Formulir Asuhan Gizi Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal : Nama Pasien



:



Jenis Kelamin:



Umur : No. RM



Diagnosa Medis: ASESMEN GIZI Antropometri : Dewasa TB : cm



PB/TB :



cm



TB :



BB :



kg



BB



kg



LILA :



cm



BB Ideal :



kg



z-Score :



BB Sekarang :



kg



IMT :



kg/m2



Status Gizi



BB Ideal :



kg



Buruk/Kurang/Baik/Lebih



BB Pra Hamil :



kg



IMT Pra Hamil :



kg/m2



Status Gizi



Anak



Kurang/Normal/Lebih



:



Ibu Hamil cm



Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih Tinggi lutut (TL) (cm) (dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur) :



Biokomia  Albumin ≤ 3 mg/dll  Asam urat ≥ 7 mg/dl  Hb ≤ 10 g/dl  Kreatin >1,5 3.  Kolesterol ≥ 200 mg% Klinis / fisik :  Mual  Muntah  Diare  Konstipasi  Kesulitan Mengunyah  Kesulitan menelan



 BUN > 23 mg/dl  Glukosa darah ≥ 200 mg/dl  Kalium : tinggi > 5,1  Riwayat DM Lain-lain yang terkait dengan gizi :………………………………………………..  Anoreksia  Sesak  Hamil / menyusui  Edema/asites /Hipertensi Dll……………………….



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771







Dietary /riwayat gizi a. Pola makan di rumah  Makanan pokok : ……………….. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada  Lauk Hewani : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada  Lauk Nabati : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada  Sayur : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada  Buah : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada  Snack : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada  Susu : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada b. Pantangan makanan :  Tidak ada  Ada, jelaskan…………………………… c. Alergy makanan :  Tidak ada  Telur  Susu sapi & produk olahannya  Kacang kedele/ tanah  Gluten/gandum



 Udang  Ikan  Hazelnut/almond d. Suplemen gizi :  Tanpa suplemen gizi  Dengan suplemen gizi



Riwayat personal (riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup) Riwayat Obat – Obatan dan suplemen yang dikonsumsi:………………………………………………….. Sosial Budaya : Pekerjaan : Pendidikan : Agama :…………………………………….. Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Umum/Askes/Kis/Bpjs/Jamkesmas Riwayat Penyakit : Sekarang :



Dahulu :



DIAGNOSA GIZI Diagnose Medis : Diagnose Gizi (PES = Problem, Etiology,dan Sign & symtoms ( Tanda dan gejala):



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



INTERVENSI GIZI



RENCANA MONITORING DAN EVALUASI



Nama Ahli Gizi :



Tanda Tangan :



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



MONITORING DAN EVALUASI TGL.



MONITORING DAN EVALUASI



HASIL



TANDA TANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



Nomor RM Nama



:



Jenis kelamin :



L



P



Tgl Lahir



Tanggal Diagnosa Medis ANTROPOMETRI



    



ASESMEN GIZI  BB = kg TB = cm  2  IMT = kg/cm  LiLA = cm  Tinggi lutut = cm



BB Ideal BB/U TB/U BB/TB LiLA/U



= = = = =



kg % % % %



BIOKIMIA



KLINIK / FISIK



RIWAYAT GIZI



Alergi makanan - Telur - Susu sapi & produk olahannya - Kacang tanah / kedelai - Gandum / gluten - Udang - Ikan - Hazelnut / Almond



 Ya  Ya



 Tidak  Tidak



    



    



Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



Pola makan :



TOTAL ASUPAN Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram)



Nilai



Kebutuhan



%



Perhitungan Kebutuhan



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



RIWAYAT PERSONAL



DIAGNOSIS GIZI



INTERVENSI GIZI



MONITORING & EVALUASI



Dietisien (Ahli Gizi)



PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771



(…..……………………….)