Form Asuhan Gizi Neonatus, Anak, Dewasa [PDF]

Citation preview

RSU PMC INDRAMAYU Jl. Pnyindangan Wetan Tlp. (0234) 275112 - 275013



Nama ………………………………………………………. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ……………………………………………………… No.Rekam Medis ……………………………………..



Indramayu - Jawa Barat



ASUHAN GIZI BAYI DAN ANAK UNTUK PASIEN RAWAT INAP BAGIAN GIZI RSU PMC INDRAMAYU Tanggal : Diagnosis : Hasil Skrin:



ASSESMEN GIZI Antropometri BB : TB : BBI :



Kg cm Kg



TB/U BB/TB



Biokimia



Klinik / Fisik



Riwayat Gizi Alergi Makanan : - Telur



Ya



Tidak



% %



- Susu sapi&produk olahannya - Kacang kedelai/Tanah - Gluten/gandum - udang - Ikan - Hazelnut/almond



RSU PMC INDRAMAYU Nama ……………………………………………………….



Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ……………………………………………………… Tlp. (0234) 275112 - 275013 No.Rekam Medis …………………………………….. Jl. Pnyindangan Wetan Indramayu - Jawa Barat



Total Asupan



Zat Gizi Nilai Energi(kkal)



Kebutuhan



%



Perhitungan Kebutuhan Energi Protein



Protein Cairan



Riwayat Personal



Diagnosis Gizi



Intervensi Gizi



Monitoring Dan Evaluasi



Tanda Tangan



(Petugas Gizi) Form/MP/GIZ/0404/Rev.00



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN BAYI DAN ANAK RAWAT INAP 1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker identitas pasien pada kolom tersebut. 2. Isikan tanggal melakukan asuhan gizi,diagnosa medis dan hasil skrining 3. Pada kolom Assesmen gizi diisi dengan : a. Antropometri : diisi dengan hasil pengukuran antropometri b. Biokimia : diisi dengan hasil laboratorium c. Fisik/klinis : diisi dengan tanda fisik pasien yang berhubungan dengan gizi, misal oedem dll dan tanda klinis seperti tekanan darah tinggi d. Riwayat gizi : diisi dengan pola makan dirumah, ada alergi atau tidak, perhitungan asupan gizi, dsb e. Riwayat personel : diisi dengan riwayat penyakit,aktifitas ,pekerjaan dsb 4. Pada kolom diagnosis gizi diisi dengan diagnosa sesuai dengan hasil assesmen gizi 5. Pada kolom intervensi gizi diisi dengan langkah-langkah yang diambil untuk mengatasi masalah gizi sesuai dengan diagnosa gizi meliputi tujuan,intervensi,konseling 6. Pada kolom monitoring dan evaluasi diisi dengan hal-hal yang akan dimonitor dan dievaluasi seperti BB ,asupan makan, hasil laboratorium dll 7. Pada akhir kegiatan diisikan tanggal melakukan konseling dan tanda tangan serta nama terang petugas gizi yang melakukan kegiatan



RSU PMC INDRAMAYU



Nama ………………………………………………………. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ……………………………………………………… No.Rekam Medis ……………………………………..



Jl. Pnyindangan Wetan Tlp. (0234) 275112 - 275013 Indramayu - Jawa Barat



ASUHAN GIZI NEONATUS UNTUK PASIEN RAWAT INAP BAGIAN GIZI RSU PMC INDRAMAYU Tanggal : Diagnosis Medis : Hasil Skrining :



ASSESMEN GIZI Antropometri Usia Gestasi BB Lahir PB Lahir LK Lahir LP Lahir



: : : : :



minggu gram cm cm cm



Usia Koreksi BB PB LK LP



: : : : :



: : : : :



g/dL % ribu/mL ribumL



Bilirubin Total : Bilirubin Direct : Bilirubin Indirect :



minggu gram cm cm cm



Biokimia Tanggal Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit



mg/dL mg/dL mg/dL



Klinik/Fisik



Riwayat Gizi Diet



:



Perhitungan Asupan



Total Asupan Zat Gizi Energi (kkal) Protein (kkal) Lemak (kkal) Karbohidrat (kkal) Cairan (kkal) Riwayat Personal



Nilai



Kebutuhan



% Energi



Cairan



Perhitungan Kebutuhan :



:



RSU PMC INDRAMAYU Jl. Pnyindangan Wetan Tlp. (0234) 275112 - 275013 Indramayu - Jawa Barat



Nama ………………………………………………………. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ……………………………………………………… No.Rekam Medis ……………………………………..



Diagnosis Gizi



Intervensi Gizi



Monitoring dan Evaluasi



Tanda Tangan



(Petugas Gizi)



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN NEONATUS RAWAT INAP



1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker identitas pasien pada kolom tersebut. 2. Isikan tanggal melakukan asuhan gizi,diagnosa medis dan hasil skrining 3. Pada kolom Assesmen gizi diisi dengan : a. Antropometri : diisi dengan hasil pengukuran antropometri b. Biokimia : diisi dengan hasil laboratorium c. Fisik/klinis : diisi dengan tanda fisik pasien yang berhubungan dengan gizi, misal oedem dll dan tanda klinis seperti tekanan darah tinggi d. Riwayat gizi : diisi dengan pola makan dirumah,ada alergi atau tidak ,perhitungan asupan gizi dsb e. Riwayat personel : diisi dengan riwayat penyakit,aktifitas, pekerjaan dsb 4. Pada kolom diagnosis gizi diisi dengan diagnosa sesuai dengan hasil assesmen gizi 5. Pada kolom intervensi gizi diisi dengan langkah-langkah yang diambil untuk mengatasi masalah gizi sesuai dengan diagnosa gizi meliputi tujuan,intervensi,konseling 6. Pada kolom monitoring dan evaluasi diisi dengan hal-hal yang akan dimonitor dan dievaluasi seperti BB, asupan makan ,hasil laboratorium dll 7. Pada akhir kegiatan diisikan tanggal melakukan konseling dan tanda tangan serta nama terang petugas gizi yang melakukan kegiatan



RSU PMC INDRAMAYU Jl. Pnyindangan Wetan Tlp. (0234) 275112 - 275013 Indramayu - Jawa Barat



Nama ………………………………………………………. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ……………………………………………………… No.Rekam Medis ……………………………………..



ASUHAN GIZI DEWASA UNTUK PASIEN RAWAT INAP BAGIAN GIZI RSU PMC INDRAMAYU Tanggal : Diagnosis : Hasil Skrin:



ASSESMEN GIZI Antropometri BB : TB : IMT :



Kg cm kg/m2



Umur



Biokimia



Klinik / Fisik



Riwayat Gizi Alergi Makanan : - Telur - Susu sapi&produk olahannya



Ya



Tidak



th



- Kacang kedelai/Tanah - Gluten/gandum - udang - Ikan - Hazelnut/almond Pola Makan :



RSU PMC INDRAMAYU Jl. Pnyindangan Wetan Tlp. (0234) 275112 - 275013 Indramayu - Jawa Barat



Nama ………………………………………………………. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ……………………………………………………… No.Rekam Medis ……………………………………..



Riwayat Personal



Diagnosis Gizi



Intervensi Gizi



Monitoring Dan Evaluasi



Tanda Tangan



(Petugas Gizi )



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP



1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker identitas pasien pada kolom tersebut. 2. Isikan tanggal melakukan asuhan gizi,diagnosa medis dan hasil skrining 3. Pada kolom Assesmen gizi diisi dengan : a. Antropometri : diisi dengan hasil pengukuran antropometri b. Biokimia : diisi dengan hasil laboratorium c. Fisik/klinis : diisi dengan tanda fisik pasien yang berhubungan dengan gizi,m isal oedem dll dan tanda klinis seperti tekanan darah tinggi d. Riwayat gizi : diisi dengan pola makan dirumah,ada alergi atau tidak dsb e. Riwayat personel : diisi dengan riwayat penyakit,aktifitas ,pekerjaan dsb 4. Pada kolom diagnosis gizi diisi dengan diagnosa sesuai dengan hasil assesmen gizi 5. Pada kolom intervensi gizi diisi dengan langkah-langkah yang diambil untuk mengatasi masalah gizi sesuai dengan diagnosa gizi meliputi tujuan, intervensi, konseling 6. Pada kolom monitoring dan evaluasi diisi dengan hal-hal yang akan dimonitor dan dievaluasi seperti BB, asupan makan, hasil laboratorium dll 7. Pada akhir kegiatan diisikan tanggal melakukan konseling dan tanda tangan serta nama terang petugas gizi yang melakukan kegiatan