Assesment Terminal [PDF]

Citation preview

Form.



PENGKAJIAN AWAL & CATATAN PERAWATAN PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN Ruang Rawat :



Tanggal masuk :



RM



Nomor RM



: ……………….……….



Nama



: ………………..……



Tanggal Lahir



: ...................................



Jenis Kelamin Pukul :



: L / P



Diagnosis Medis : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Berat Badan : ………………………Kg Yang Merawat Pasien :



Tinggi Badan : ……………………….Cm



□ Suami



□ Istri



□ Anak



IMT : ……………………………kg / m²



□ Tidak Ada



KAJIAN PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL Pemahaman



Pasien



KAJIAN FISIK Keluarga



Mengetahui Diagnosis



□ Ya □ Tidak



□ Ya □ Tidak



Mengetahui Prognosis



□ Ya □ Tidak



□ Ya □ Tidak



Mengetahui Tujuan Perawatan



□ Ya □ Tidak



□ Ya □ Tidak



Kebutuhan dan dukungan Spiritual



□ Ya □ Tidak



□ Ya □ Tidak



Keyakinan Akan Proses Kehilangan



□ Denial □Angger □ Bergaining □ Depresi □ Acceptance



□ Denial □ Angger □ Bergaining □ Depresi □ Acceptance



Kecemasan Pasien/Kerabat terhadap diri sendiri / orang lain



□ Ya □ Tidak □Keadaan Koma



□ Ya □ Tidak



Tingkat ketergantungan



□Total □ Parsial □ Mandiri



Status Mental



□ Sedih □ Kawatir □Ketakutan □ Putus asa □ Hilang kontrol diri



Respon Emosi



□ Mudah tersinggung □ Tidak ingin Berkomunikasi



Kesadaran Perubahan mental



Sekret Sirkulasi Perifir



□ Reguler □ Irreguler □ Hangat □ Dingin



Warna Kulit pucat



□ Ya □ Tidak



Penglihatan



□ Normal □ Kabur



Reflex berkedip



□ Ya □ Tidak



Pendengaran



□ Normal □ Menurun



Sensasi



□ Normal □ Menurun



Tonus Otot



□ Baik □ Menurun □ Tidak Ada



Nafsu makan



□ Baik □ Berkurang □ Mual □ Muntah □ Lembab □ Kering □ Ya □ Tidak



Mukosa mulut



□ Putus asa □ Merasa tidak yakin □ Merasa penderitaan seumur hidup



Tidak Nyeri



□ Ya □ Tidak □ Konstipasi □ Inkontinentia □ Retensi urin □ Jml Urin :……..cc



Eliminasi



SKALA IDENTIFIKASI GEJALA Tingkat Gejala 1



2



3



4



5



6



7



□ Ya □ Tidak T/D : …….x/mnt, Nadi : …. x/mnt



Irama Ekstremitas



□ Isolasi diri □ Menarik diri



Keadaan Terbaik



□ Agitasi □ Gelisah



□ Irama Iregular □ Regular □ Frekuensi….…..x/mnt Jenis Pernafasan □ Cheyne Stokes □ Kusmaul □Apneu



Cegukan Suasana hati



□ CM □ Apatis □ Somnolen □ Koma



Pernafasan



Distensi abdomen



Relasi dengan Orang Lain



□ Lain Lain : …………………………..



8



9



Keadaan Terburuk 10



Nyeri Tidak Tertahankan



Tidak Lelah



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sangat Lelah



Tidak Mengantuk



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sangat Mengantuk



Tidak Mual



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sangat Mual



Nafsu Makan Baik



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Tidak Ada Nafsu Makan



Tidak Sesak Nafas



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sesak nafas sekali



Tidak Sedih



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sangat Sedih sekali



Tidak Cemas



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sangat Cemas



Tidak Nyaman



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Sangat Tidak Nyaman



ASESMEN KEPERAWATAN ( MASALAH )



RENCANA KEPERAWATAN



CATATAN PERAWATAN / PENGKAJIAN ULANG Komunikasi dengan Keluarga : identifikasi bagaimana memberitahu Keluarga ttg masa kritis pasien : □ Setiap Saat □ Tidak pada malam hari □ Pada saat menginap di Rumah Sakit Kerjasama dengan Tenaga Medis Profesional lain : □ Onkologi □ Paliatif □ Psikiater □ Anestesi □ Ahli Gizi □ Perawat □ Terapis □ Farmasi □ Lainnya



: ………………………………………… SKALA IDENTIFIKASI GEJALA Skor Tanggal : Gejala



Nafsu Makan Dyspneu Mual Konstipasi Fatigue ( Lelah ) Cemas Depresi Penurunan Kesadaran Kenyamanan



Nama Yang Melakukan Kajian Tanda Tangan/Paraf