![Assesment TKRS Versi Lama Dan Versi Baru [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/assesment-tkrs-versi-lama-dan-versi-baru.jpg)
4 0 153 KB
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LA GALIGO ● Alamat Jalan : Sangkuruwira No.1 Wotu Kab.Luwu Timur, Sulawesi Selatan Kode Pos 92984 ● e-mail : [email protected]
Notulen : Akreditasi Hari/Tanggal : Selasa,29 Maret 2022 No
Elemen
Pokja TKRS 1. TKRS 1
2
3
TKRS 1.1
TKRS 1.2
URAIAN
SKOR
P.J Punarti
1
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/dokumen lain serupa
10
2
Stuktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
10
3
Stuktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
10
4
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
10
1
- Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalm RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa - Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DPA/DIPA oleh pemilik atau representasi pemilik
2 3
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
1
Bukti tentang misi RS, persetujuan misi,review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi pemilik - Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik - Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
2
3
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik klinis :
10
10 10 10 10 10 0
Bukti tentang rencanan strategis dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui. TKRS 1.3
1
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik.
2
- Bukti laporan PMKP yang meliputi a s/d c - Bukti laporan PMKP yang diterima
4
10 10
- Bukti laporan tepat waktu 3 Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan , penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas 5
TKRS 2
10
1
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
10
2
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian,meliputi :
10
Punarti
- Ijazah dokter atau dokter gigi dan - S2 perumahsakitan dan - Sertifikat pelatihan-pelatihan 3
- Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS - Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
10
- Bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan SIP 4
- Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS - Bukti kumpulan surat disposisi
10
- Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya 5
- Bukti tentang Renstra dan anggaran RS , - Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
10
- Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) 6
- Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian form cklis-ceklis) - Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, Pelaksanaan SOP, dll
7
- Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya
10
10
- Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto pengeluaran anggaran, dll) 6
TKRS 3
1
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi dirumah sakit
10
Puji Astuti Abu,SKM
2
Bukti kulifikasi kepala bidang/divisi sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian, meliputi: - keputusan pengangkatan - Ijazah
10
'Renaldi
- Sertifikat 3 4
Bukti rapat koordinasi antar para kepala bidang/divisi sesuai regulasi RS Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/divisi,meliputi udangan,materi,absensi,notulen (UMAN)
10 10
5
- Bukti hasil pengisian form ceklis
10
- Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi
7
TKRS 3.1
1 2
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
10
3
- Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
10
- Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan dimasing-masing unit Notulen rapat (UMAN) dengan : - Tokoh masyarakat (antara lain : Camat, RT,RW,Lurah)
10
4
10
Puji Astututi Abu,SKM 'Renaldi
- Pemangku kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet,stroke,dll) - Fasilitas pelayanan kesehatan ( Puskesmas,Posyandu,Rumah Bersalin
5
8
TKRS 3.2
Klinik swasta)atau bukti pemberian informasi berupa leaflet-leaflet/Brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan dan informasi tentang kualitas layanan yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan Lihat bukti data dan informasi yang sudah dipublikasikan (bisa berupa brousur,website,ddl)
10
1
Regulasi tentang pertemuan disetiap dan antar tingkat RS
10
2
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari :
10
Puji Astuti Abu 'Renaldi
- Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan - Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga - Komunikasi efektif antara PPA - Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan 3
- Bukti rapat disetiap unit - Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
4
- Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi - Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/departemen Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, lainnya)
5
9
TKRS 3.3
6
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat
1
- Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
10 10 10 10 10
10
- Program tentang rekrutmen - Program tentang diklat dan pengembangan staf 2
3 4
10
TKRS 4
1
- Program tentang kompensasi untuk retensi staf Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yangjuga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/devisi dan unit - Pedoman PMKP meliputi a s/d h
'Renaldi
10 10 10 10
- Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik - Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien 2
3
- Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP dan seluruh kepala bidang - Bukti pelaksanaan program PMKP - Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan, yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/ ketua PMKP dan para kepala unit
- Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS, contoh SISMADAK - Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
Zurlina Wiwin Mentari
10
10
- Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut - Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data - Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis/validasi 4
Puji Astuti Abu
10
11 TKRS 4.1
1
- Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
10
- Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 2
3
- Bukti implementasi rencana tindak lanjut Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu , (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
Zurlina Wiwin Mentari
10
- Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 10 - Bukti rapat penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat
12
TKRS 5
1
2
- Program peningkatan mutu prioritas - Program peningkatan mutu riset kinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang mempunyai peserta didik klinis) - Bukti rapat-rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
10
Winda Ike
10
- Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik,, area menajemen dan sasaran keselamatan pasien - Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 3
- Bukti rencana perbaikan - Bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik
4
- Bukti tentang indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan - Bukti hasil pengumpulan data analisis data Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
5
13
TKRS 6
10
10
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efesiensi biaya yang telah dicapai ditingkat RS maupun ditingkat departemen
10
1
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen
10
2
- Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
10
- Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Lasw) Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
10 10
4
- Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS
10
5
- Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu - Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS - Bukti dokumen kontrak klinis
10 10
3
6
7
- Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divis klinis dan kepala unit pelayanan - Bukti daftar kontrak manajemen di RS - Bukti dokumen kontrak manajemen - Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang /devisi manajemen dan kepala unit ketja yang terkait - Bukti didokumen kontrak klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 bulan sebelumnya
Novrianti
10 10 10
10
- Bukti daftar vendor calon pengganti - Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
14 TKRS 6.1
1 2
3
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan - Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggrakan berdasarkan kontrak - Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu - Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan
10 10
Novrianti
10
- Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja - Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepala bidang/devisi
15 TKRS 6.2
4
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang /divisi
10
1
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/diluar RS Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
10
1
- Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
10
2
- Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba - Bukti tentang penetapan Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
10
2 3
16
TKRS 7
- Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a dan b.
Novrianti
10 10
Herda Palewa,A.Md
17 TKRS 7.1
3
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis atau pemerintah atau organisasi nasional dan internasional telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat
10
4 5
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi - Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
10 10
1
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
10
2
- Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan,penyimpanan,pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna RS, untuk mencegah obat palsu,terkontaminasi dan rusak
10
Herda Palewa,A.Md
- Bukti tata kelola untuk menghadiri resiko didalam kontrak pembelian 3
- Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan - Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
10
- Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok dirantai distribusi
18
TKRS 8
4
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisko termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan
10
1
- Struktur organisasi RS
10
2
3
- Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya - Struktur organisasi komiteb medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan - Stuktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja - Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS
yance
10
10
- Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
19
TKRS 9
4
Regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
0
5
Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawa komite masing-masing
10
6
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi denga uraian tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
10
1 2
Pedoman pengorganisasian masing-masing unit/departemen palayanan Bukti kulifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinasi pelayanan/kepada departemen
10 10
3
- Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan
10
4
- Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan - Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan
10
5
20
TKRS 10
- Bukti rekrutmen tenaga diunit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftarhadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
10
6
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
10
1
- Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
10
2
- Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain, tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan
10 10
5
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi
10
6
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
10
7 8
Ikhsan Pahri
10
3 4
Bukti tentang pelayanan yang disediakan RS antara lain berupa brosur/leaflet - Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh oleh kepala unit pelayanan unit masingmasing
Novrianti
10 10
- Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik - Bukti pelaksanaan pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang telah terkoordinasi/serah terima transfer pasien - Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi - Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis 21
TKRS 11
1
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
10
2 3
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan - Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
10 10
Ikhsan Pahri
- Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel 22
TKRS 11.1
23 TKRS 11.2
24
TKRS 12
1
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut
10
2
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
10
3
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
10
1
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
10
2 3 4
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis ( PAP 1) - Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
10 10 10
- Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
10
1
Regulasi tentang tata kelola etik : - pedoman manajemen etik RS
2
3
4
- Penetapan komite etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) - Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai, kode etik pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga kesehatan Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum - Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender - Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender - Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan - Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
25 TKRS 12.1
1
2 3
26 TKRS 12.2
27
TKRS 13
- Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet - Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent), HPK 5 EP 2 dan 3 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
10
10
10 10
10 10
10 10
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
10 10
3
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi
10
4
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis
10
1 2
W - Bukti pelaksanaan identifikasi - Bukti pelaksanaan pendokumentasian
0 0
4 5
- Bukti pelaksanaan upaya perbaikan -- Bukti pelaksanaan pelatihan dan laporan terkait dengan budaya Bukti bahan pustaka/refensi keselamatan W
RS menyediakan sumber daya yang meliputi: - Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
Ikhsan Pahri
yance toyang
1 2
3
Ikhsan Pahri, SKM
Herda Palewa
0 0 10
- Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan - Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan 28 TKRS 13.1
1
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit
10
2
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
0
3
Bukti laporan dan investigasi
10
4
- Bukti pelaksanaan identifikasi
10
- Bukti pelaksanaan pendokumentasian - Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 5
- Bukti hasil pengukuran /indikator mutu budaya keselamatan
10
- Bukti evaluasi - Bukti perbaikan 6
Bukti notulensi pertemuan Direktur / komite PMKP dengan staf terkait
10
Herda Palewa
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LA GALIGO ● Alamat Jalan : Sangkuruwira No.1 Wotu Kab.Luwu Timur, Sulawesi Selatan Kode Pos 92984 ● e-mail : [email protected]
Notulen : Akreditasi Hari/Tanggal : 2022 No Pokja TKRS 1. TKRS 1
2
TKRS 2
Elemen
URAIAN
INSTRUMEN SURVEI
1
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik
R
Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
2
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit
R
Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang pesentasi pemilik meliuti poin a) sampai dengan h)
3
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan
4
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik
1
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundangundangan yang berlaku
2
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
D
3
TKRS 3
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.dipergunakan RS
1
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi dirumah sakit
2
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan
W R
• Representasi pemilik
R
Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang Bukti Direktur menjalankan berlaku operasional RS sesuai
D
Bukti penilaian kinerja Direktur oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun
W
• Representasi pemilik Direktur
R
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
D
W Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya
D
W
Punarti, Wiwin, Winda
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya • Direktur RS
W
4
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit
W
D
3
P.J Punarti Wiwin, Winda
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan
D
3
SKOR
•
Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa: ❖ Laporan bulanan dan tahunan ❖ Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS • Para manajer RS • Ka unit pelayanan Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
• Para manajer RS • Ka unit pelayanan Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
• Unit PKRS
Punarti, Wiwin, Winda
4
TKRS 3.1
1
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
D
Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intranet, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
W
• Kepala unit kerja terkait
Puji Astuti Abu,SKM, Mentari
2
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan
D
W 3
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
D
W 5
TKRS 4
1
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
D
W 2
3
6
TKRS 5
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
D
• Staf RS Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit, berupa 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS → PMKP 1 EP 3 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik
W
• Direktur RS • Para manajer Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan dankoordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
R
1
Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yg tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas RS yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg digunakan untuk melakukan kajian
W
• Direktur RS • Para manajer RS
D
Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat
W
• Direktur RS • Para manajer RS
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Puji Astuti Abu,SKM, Mentari
• Representasi pemilik • Direktur RS Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
• Direktur RS • Para manajer 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya SISMADAK 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre & post test, sertifikat )
Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS agar dapat berjalan secara efektif.
Punarti, Wiwin, Winda
• Para manajer RS • Kepala unit kerja Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf → Rapat/pada waktu pelatihan internal (IHT)/pertemuan lainnya di RS
W
4
2
Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa: 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
Puji Astuti Abu,SKM, Mentari
3
7
TKRS 6
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit. D
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
W
• Direktur RS • Para manajer RS
1
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan kontrak
R
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
2
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit
D
Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa: ➢ Proses kredensial ➢ Penetapan SPK dan RKK
Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
W D
• Manajer SDM
3
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
W R
• Para manajer RS
4
5
Semua kontrak menetapkan data mutu yg harus dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan yg dikontrak melakukan analisis & memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program PMKP RS
8
TKRS 7
1
2
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru
Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dlm pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf
Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dr organisasi profesional & sumber berwenang lainnya dlm mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya
D
Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
W
• Kepala unit kerja
D
Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan
W
• Direktur RS • Para manajer RS Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data & info mutu & dampak thd keselamatan
D
D
W 4
Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur : • batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk penghentian sepihak) • RS mempunyai daftar vendor lainnya.
R
W 3
Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak
Penetapan dalam kontrak tentang: 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuh
6
D
W
Novrianti, Lina
• Direktur RS • Para manajer RS Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya • Direktur RS • Para manajer RS Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) • Direktur RS • Para manajer RS
Herda Palewa, Iksan, Maun
5
Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, & pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
D
W 6
9
10
11
TKRS 7.1
TKRS 8
TKRS 9
Pimpinan RS memantau hasil keputusannya & mengguna kan data tsb utk mengevaluasi & memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan pengalokasian sumber daya
Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : • Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas) • Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi
• Direktur RS • Para manajer RS Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan perbaikan mutu.
W
• Direktur RS • Para manajer RS Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis disertai Regulasi pada EP a) disertai bagan alur rantai dengan: perbekalannya 1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut
1
Pimpinan rumah sakit menentukan obatobatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
R
2
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut
R
3
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
D
Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
W
• Kepala unit farmasi
4
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
D
Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
W
• Kepala unit farmasi
1
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
R
1) Penetapan Komite Medik 2) Penetapan Komite Keperawatan 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
2
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup: 1) komunikasi yang efektif 2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis 3) kode etik profesi 4) Mutu pelayanan pasien
W
• Komite Medik, • Komite keperawatan dan • Komite tenaga kesehatan lainnya
3
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
R
1. Program Kerja Komite Medik 2. Program Kerja Komite Keperawatan 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain
1
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yg ditetapkan
R
Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan
2
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
R
1) Pedoman Pengorganisasian unit 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit
3
Kepala unit kerja menyusun program kerja yg termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun
R
Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun
Herda Palewa, Iksan, Maun
Yance Toyang, Ike, Mikael
Novrianti, Lina
4
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
D
kebutuhan sumber daya mencakup: • ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain, dan • mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
W
Kepala unit kerja
5
12
TKRS 10
1
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
D
1) Bukti rapat dalam unit 2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
W
Kepala unit kerja
D
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non klinis
W 2
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
3
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
D
W D
W 4
13
TKRS 11
1
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
D
2
3
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
15
TKRS 12
TKRS 13
Bukti tentang pelaksanaanpengukuran IMP – RS di unit klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak • Komite Mutu RS • Kepala unit kerja Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – Unit di unitklinis/non klinis • Komite Mutu RS • Kepala unit kerja Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. • Komite Mutu RS • Kepala unit kerja
D
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut.
D
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Herda Palewa, Iksan, Maun
• Manajer SDM • Kepala unit pelayanan (Lihat juga KPS 12 EP 3) Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b) Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
W 14
• Komite Mutu RS • Kepala unit kerja
W
W
Novrianti, Lina
• Manajer SDM • Ka unit pelayanan
1
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
R
2
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
R
3
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS
R
Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi point 1) sd 12)
4
RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
D
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
W
• Manajer diklat
Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit
1
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.
R
Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai h)
2
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
D
Bukti tentang: • Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya keselamatan • penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya keselamatan • penyediaan system pelaporan bila ada insiden terkait budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
W
• Manajer diklat
3
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit
O
Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan (misal: IT untuk system pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan) Catatan: perpustakaan dapat online/onsite/hybrid
W
• Komite Mutu RS
Yance Toyang, Ike, Mikael
Herda Palewa, Iksan, Maun
4
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
D
S
16
17
TKRS 14
TKRS 15
5
Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di RS.
6
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut: • Kerahasiaan • Sederhana (user friendly) • Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
W
❖ Manajer terkait
D
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei
W
• Komite Mutu RS
D
Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut
W
• Direktur RS • Manajer terkait
1
Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi & menetapkan program manajemen risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.
R
Regulasi tentang Program manajemen risiko
2
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit.
D
Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan: • Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan • Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit
W
• Direktur RS
1
Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundangundangan.
R
Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian tugasnya
2
Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi akibat penelitian di RS
R
Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
3
Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
R
Regulasi tentang penetapan: 1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, 2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
4
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
D
Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses: 1) persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian 2) mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
W
• Komite Etik Penelitian RS
D
Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
W
• Direktur RS • Komite Etik Penelitian RS
D
Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit setahun sekali
W
• Komite Etik Penelitian RS
5
6
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali
Yance Toyang, Ike, Mikael
Puji Astuti Abu,SKM, Mentari
