Asuhan Gizi Dewasa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS AIR BARA Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : [email protected]



No Rekam Medis : Nama lengkap : Tgl Lahir/umur : Jenis kelamin : L/P



ASUHAN GIZI DEWASA Tanggal : Diagnosis Medis : HASIL SKRINING GIZI DENGAN Skor Penilaian Skrining Gizi : a. Nilai 0-1 Risiko rendah b. Nilai 2-3 Risiko sedang c. Nilai 4-5 Risiko tinggi A. ASESMEN GIZI Antropometri (a) BB :........................kg TB :........................cm IMT :...................kg/m2



MALNU



TRISION SCREENING TOOL (MST)



malnutrisi Jumlah skor : malnutrisi Kategori :....................................... ........... malnutrisi



LILA :..............cm BB Ideal : kg Status Gizi :.............................................. ...



Biokimia (b)



Klinis/Fisik (c)



Riwayat Gizi (d)



Alergi Makanan : Telur Susu sapi dan olahannya Kacang kedelai/tanah Gluten/gandum Udang Ikan Hazelnut/almond Pola Makan :



Ya Tidak produk



Riwayat Personal PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS AIR BARA Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : [email protected]



D. DIAGNOSIS GIZI :



E. INTERVENSI GIZI



Nama Dietisien : .........................................



Tanda Tangan :...........................................



No Rekam Medis : Nama lengkap : Tgl Lahir/umur : Jenis kelamin : L/P Tanggal masuk ranap :



MONITORING DAN EVALUASI GIZI Tangg al



Monitoring dan Evaluasi Gizi



Terapi Diet



Nama dan Paraf Dietisien