Formulir Asuhan Gizi All [PDF]

Citation preview

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK Nomor RM Nama



:



Jenis kelamin :



L



P



Tgl Lahir



Tanggal Diagnosa Medis



ANTROPOMETRI



 



  







ASESMEN GIZI BB = kg  TB = cm  2 IMT = kg/cm  LiLA = cm  Tinggi lutut = cm  ULNA = cm 



BB Ideal BB/U TB/U BB/TB LiLA/U



= = = = =



kg % % % %



BIOKIMIA



KLINIK / FISIK



RIWAYAT GIZI



Alergi makanan - Telur - Susu sapi & produk olahannya - Kacang tanah / kedelai - Gandum / gluten - Udang - Ikan - Hazelnut / Almond



 Ya  Ya



 Tidak  Tidak



    



    



Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Pola makan :



TOTAL ASUPAN Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram)



Nilai



Kebutuhan



%



Perhitungan Kebutuhan



RIWAYAT PERSONAL



DIAGNOSIS GIZI



INTERVENSI GIZI



MONITORING & EVALUASI



Dietisien



…………………………………..