan gaya hidup dari skala
diri -
Identifikasi
2 (cukup
masalah dan
meningkat) ke
hambatan
skala 3 (sedang)
perawatan diri yang dialami
V. IMPLEMENTASI POST OPERATIF Hari,
Diagnosa
Tanggal Selasa,21
Keperawatan Gangguan Mengidentifikasi pengetahuan tentang citra tubuh perawatan diri b.d efek
Septembe r 2021
Implementasi
Respon Pasien S
:
TTD Pasien Anggita
mengatakan sebelumnya
tindakan /
mengetahui
pengobatan
perawatan
pembedahan
vagina sendiri
(D. 0083)
O:
tidak pada
Klien tampak belum paham Pemeriksaan TTV : TD
:117/80
mmHg N
: 100x/Menit
RR
: 20 x/Menit
SpO2 : 98 %
VI. EVALUASI POST OPERASI
S
: 36,1 ˚C
KU
: Baik
BB
: 48 Kg
Hari, Tanggal Selasa,21
No. DX 1
EVALUASI S : Pasien mengatakan memahami penjelasan terkait
September
pemeriksaan pada vagina sendiri
2021
O : Pasien tampak paham A : Gangguan citra tubuh b.d efek tindakan / pengobatan pembedahan teratasi P : Intervensi dihentikan