Assembling (Pedoman Pelayanan Hal 22-24) [PDF]

Citation preview

F. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. Penataan Berkas Rekam Medis (assembling) Penataan rekam medis bertujuan untuk menata berkas rekam medis selesai rawat dan mengecek kelengkapan dan kualitas berkas rekam medis. Petugas



assembling



bila



menemukan



ketidaklengkapan



segera



mengkomunikasikan ke ruang perawat maupun dokter yang merawat pasien. Dalam penataan dokumen rekam medis RSUD Singaparna Medika Citrautama mempunyai urutan atau daftar isi yang baku, berikut daftar formulir yang ada. N O



DATA FORMULIR REKAM MEDIS RS SMC



NO. CM



1



FORMULIR REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT JALAN CM 001.1 General Consent (Persetujuan Umum)



2



Resume Medis Rawat Jalan



CM 001.2



3



Assesment Awal Pasien



CM 001.3



4



Assesment Medis Pasien Rawat Jalan Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan



CM 001.4



6



Kunjungan Poliklinik Terintegrasi



CM 001.6



7



Kunjungan Poliklinik Terintegrasi (Sambungan) Pengenalan Masalah Skrining/Deteksi Dini Ibu Resiko Tinggi



CM 001.7



Lembar Konsultasi



CM 001.9



5



8 9 10



CM 001.5



CM 001.8



CM 001.10 LPP Rawat Jalan FORMULIR REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT



1



Triage



CM 002.1



2



Pengkajian IGD



CM 002.2



3



Visite Dokter



CM 002.3



1



FORMULIR REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP CM 003.2.1 Surat Pengantar Dirawat



2



Ringkasan Masuk Dan Keluar



CM 003.2.2



3



Assesmen Medis Awal



CM 003.2.3



4



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



CM 003.2.4



5



Lembar Konsultasi Rawat Inap



CM 003.2.5



6



Resume Medis



CM 003.2.6



7



Surat Keterangan Kematian



CM 003.2.7



8



Formulir Pindah Rumah Sakit



CM 003.2.8



9



Surat Rujukan



CM 003.2.9



Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Pasien



CM 003.3.1



10



11



Pemberian Edukasi Pasien Terintegrasi



CM 003.3.2



12



Pengkajian Pasien



CM 003.3.3



13



Pengkajian Kebidanan



CM 003.3.4



14



Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa



CM 003.3.5



15



Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak



CM 003.3.6



16



Dokumentasi Asuhan Keperawatan



CM 003.3.9



17



Identitas Bayi Baru Lahir



CM 003.3.10



18



Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir



CM 003.3.11



19



Resusitasi Bayi Baru Lahir



CM 003.3.12



20



Surat Keterangan Kelahiran



CM 003.3.13



21



Catatan Perkembangan Pasien



CM 003.3.14



22



Lembar Observasi



CM 003.3.15



23



Lembar Observasi Khusus



CM 003.3.16



24



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ICU



CM 003.3.17



25



Catatan pemakaian ventilator



25



Daftar Pemberian Obat



CM 003.3.18



26



Lembar Patograf Formulir Rekonsiliasi Obat Dan Data Obat Pasien Yg Digunakan Saat Masuk Rumah Sakit



CM 003.3.19



28



Serah Terima Pasien



CM 003.3.21



29



Discharge Planning



CM 003.3.22



30



Surveilans Infeksi Nosokomial



CM 003.3.23



31



Pengkajian Kemoterapi



CM 003.3.24



32



Laporan Pembedahan



CM 003.4.1



33



Check List Keselamatan Pasien Operasi



CM 003.4.2



34



Dokumentasi Pelayanan Kamar Operasi



CM 003.4.3



35



Formulir Pemeriksaan Pra Anastesi



CM 003.4.4



36



Formulir Rekam Medis Anastesi



CM 003.4.5



37



Formulir Rekam Medis Sedasi



CM 003.4.6



38



Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar



CM 003.6.1



39



Surat Persetujuan Rawat Inap



CM 003.6.2



40



Informasi Hak Dan Kewajiban Pasien



CM 003.6.3



41



Persetujuan Umum (General Consent)



CM 003.6.4



42



Checklist Orientasi Pasien Baru



CM 003.6.5



43



Formulir Penolakan Tindakan Medis



CM 003.6.6



44



Formulir Persetujuan Tindakan Medis



CM 003.6.7



45



Formulir Persetujuan Tindakan Transfusi Darah



CM 003.6.8



46



Formulir Penolakan Tindakan Transfusi Darah Surat Pernyataan Pulang Aps (Atas Permintaan Sendiri) Surat Pernyataan Persetujuan/Penolakan Pemberian Pasi (Pengganti Air Susu Ibu)



CM 003.6.9



27



47 48 49



Surat Pernyataan Penundaan Pelayanan



CM 003.3.17.1



CM 003.3.20



CM 003.6.10 CM 003.6.11 CM 003.6.12



50



Surat Pernyataan Jangan Diresusitasi



CM 003.6.13



51



Surat Permintaan Second Opinion



CM 003.6.14



52



Surat Pernyataan Permintaan Privasi Lembar Pemberian Informasi Kondisi Terminal, Dan Pernyataan Tindakan Withdrawing Atau Withholding



CM 003.6.15



54



Surat Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran



CM 003.6.17



55



Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian Lembar Dokumentasi Monitoring Mutu Proses Pembersihan Dan Sterilisasi



CM 003.6.18



57



Surat Pengalihan DPJP



CM 003.6.20



58



Form Pesetujuan Penggunaan Obat Paten



CM 003.6.21



59



Surat Pernyataan Menolak Dirujuk



CM 003.6,22



53



56



CM 003.6.16



CM 003.6.19