Formulir Asuhan Gizi Dewasa - Ok2 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123 Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Email : [email protected]



No. RM



:



Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: :  Lk. :



 Pr. *) Umur :



th.



FORMULIR ASUHAN GIZI Ruang Perawatan/Poliklinik Diagnosa



: : ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI Biokimia



Antropometri Umur



:



th



Tinggi Lutut



:



cm



BB



:



kg



IMT



:



kg/m2



TB LILA



: :



cm cm



BB Ideal Status Gizi



: :



kg



Klinis / Fisik  Tidak ada  Mual  Edema  Muntah  Ascites  Diare  Konstipasi  Kembung  Gangguan menelan  Gangguan mengunyah



Riwayat Gizi Alergi Makanan : Tidak ada Ada, sebutkan :



Pantangan Makanan:  Tidak ada  Ada, sebutkan:



Asupan Gizi :



Pola Makan :  ……….. makan utama  ………...selingan



Riwayat Personal



DIAGNOSA / MASALAH GIZI



INTERVENSI GIZI Perencanaan Kebutuhan :



Tujuan :



Jenis Diet Target :



:



Cara Pemberian :  Oral  NGT Bentuk Makanan :  Biasa  Lunak  Saring  Cair RENCANA MONITORING DAN EVALUASI



Tanggal :…………………………



Tanda Tangan, (……………………………………………..) Dietisien / Ahli Gizi



PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123 Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Email : [email protected]



No. RM



:



Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: :  Lk. :



 Pr. *) Umur :



FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI ASUHAN GIZI Ruang Perawatan/Poliklinik : Diagnosa : Monitoring Tanggal Evaluasi Laboratorium Lain-lain % Asupan Makan Fisik/Klinis



th.



Nama / Paraf