12 0 148 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771
FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal : Nama Pasien
:
Jenis Kelamin:
Umur : No. RM
Diagnosa Medis: ASESMEN GIZI Antropometri : Dewasa TB : cm
PB/TB :
cm
TB :
BB :
kg
BB
kg
LILA :
cm
BB Ideal :
kg
z-Score :
BB Sekarang :
kg
IMT :
kg/m2
Status Gizi
BB Ideal :
kg
Buruk/Kurang/Baik/Lebih
BB Pra Hamil :
kg
IMT Pra Hamil :
kg/m2
Status Gizi
Anak
Kurang/Normal/Lebih
:
Ibu Hamil cm
Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih Tinggi lutut (TL) (cm) (dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur) :
Biokomia Albumin ≤ 3 mg/dll Asam urat ≥ 7 mg/dl Hb ≤ 10 g/dl Kreatin >1,5 3. Kolesterol ≥ 200 mg% Klinis / fisik : Mual Muntah Diare Konstipasi Kesulitan Mengunyah Kesulitan menelan
BUN > 23 mg/dl Glukosa darah ≥ 200 mg/dl Kalium : tinggi > 5,1 Riwayat DM Lain-lain yang terkait dengan gizi :……………………………………………….. Anoreksia Sesak Hamil / menyusui Edema/asites /Hipertensi Dll……………………….
Dietary /riwayat gizi a. Pola makan di rumah Makanan pokok : ……………….. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada Lauk Hewani : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada Lauk Nabati : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada Sayur : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada Buah : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada Snack : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada Susu : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X) Seminggu : X Bulan : X Tidak ada b. Pantangan makanan : Tidak ada Ada, jelaskan……………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771
c. Alergy makanan : Tidak ada Telur Susu sapi & produk olahannya Kacang kedele/ tanah Gluten/gandum
Udang Ikan Hazelnut/almond d. Suplemen gizi : Tanpa suplemen gizi Dengan suplemen gizi
Riwayat personal (riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup) Riwayat Obat – Obatan dan suplemen yang dikonsumsi:………………………………………………….. Sosial Budaya : Agama :…………………………………….. Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Umum/Askes/Kis/Bpjs/Jamkesmas Riwayat Penyakit : Sekarang :
Dahulu :
DIAGNOSA GIZI Diagnose Medis : Diagnose Gizi (PES = Problem, Etiology,dan Sign & symtoms ( Tanda dan gejala):
INTERVENSI GIZI
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Nama Ahli Gizi :
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771
MONITORING DAN EVALUASI TGL.
MONITORING DAN EVALUASI
HASIL
TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771
Nomor RM Nama
:
Jenis kelamin :
L
P
Tgl Lahir
Tanggal Diagnosa Medis
ANTROPOMETRI
ASESMEN GIZI BB = kg TB = cm 2 IMT = kg/cm LiLA = cm Tinggi lutut = cm
BB Ideal BB/U TB/U BB/TB LiLA/U
= = = = =
kg % % % %
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771
BIOKIMIA
KLINIK / FISIK
RIWAYAT GIZI
Alergi makanan - Telur - Susu sapi & produk olahannya - Kacang tanah / kedelai - Gandum / gluten - Udang - Ikan - Hazelnut / Almond
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pola makan :
TOTAL ASUPAN Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram)
Nilai
Kebutuhan
%
Perhitungan Kebutuhan
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANOYAN Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:[email protected], Kode pos:95771
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING & EVALUASI
Dietisien (Ahli Gizi)
(…..……………………….)