Lembar Assesment [PDF]

Citation preview

I. Assesment A. MENGGALI RIWYAT PASIEN No Kriteria 1 Data pasien



2 3 4.



Keterangan Nama: Umur: Jenis kelamin: Alamat: No telp: BB/TB: Pekerjaan:



Riwayat pengakit Riwayat pengobatan Keadaan khusus pasien



B. SKRINING RESEP 1. Administratif (Kelengkapan resep) No



Uraian



Pada Resep Ada Inscription



Identitas dokter Nama dokter: SIP dokter: Alamat dokter: No telp: Tempat dan tanggal penulisan resep: Invocatio Tanda resep dimulai dengan huruf R Prescriptio Nama obat: Kekuatan obat: Jumlah obat: Signatura Nama pasien: Jenis kelamin: Umur pasien: Berat badan: Alamat pasien: Aturan pakai obat: Iter/tanda lain: Subcriptio Tanda tangan/paraf dokter: Kesimpulan:



Tidak



2. Kesesuaian Farmasetik No 1 2 3 4 5



Kriteria Bentuk sediaan Stabilitas obat Inkompatibilitas Cara pemberian Jumlah aturan pakai



Permasalahan



No



Nama obat



No



Kriteria Indikasi Kontraindikasi Interaksi Duplikasi/polifarmasi Efek samping Reaksi obat yang merugikan/ADRs



Pengentasan



3. Dosis Dosis resep



Dosis literatur



Kesimpulan



Permasalahan



Rekomendasi



Pengentasan



4. Penyerahan, pemberian Informasi obat /PIO, komunikasi, informasi , edukasi/KIE, konseling No



Kriteria informsasi Nama obat Kegunaan obat/outcome terapi yang diharapkan Aturan pakai Waktu minimum obat Cara pakai Durasi penggunaan Efek samping Interaksi obat Penyimpanan Aktivitas yang disarankan / dihindari



Isi informasi



Lembar Jawaban Tugas :



Buatlah Salinan Resep APOTEK FARMASI UTND Jl. Gatot Subroto/Rasmi No. 28 Kampus UTND Kota Medan Apoteker : No SIA : Nama Dokter : Tgl. Resep : No. Resep : Nama Pasien : Umur :



Pcc Pro: