Assesment Pra Bedah [PDF]

Citation preview

Nama : ............................................................. No. RM : ............................................................ Tgl Lahir : ............................................................ Jenis Kelamin: ............................................................ Ruangan : ............................................................ DPJP : ............................................................ (Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)



Rumah Sakit PMC PEKANBARU MEDICAL CENTER



Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah Pekanbaru Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0871) 859510



ASSESSMENT PRA BEDAH Tanggal :



Jam :



ANAMNESA



PEMERIKSAAN FISIK Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstrermitas



: : : : :



STATUS LOKALISATA



SITE MARKING Berikan tanda



( lingkaran) pada bagian yang akan dioperasi :



Pria Kanan Kiri



Kiri



Wanita kanan



Kanan Kiri



Kiri



Kiri



Kanan



kanan DepanBelakang



Kiri



Kanan



Kiri



Kanan



Kiri



Kanan



Kiri



Kanan



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar Dokter Keluarga ( ....................................)



( ....................................)



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :



Radiologi:



DIAGNOSA



PLANNING



Pekanbaru, ......................... 20 .......



( ................................................. ) Ahli Bedah