![Asuhan Keperawatan Kritis Pada Klien Chronic Kidney Disease [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/asuhan-keperawatan-kritis-pada-klien-chronic-kidney-disease.jpg)
11 0 247 KB
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA KLIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN GANGGUAN ASAM BASA
Kelompok 9 Wenny Afrilianti
(PO72201191583)
Yopy Octaviana Hasibuan
(PO72201191584)
Zedhia Pangestasya Sabilah
(PO72201191585)
Zesti Dwi Sandra
(PO72201191586)
Dosen Pengampu : Indah Dwi Astuti, S.Kep., Ners., M.Kep
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN T.A 2021/2022
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad dan hidayah-Nya pada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis yang berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Pada Klien Chronic Kidney Disease (CKD) Dengan Gangguan Asam Basa” ini sesuai waktu yang telah ditentukan. Karya tulis ini disusun sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas kelompok keperawatan kritis. Penulis menyadari bahwa karya tulis ini masih banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu saran dan kritik yang konstruktif senantiasa penulis harapkan. Akhirnya penulis berharap, semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan manfaat.
Tanjung Pinang, 23 Agustus 2021
Penulis
i
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................i DAFTAR ISI ..........................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................2 1.3 Tujuan ................................................................................................................2 1.3 Manfaat Penulisan..............................................................................................2 BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Konsep Gangguan Asam Basa...........................................................................3 2.1.1 Pengertian Gangguan Asam Basa............................................................3 2.2 Definisi Asidosis Dan Alkalosis........................................................................4 2.2.1 Definisi Asidosis.............................................................................4 2.2.2 Definisi Alkalosis..............................................................................6 2.3 Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Keseimbangan Asam Basa................................................................................................................6 2.3.1 Pengkajian..........................................................................................6 2.4 Diagnosa Keperawatan......................................................................................8 2.5 Intervensi Keperawatan......................................................................................8 BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Pengkajian........................................................................................................11 3.1.1 Pengumpulan Data.................................................................................11 3.2 Analisa Data....................................................................................................17 3.3 Diagnosakeperawatan......................................................................................22 3.4 Intervensi Keperawatan....................................................................................22 3.5 Pembahasan Analisa Data................................................................................26 3.6 Pembahasan Diagnosis Keperawatan...............................................................27
ii
3.7 Pembahasan Perencanaan Keperawatan...........................................................29 BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan......................................................................................................30 4.2 Saran ...............................................................................................................30 DAFTAR PUSTAKA
iii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Asam dan Basa merupakan dua golongan zat kimia yang sangat penting dalam kehidupan sehari-hari. Berkaitan dengan sifat asam basa, larutan dikelompokkan dalam tiga golongan, yaitu bersifat asam, bersifat basa, dan bersifat netral. Asam dan basa memiliki sifat-sifat yang berbeda, sehingga dapat kita bisa menentukan sifat suatu larutan. Sifat asam basa suatu larutan juga dapat ditentukan dengan mengukur pH-nya. pH merupakan suatu parameter yang digunakan untuk menyatakan tingkat keasaman larutan (Horne, 2000) Larutan asam memiliki pH kurang dari 7, larutan basa memiliki pH lebih dari 7, sedangkan larutan netral memiliki pH 7. pH suatu larutan dapat ditentukan dengan indikator pH atau dengan pH meter. Menurut penjelasan tersebut menjelaskan tentang keseimbangan asam basa serta berbagai macam faktor atau hal - hal yang berkaitan dengan keseimbangan asam basa (Horne, 2000). Keseimbangan asam basa merupakan hal yang penting bagi tubuh karena dapat mempengaruhi fungsi organ vital.2 Gangguan keseimbangan asam basa yang berat, dapat mempengaruhi kelangsungan hidup pasien. Derajat keasaman (pH) darah manusia normalnya berkisar antara 7.35 hingga 7.45. Tubuh manusia mampu mempertahan keseimbangan asam dan basa agar proses metabolisme dan fungsi organ dapat berjalan optimal. Keseimbangan asam basa dalam tubuh manusia diatur oleh dua sistem organ yakni paru dan ginjal (Horne, 2000)
1
1.2 Rumusan Masalah Bagaimana gambaran “Asuhan Keperawatan Kritis Pada Klien Chronic Kidney Disease (CKD) Dengan Gangguan Asam Basa?” 1.3 Tujuan Untuk mengidentifikasi Asuhan Keperawatan Kritis pada Klien Chronic Kidney Disease (CKD) Dengan Gangguan Asam Basa. 1.4 Manfaat Penulisan Untuk menambah pengetahuan mengenai Asuhan Keperawatan Kritis pada Klien Chronic Kidney Disease (CKD) Dengan Gangguan Asam Basa.
2
BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Konsep Gangguan Asam Basa 2.1.1 Pengertian gangguan asam basa Asam didefinisikan sebagai zat yang dapat memberikan ion H+ ke zat lain (disebut sebagai donor proton), sedangkan basa adalah zat yang dapat menerima ion H+ dari zat lain (disebut sebagai akseptor proton). Suatu asam baru dapat melepaskan proton bila ada basa yang dapat menerima proton yang dilepaskan. Satu contoh asam adalah asam hidroklorida (HCL), yang berionasi dalam air membentuk ion- ion hidrogen (H+) dan ion klorida (CL-) demikian juga, asam karbonat (H2CO3) berionisasi dalam air membentuk ion H+ dan ion bikarbonat (HCO3 - ) Basa adalah ion atau molekul yang menerima ion hidrogen. Sebagai contoh, ion bikarbonat (HCO3 - ), adalah suatu basa karena dia dapat bergabung dengan satu ion hidrogen untuk membentuk asam karbonat (H2CO3).1 Protein- protein dalam tubuh juga berfungsi sebagai basa karena beberapa asam amino yang membangun protein dengan muatan akhir negatif siap menerima ion-ion hidrogen. Protein hemoglobin dalam sel darah merah dan protein dalam sel-sel tubuh yang lain merupakan basa-basa tubuh yang paling penting. Keseimbangan asam basa adalah suat keadaan dimana konsentrasi ion hidrogen yang diproduksi setara dengan konsentrasi ion hidrogen yang dikeluarkan oleh sel. Pada proses kehidupan keseimbangan asam pada tingkat molecular umumnya berhubungan dengan asam lemah dan basa lemah, begitu pula pada tingkat konsentrasi ion H+ atau ion OH yang sangat rendah. Keseimbangan asam basa adalah keseimbangan ion hidrogen. Walaupun produksi akan terus menghasilkan ion hidrogen dalam jumlah sangat banyak, ternyata konsentrasi ion hidrogen dipertahankan pada kadar rendah pH 7,4. Derajat keasaman (pH) darah manusia normalnya berkisar antara 7.35 hingga 7.45. Tubuh manusia mampu mempertahan 3
keseimbangan asam dan basa agar proses metabolisme dan fungsi organ dapat berjalan optimal. Keseimbangan asam basa dalam tubuh manusia diatur oleh dua sistem organ yakni paru dan ginjal. Paru berperan dalam pelepasan (eksresi CO2) dan ginjal berperan dalam pelepasan asam. Beberapa prinsip yang perlu diketahui, diantaranya : 1. Istilah asidosis mengacu pada kondisi pH < 7.35 sedangkan alkalosis bila pH > 7.45 2. CO2 (karbondioksida) adalah gas dalam darah yang berperan sebagai komponen asam. CO2 juga merupakan komponen respiratorik. Nilai normalnya adalah 40 mmHg. 3. HCO3 (bikarbonat) berperan sebagai komponen basa dan disebut juga sebagai komponen metabolik. Nilai normalnya adalah 24 mEq/L. 4. Asidosis berarti terjadi peningkatan jumlah komponen asam atau berkurangnya jumlah komponen basa. 5.
Alkalosis berarti terjadi peningkatan jumlah komponen basa atau berkurangnya jumlah komponen asam.
2.2 Definisi Asidosis dan Alkalosis 2.2.1 Definisi Asidosis Asidosis adalah kondisi yang terjadi ketika kadar asam di dalam tubuh sangat tinggi. Kondisi ini ditandai dengan beberapa gejala, misalnya napas pendek, linglung, atau sakit kepala. Normalnya, pH darah di dalam darah adalah sekitar 7,4. Asidosis terjadi saat pH darah kurang dari 7,35 (asam). Hal ini berkebalikan dengan kondisi alkalosis yang terjadi saat pH darah lebih dari 7,45 (basa). Perubahan pH ini akan sangat memengaruhi fungsi dan kerja berbagai organ tubuh. 1. Definisi asidosis respiratorik Asidosis respiratorik merupakan peningkatan kadar asam di dalam tubuh, namun dengan mekanisme yang berbeda. Kondisi ini
4
disebabkan oleh gangguan pada sistem pernapasan yang meningkatkan kadar karbon dioksida di dalam darah. 2. Definisi asidosis metabolik Kondisi ini terjadi ketika produksi asam di tubuh terlalu berlebihan atau saat ginjal tidak mampu mengeluarkan asam dari dalam tubuh. Etiologi Asidosis Respiratorik 2.2.2 Definisi Alkalosis Asidosis adalah kondisi yang terjadi ketika kadar asam di dalam tubuh sangat tinggi. Kondisi ini ditandai dengan beberapa gejala, misalnya napas pendek, linglung, atau sakit kepala. Normalnya, pH darah di dalam darah adalah sekitar 7,4. Asidosis terjadi saat pH darah kurang dari 7,35 (asam). Hal ini berkebalikan dengan kondisi alkalosis yang terjadi saat pH darah lebih dari 7,45 (basa). Perubahan pH ini akan sangat memengaruhi fungsi dan kerja berbagai organ tubuh. 1. Alkalosis respiratorik Alkalosis respiratorik merupakan kondisi bnapas terlalu cepat atau terlalu dalam. Kondisi tersebut dikenal dengan hiperventilasi. 2. Alkalosis metabolik Penderita alkalosis metabolik umumnya mengalami hipoventilasi, yaitu kondisi ketika penderita bernapas terlalu lambat atau terlalu dangkal. Kondisi ini menyebabkan kadar oksigen dalam darah terlalu sedikit. Sebaliknya, kadar karbondioksida dalam tubuh meningkat. 2.3 Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Keseimbangan Asam Basa 2.3.1 Pengkajian 1. Identitas Asidosis & alkalosis : respiratorik terjadi dua kali lebih sering pada pria dari pada wanita. Namun angka kematian pada wanita meningkat lebih cepat karena kebiasaan merokok. Asidosis & alkalosis : metabolik terjadi lebih tinggi sedikit pada usia anak-anak, dibandingkan dewasa.
5
Kemudian asma pada anak akan hilang sebagian, dan akan muncul lagi setelah dewasa karena perjalanan alamiah. a. Keluhan Utama 1). Asidosis respiratorik Pernapasan lambat dan dalam (hipoventilasi), dispnea, kelemahan. 2). Alkalosis respiratorik Pernapasan cepat dan dangkal (hiperventilasi), dispnea, kelemahan. 3). Asidosis metabolic Mual, muntah, kelemahan, pernapasan kussmaul. 4). Alkalosis metabolic Disritmia jantung, kejang. b. Riwayat Penyakit Terdahulu 1). Asidosis respiratorik Penyakit paru obstuksi menahun, asma, Penyakit neuromoskular: miastenia gravis, sindrom Guillain-Barre, poliorlielitis, dan sklerosis lateral amiotropik, kifoskoliosis, Obesitas yang berlebihan: sindrom pickwickian, Edema paru akut, Pneumotoraks, Cedera dinding dada seperti patah tulang-tulang iga, Laringospasme atau edema naring, bronkospasme berat. 2). Alkalosis respiratorik Demam, cedera kepala atau gangguan pembuluh darah otak, tumor otak, pneumonia, asma, edema paru, gagal jantung kongestif, fibrosis paru, sirosis hepatis. 3). Asidosis metabolic Diare, ileostomi, ureterosigmoidostomi, ketoasidosis diabetik, kurang kalori protein (KKP), gagal ginjal aku atau kronis, dan intoksikasi alkohol. 4). Alkalosis metabolic Disritmia jantung, diare, gagal jantung kongestif, sirosis, dan sindrom nefrotik. c. Riwayat Penyakit Keluarga
6
1). Asidosis respiratorik Asma, miastenia gravis, kifoskoliosis, dan obesitas yang berlebihan. 2). Alkalosis respiratorik Tumor otak, pneumonia, asma, dan gagal jantung kongestif. 3). Asidosis metabolic Diabetes melitus, gagal ginjal akut atau kronis. 4). Alkalosis metabolic Gagal jantung kongestif. d. Pemeriksaan Fisik 1). B1 (Breath) RR Abnormal, sianosis, dispnea, hiperkapnia, hipoksia, hipoksemia, takikardia, gelisah, bradipnea, perubahan kedalaman pernapasan, fase ekspresi memanjang, pernapasan bibir mencucu, penggunaan otot bantu pernapasan. 2). B2 (Blood) Sianosis, CRT > 3dtk, parestesia, penurunan nadi, perubahan td, warna yang tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan, aritmia, bradikadia, takikardia, kelitihan, distensi vena jugularis, murmur, dispnea, penurunan nadi perifer, bunyi jantung S3 dan S4, ansietas,gelisah, kelelahan pada saat aktivitas, takipnea, bardipnea, TD dan nadi yang abnormal karena aktifitas. 3). B3 (Brain) Perubahan prilaku, penurunan tingkat kesadaran, perubahan pola napas, pusing, sakit kepala, mual, muntah, gelisah, kejang. 4). B4 (Bladder) Pembentukan HCO3, ginjal meningkat, ginjal menurun, kadar elektrolit serum menurun. 5). B5 (Bowel) Output cairan melalui anus menurun, perubahan kadar elektrolit, membran mukosa kering, TD menurun, nadi cepat, turgor kulit buruk,
7
haus, kelemahan, mual, muntah, enggan untuk makan, asupan makan tidak adekuat. 6). B6 (Bone) PH albumin menurun, albumin mudah berikatan dengan Ca2+ , kejang, spasitas otot. 2.4 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah arteri. 2. Ketidakefektifan
pola
napas
b.d
hiperventilasi
(atau)
sindrom
hipoventilasi. 3. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran aktif sekunder akibat diare. 2.5. Intervensi Keperawatan No
Diagnosa
NOC
. 1.
Keperawatan Ketidakefektifan perfusi
jaringan
perifer
b.d
NIC Jelaskan
- Mengurangi
semua
kecemasan dan lebih
prosedur yang akan
kooperatif.
dilaksanakan.
penurunan aliran Latihan
tersebut Ajarkan pasien untuk
darah arteri
sirkulasi
membantu
melakukan
latihan
kolateral pada tungkai
buergerallen
pasien.
ehari,
Untuk
meningkatkan
sirkulasi
pada
ekstremitas Untuk
tinggikan
ekstremitas yang sakit lebih
tinggi
2 menit.
pada Ajarkan
ekstremitas
bawah
pasien.
melakukan pada
mengurangi
resiko kerusakan kulit. yang dapat dipalpasi
untuk ambulasi
tingkat
dapat
yang
ditoleransi
pasien
Denyut nadi perifer Tinggikan
8
dari
jantung tahan selama
meningkatkan
sirkulasi
Untuk
2xs
bagian
kepala tempat tidur
dan
kuat
pasien 30o .
an Ubah
mengindikasik
aliran arteri yang baik.
posisi
pasien
setiap 2 jam. Cek
frekuensi
nadi
perifer pasien setiap 4 2.
Ketidakefektifan
jam. Jelaskan
Mengurangi
semua
pola napas b.d
kecemasan dan lebih
prosedur
hiperventilasi
kooperatif.
dilakukan
atau
sindrom Mempertahankan
Hipoventilasi
program
Mempertahankan
Lakukan
pernapasa adekuat
program
pengobatan
Meningkatkan
Posisikan pari-
pasien
dengan posisi fowler Monitor
paru Mengetahui
akan
Berikan oksigen sesuai
oksigen arteri
pengembangan
yang
status
pernapasan
jumlah
pernapasa. Penggunaan otot bantu pernapasan,
tanda-
tanda
warna
vital,
kulit, AGD
3.
Mengurangi
kekurangan volume b.d aktif
cairan
pengeluaran sekunder
akibat diare
Jelaskan
semua
kecemasan dan lebih
prosedur yang akan
kooperatif.
dilakukan.
Memenuhi kebutuhan makan dan minum Menurunkan pergerakan usus dan
9
Berikan makanan dan cairan. Berikan
pengobatan
seperti antidiare dan
muntah
antimuntah.
Takikardia,
dispnea
atau hipotensi dapat mengindikasik kekurangan
an volume
Pantau dan catat TTV setiap 2 jam. Kaji turgor kulit dan membrane
mukosa
cairan
atau
mulut setiap 8 jam
ketidakseimba
ngan
Ukur dan catat setiap
elektrolit
4
Untuk
memeriksa
dehidrasi. dan
kebutuhan cairan dan elektrolit
BAB III TINJAUAN KASUS
10
BUN,
elektrolit, hematokrit,
dan hemoglobin.
Menentukan kehilangan
jam:
3.1 Pengkajian 3.1.1 Pengumpulan Data 1. Identitas Klien adalah seorang ibu dan nenek bernama “Ny.S” usia 68 tahun, beragama Islam. Bahasa yang sering digunakan adalah bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Klien adalah anak pertama dari lima bersaudara dengan satu adik laki-laki, satu adik perempuan, dan dua adik perempuan lagi tetapi sudah meninggal karena sakit. Klien tinggal didaerah Surabaya bersama suami dan cucu perempuannya.Status sosial ekonomi klien sebagai istri dari purnawirawan. Klien MRS di ICU IGD RUMKITAL Dr. Ramelan pada tanggal 17 Juli 2013 pukul 01.00 WIB dengan Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Asidosis metabolik. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak. b. Riwayat Kejadian Berdasarkan ananmesa yang didapatkan dari anak klien, klien mengatakan sesak dan dadanya nyeri tembus sampai belakang. Klien kelelahan menjaga suaminya yang MRS akibat kecelakaan dan selalu terpikir anaknya yang satu setengah bulan yang lalu meninggal dunia akibat kecelakaan pula. Menurut keterangan dari anaknya, klien sudah merasa sakit tetapi tidak dirasakan sampai suaminya KRS. Setelah satu minggu suami klien dirumah sepulang dari KRS, klien merasa sesak dan mengutarakan hal itu kepada anaknya, anak klien segera membawa ke rumah sakit dekat rumah. Klien diadvis untuk rawat jalan. Dua hari rawat jalan klien tetap merasa sesak dan sakit di dadanya semakin parah. Akhirnya anak klien memutuskan untuk membawa klien ke RUMKITAL Dr.Ramelan Surabaya.
11
Berdasarkan anamnesa yang didapatkan dari klien bahwa klien mengatakan sudah merasa sesak sejak lima hari yang lalu tepatnya tanggal 11 Juli 2013, klien mengatakan sudah memeriksakan diri ke RS dekat rumah tetapi sesaknya kambuh lagi dan dirasakan semakin parah, klien mengatakan langsung diantar anaknya ke RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya. Klien datang ke IGD tanggal 16 Juli 2013 pukul 22.30 WIB dengan menggunakan mobil pribadi diantar oleh anaknya. Pada saat di IGD, klien langsung dibawa ke P1 dilakukan pemeriksaan dan didapatkan data bahwa: 1). GCS 4-5-6 2). Kesadaran compos mentis 3). Pemeriksaan tanda – tanda vital saat di IGD didapatkan bahwa Tekanan darah : 155/80mmHg Nadi : 89x/menit, RR : 46x/menit, Suhu: 360C SpO2: 90%. 4). Pada pemeriksaaan fisik, didapatkan bunyi jantung S1S2tunggal, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus (+) 25x/menit, tidak ada nyeri tekan, akral hangat, tidak ada edema. 5). Dari hasil laboratorium dan EKG didapatkan diagnosa medis CKD dengan asidosis metabolik. Klien dikonsulkan oleh dokter IGD 6). Klien mendapatkan terapi Infus D5 + Insulin 10 I.U 10 tpm, drip Nabic 50 mEq/50cc/1jam, Injeksi ceftriaxon 2 gr/iv. 7). Setelah observasi penuh dalam ± 3 jam di P1 IGD, pada pukul 01.00 WIB klien dipindah ke ICU . Klien pindah ruangan untuk menerima perawatan
dan pemantauan
intensif
ketidakseimbangan asam-basa. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
12
dalam
memulihkan
keadaan
Klien mengatakan tidak mengetahui jika menderita DM, klien tidak pernah mengecek gula darahnya, klien juga tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. 4. Riwayat Alergi Klien tidak ada riwayat alergi terhadap obat, makanan maupun pada debu terbukti saat menjalani ceftriaxone skin test tidak ada kemerahan atau ruam pada kulit daerah skin test. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien lemah dengan berat badan klien 78 kg dan tinggi badan 158 cm. Kesadaran klien adalah compos mentis, GCS 4-5-6. Pada klien didapatkan pemeriksaaan tanda – tanda vital yaitu tekanan darah: 150/69 mmHg, nadi: 89x/menit, RR: 30x/menit, suhu: 36,3 oC. b. Airway Berdasarkan pengkajian didapatkan jalan napas paten, pada pemeriksaan inspeksi daerah pernapasan ditemukan tidak ada penumpukan sputum, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi klavikula. c. Breathing Pada klien terdapat pergerakan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, bentuk dada normochest, pola napas Kussmaul. Pada pemeriksaan palpasi paru didapatkan irama napas yang reguler, nilai RR: 30x/menit, tidak ada batuk. Pada pemeriksaan perkusi, daerah paru didapatkan suara sonor.Pada pemeriksaan auskultasi didapatkan suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan. Klien menggunakan alat bantu nafas O2 masker dengan aliran 10 lpm. Cek BGA dengan hasil : 1). pH: 6,986 2). PO2 : 196 3). PCO2: 12,7 4). TCO2: 6,7 5). HCO3- : 3,1
13
6). Beb: -22,0 7). Beecf: -23,9 8). SBC 14,6 9). SO2: 99%; O2 ct: 10,8 ml/dl d. Circulation Pada pemeriksaan sirkulasi klien di dapatkan inspeksi jantung tidak tampak ictus cordis, tidak ditemukan edema perifer maupun sentral.Pada pemeriksaan palpasi ditemukan perabaan ictus cordis di intercostal ke-5, irama nadi reguler, kekuatan pulsasi denyut jantung lemah, CRT < 2 detik. Pada pemeriksaan perkusi jantung didapatkan batas jantung yang normal yaitu batas kanan atas di intercostal-2 linea para sternalis dextra, batas kanan bawah di intercostal ke-4 linea para sternalis Neurologi, pada pemeriksaan status neurologi didapatkaN pemeriksaan nervus kranialis yaitu : 1). Nervus I (olfaktorius) terkaji baik dan normal tidak ada gangguan penciuman 2). Nervus II (optikus) terkaji normal 3). Nervus III (okulomotorius) didapatkan reflek pupil (+) dan pupil isokor di kedua mata, klien dapat melihat kearah atas dalam dan kearah bawah luar 4). Nervus IV (trokhlearis) didapatkan kedudukan mata normal, klien dapat melihat kearah bawah 5). Nervus V (abdusen) didapatkan klien bisa melihat kearah lateral abduksi. 6). Nervus VI (trigeminus) didapatkan otot maseter dan temporal teraba kuat 7). Nervus VII (fasialis) didapatkan dari wajah klien simetris 8). Nervus VIII (vestibulokoklearis) pendengaran terkaji baik tetapi keseimbangan tidak terkaji karena klien membutuhkan istirahat 9). Nervus IX (glosofaringeus) dan nervus X (vagus) terkaji baik dan normal
14
10)
Nervus
XI
(aksesorius)
klien
didapatkan
otot
sternokleidomastoideus teraba kuat, nervus XII (hipoglosus) terkaji baik dan normal. e. Perkemihan Pada pemeriksaaan perkemihan didapatkan inspeksi klien terpasang folley kateter, produksi urin ± 290 ml dalam 24 jam (oliguri : < 400cc/24 jam), warna urin kuning pekat keruh, pemeriksaan palpasi ginjal tidak teraba. f. Pemeriksaan Penunjang 1). Rekam EKG tanggal 16 Juli 2013 jam 23.10 2). Sinus Rhytm, HR : 100 bpm, PR interval : 74 ms, QRS Dur : 144 ms, QT/QTC : 490/640 ms, PRT axes : -65 101 -64 g. Hasil laborator Hasil laboratorium tanggal 16 – 17 Juli 2013 sebagaiberikut: Hasil laboratorium pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) dengan asidosis metabolik pada tanggal 16-17 Juli 2013 di Ruang Intensive Care Unit RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.
15
No Tanggal . 1. 16-07-13
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
6,986
7,35 – 7,45
- PCO2
12,7
35 – 45
- PO2
196
80 – 100
- TCO2
6,7
- HCO3-
3,1
22 – 26
- BEb
-22,0
-3 – 3
- BEecf
-23,9
- %SO2
99
90 – 100%
- GDA
129
76 –110mg/dl
- BUN
mg/
10 – 24mg/dl
BGA:
23.00 WIB - pH
Kimia Klinik:
- Creatini
0,5 – 1,5 mg/dl
ne Serum
135 – 145
- Na
mmol/L
-K dl
- Cl Hematologi
137
- Leukosit
,24
- Hemoglobin
16,
- Hct
60
Trombosit 132 ,8 8,0 0 104 12, 9x 103 7,4 22 274 x 2.
17-07-13
BGA:
06.13
- pH
WIB
7,09
7,35 – 7,45
- PCO2
19,6
35 – 45
- PO2
194
80 – 100
16
h. PemberianTerapi 1). Terapi tanggal 17 Juli 2013 2). Injeksi extra lasix 1 amp/iv jam 06.00 3). Infus NS 100 cc + Nabic 100 mEq 10-12tpm 4). O2 masker 10lpm 5). Jika sesak berkurang, advis O2 nasal kanul 3lpm 6). Infus D5 + Insulin 10 I.U 10tpm 7). Injeksi ceftriaxon 2x1 gr/iv(12,24) 8). Kalitake 3 x 1 sachet(12,18,6) 3.2 Analisis Data Analisis Data Asuhan Keperawatan Kritis pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)dengan Asidosis Metabolik pada tanggal 17 Juli 2013 di Ruang Intensive Care Unit RUMKITAL Dr. RamelanSurabaya. No 1. DS :
Data
Klien
mengatakan
Etiologi Faktor yang menghambat fungsi nefron
sesak napas. DO : Pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan
penurunan fungsi nefron di glomerulus
sebagaiberikut: TD: 150/69 mmHg HR: 89, pulsasi teraba lemah,
Kerusakan pada nefron di glomerulus
iramareguler RR:
30x/menit,
17
Masalah Ketidakefektifan pola napas
suara
Destruksi struktur
napasvesikuler,
ginjal
T:36,3oC
Pola napas Kussmaul Pemeriksaan
Penurunan GFR
BGA didapatkan sebagaiberikut: pH
6,986
PO2
196
PCO2
12,7
HCO-
3,1
BE
-22
Kegag alan ginjal dalam mempertahankan metabolisme
Peningkatan toksikuremik dalamdarah
Sindrom Uremik
Respon Asidosis Metabolik
Sesak napas Napas cepat dan dalam
18
2.
(Kussmaul) Faktor yang
DS : Klien mengatakan susah
menghambat fungsi
BAK, jika bisa BAK
nefron
keluarnya hanya sedikit. DO :
penurunan fungsi
Oliguria: Up kateter ±
nefron di glomerulus
290 cc/24jam Asidosis
Metabolik
dengan
peningkatan
kalium, penurunan
pH
Kerusakan pada nefrondi glomerulus
dan bicarbonat,
Destruksi struktur ginjal Penurunan
Anemia, Peningkatan:
GFR
BUN,
serum kreatinin
Kegagalan
PemeriksaanBGA
ginjal dalam keseimbangan
didapatkan sebagaiberikut: Hb
7,4
pH
6,986
PO2
196
PCO2 12,7
cairan dan elektrolit
Peningkatan toksik uremik dalam darah
HCO -3,13 BE
-22
KimiaKlinik: BUN
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
137,24
19
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Renal
Kreatinin Serum1
Kerusakan nefron
6,60 Na 132,8
Penurunan
pertukaran sel
Ginjal gagal mengeluarkan sisa metabolisme
Oliguri
3
DS :
Faktor yang
Klien mengatakan
tidak
menghambat fungsi
ada keluhan.
nefron
DO :
(DM yang tidak
Pemeriksaan
terkontrol)
tanda
tanda
vital.
didapatkan
sebagai penurunan fungsi
berikut:
nefron di
TD: 150/69 mmHg
glomerulus
HR: 89, pulsasi teraba lemah, irama reguler RR:
30x/menit,
suara
napas vesikuler,
Kerusakan pada
T: 36,3oC Keadaan
nefron di umum
klien
glomerulus
lemah. 20
Risiko Ketidakstabilan glukosa darah
GDA : 129 mg/dl Destruksi struktur
(Hipergli
ginjal
kemia) Cek ulang:
GDA : 34 (hipoglikemi)
Penurunan GFR
mg/dl
Kegagalan ginjal dalam mempertahankan metabolisme
Peningkatan toksik uremik dalam darah Sindrom Uremik Respon endokrin Gangguan metabolisme glukosa dan lemak GDA : 129 mg/dl (Hiperglikemia) Cek ulang: GDA : 34 mg/dl (hipoglikemi)
21
Ketidakstabilan glukosa darah
3.3 DiagnosaKeperawatan Dari analisis data yang telah didapatkan maka diperoleh proritas masalah keperawatan sebagai berikut: 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosis metabolik. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisametabolisme. 3. Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa
darah
yang
tidak
adekuat
dan
kurangnya
rencana
penatalaksanaan. 3.4 Rencana Keperawatan Adapun rencana keperawatan dari setiap diagnosa yang sudah ditegakkan yaitu sebagai berikut: 1. Diagnosa Keperawatan 1: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosismetabolik. N Diagnosa O Keperawatan 1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosismetabolik
Tujuan /Kriteria
Rencana Tindakan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola napas efektif dengan Kriteria hasil : 1). RR dalam batas normal(16-24x/menit)
1. Monitoring
2). Jalan napas paten, suara napas vesikuler, pola napas normal, irama
napas klien.
22
respiratory rate dan status O2 tiap jam. 2. Monitoring pola 3. Pertahankan jalan
nafas reguler, tidak ada suara napastambahan.
napas paten 4. Auskultasi suara napas tambahan tiap jam. 5. Monitoring/korek si dan cek BGA ulang. 6. Jalankan O2 sesuai advis dokter. 7. Jalankan terapi sesuai advis dokter seperti: a. Nabic b. Insulin c. Lasix d. Ceftriaxon
2. Diagnosa Keperawatan 2: Ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme. N Diagnosa Keperawatan o 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme.
Tujuan /Kriteria
Rencana Tindakan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer menjadi efektif dengan
1. Pantau
kriteriaHasil : 1. Klien dapat BAK 2. Klien dapat
23
dan
dokumentasikan asupan haluaran
dan klien
setiap jam hingga haluaran
lebih
dari 30 ml/jam,
mempertahankan jumlah urin dalam batas normal 3. Klien dapat mempertahankan stabilitas hemodinamik.
kemudian setiap 2 hingga 4 jam.. 2. Dokumentasikan warna
dan
karakteristik urin klien.
Laporkan
semua perubahan yang terjadi. 3. Pantau
adanya
edema pada area tergantung
pada
klien. 4. Monitoring/korek si BGA ulang 5. Monitoring
data
laboratorium (BUN dan serum kreatinin). 4. Monitoring/koreks i BGA ulang 5. Monitoring data laboratorium (BUN dan serum kreatinin). 6. Jalankan terapi sesuai advis dokter. 7. Observasi respon terhadap pengobatan.
24
3. Diagnosa Keperawatan 3: Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat dan kurangnya rencana penatalaksanaan. N o 1
Diagnosa Keperawatan Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat dan kurangnya rencana penatalaksanaan.
Tujuan /Kriteria
Rencana Tindakan
Setelah dilakukan 1. Observasi asuhan keperawatan keadaan umum selama 3x24 jam diharapkan glukosa pasien (lelah, darah pasien stabil / baik, lemah, risiko tidak tejadi. dengan kriteria Hasil: sedang, pucat, 1. GDA dalam akral hangat. batas normal (76-110mg/dl) 2. Observasi dan 2. 2 jpp dalam batas pantau faktor normal (80-125 mg/dl) yang 3. Hasil tanda-tanda mengakibatkan vital dalam rentang normal. ketidakstabilan glukosa
darah
(meliputi
aturan
makan
dan
penggunaan insulin). 3. Pantau
glukosa
darah dengan cek GDA ulang. 4. Observasi tandatanda vital. 5. Jalankan
terapi
dari
advis
dokter/sesuai advis dokter.
25
3.5 Pembahasan Analisa Data Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massaginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas. Pada klien Ny. S, analisis data dapat dijelaskan bahwa terdapat tiga masalah yaitu ketidakefektifan pola napas, ketidakefektifan perfusi jaringan renal, risiko ketidakstabilan glukosa darah yang ketiganya didasarkan pada etiologi yang sama
melalui
faktor
yang
menghambat fungsi nefron.
Akibatnya terjadi sindrom uremik yang menimbulkan respon asidosis metabolik sehingga klien mengalami sesak napas, oliguri akibat gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, dan ketidakstabilan glukosa darah akibat gangguan metabolisme dan lemak oleh ginjal. 3.6 Pembahasan Diagnosis keperawatan Pada klien Ny. S terdapat 3 diagnosis keperawatan saja yang terjadi pada klien.Secara teori pada tinjauan pustaka terdapat 12 diagnosis keperawatan yang mungkin terjadi pada klien yang mengalami CKD dengan asidosis metabolik.Dari diagnosis keperawatan diatas pada tinjauan pustaka tidak semua terjadi pada tinjauan kasus. Diagnosis keperawatan pada tinjauan kasus yaitu :
26
1. Ketidakefektifan
pola
napas
berhubungan
dengan
respon
asidosismetabolik. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisametabolisme. 3. Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat, tidak menerima diagnosis, tidak mematuhi rencana penatalaksanaan, kurangnya rencanapenatalaksanaan. Diagnosis ini di dukung oleh tanda dan gejala pada klien yaitu terdapat pola napas kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) dengan frekuensi 30x/menit. Hasil BGA, angka BE sangat asam. Hal ini dikarenakan komplikasi dari CKD yang menyebabkan asidosis tubulus renal sehingga ginjal gagal dalam usaha untuk membuang asam dalam tubuh melalui urin yang kemudian tercampur kembali dalam darah sehingga klien melakukan napas cepat dan dalam untuk mengeluarkan CO2sebagai kompensasi untuk mengurangi keasaman dalam darah . Keluhan utama klien adalah sesak, dimana hasil dari BGA didapatkan pH yang rendah dan peningkatan keasaman pada BE dan terjadi asidosis metabolik yang memberikan dampak klinis berupa pernapasan yang cepat. Berdasarkan hasil tersebut, penulis mengambil diagnosis ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosismetabolic Adapun alasan dalam mengambil tiga diagnosis tersebut antara lain adalah sebagai berikut: 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosis metabolik. 2. Ketidakefektifan kerusakan
perfusi
nefron
jaringan
sehingga
renal
tidak
berhubungan mampu
dengan
mengeluarkan
sisametabolisme.Diagnosis ini di dukung oleh tanda dan gejala pada klien yaitu terdapat oliguri dengan up kateter sekitar ±290 cc/24 jam, asidosis metabolik dengan peningkatan kalium, penurunan pH dan bikarbonat, anemia, peningkatan BUN dan serum kreatinin.
27
3. Risiko
ketidakstabilan
glukosa
darah
berhubungan
dengan
pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat dan kurangnya rencanapenatalaksanaan.Diagnosis ini di dukung oleh tanda dan gejala pada klien yaitu terdapat variasi kadar glukosa darah. Diagnosis ini di dukung oleh tanda dan gejala pada klien yaitu terdapat pola napas kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) dengan frekuensi 30x/menit. Hasil BGA, angka BE sangat asam. Hal ini dikarenakan komplikasi dari CKD yang menyebabkan asidosis tubulus renal sehingga ginjal gagal dalam usaha untuk membuang asam dalam tubuh melalui urin yang kemudian tercampur kembali dalam darah sehingga klien melakukan napas cepat dan dalam untuk mengeluarkan CO2sebagai kompensasi untuk mengurangi keasaman dalam darah (Muttaqin, 2011). Keluhan utama klien adalah sesak, dimana hasil dari BGA didapatkan pH yang rendah dan peningkatan keasaman pada BE dan terjadi asidosis metabolik yang memberikan dampak klinis berupa pernapasan yang cepat. Berdasarkan hasil tersebut, penulis mengambil diagnosis ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosismetabolic 3.7 Pembahasan perencanaan 1. Perencanaan Diagnosis Keperawatan 1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan respon asidosis metabolik. Pada pasien CKD perlu dilakukan tindakan monitoring respiratory rate dan status O2 tiap jam, monitoring pola napas klien, pertahankan jalan napas paten, auskultasi suara napas tambahan tiap jam, monitoring/koreksi dan cek BGA ulang, pemberian O2 sesuai advis dokter, pemberian terapi sesuai advis dokter seperti: nabic, insulin, lasix, dan ceftriaxon (Muttaqin, 2011). 2. Perencanaan Diagnosis Keperawatan 2 Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
renal
berhubungan
dengan
kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme.
28
Pada pasien CKD perlu dilakukan tindakan pantau dan dokumentasikan asupan dan haluaran klien setiap jam hingga haluaran lebih dari 30 ml/jam, kemudian setiap 2 hingga 4 jam. Bila klien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal, haluaran urin merupakan indikator yang baik untuk mengetahui perfusi jaringan, dokumentasikan warna dan karakteristik urin klien, laporkan semua perubahan yang terjadi. 3. Perencanaan Diagnosis Keperawatan 3 Risiko
ketidakstabilan
glukosa
darah
berhubungan
dengan
pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat, tidak menerima diagnosis, tidak
mematuhi
rencana
penatalaksanaan,
kurangnya
rencana
penatalaksanaan.Pada klien Ny. S direncanakan tindakan observasi keadaan umum klien (lelah, baik, lemah, sedang, pucat, akral hangat, dingin), observasi dan pantau faktor yang mengakibatkan ketidakstabilan glukosa darah (meliputi aturan makan dan pengguanaan insulin), memantau glukosa darah dengan cek GDA ulang, observasi tanda- tanda vital, jalankan terapi dari advis dokter/sesuai advis dokter.
29
BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Dari hasil kasus yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan klien dengan kasus (Chronic Kidney Disease) CKD dengan asidosis metabolic. Pada sistem circulation didapatkan kondisi klien yang lemah akibat ketidakstabilan glukosa darah. Pada sistem perkemihan didapatkan keluhan susah BAK, dan jika bisa BAK keluarnyanya hanya sedIkit. Pada sistem abdomen didapatkan klien merasa mual tidakmuntah. Diagnosa keperawatan dengan masalah yang dialami oleh klien dimana diagnosa yang muncul diantaranya adalah ketidakefektifan pola
napas
berhubungan
dengan
respon
asidosis
metabolik,
ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme dan Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat, tidak menerima diagnosis, tidak mematuhi
rencana
penatalaksanaan,
kurangnya
rencana
penatalaksanaan. 4.2 Saran 1. Bagi Rumah Sakit, untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien kasus (Chronic Kidney Disease) CKD dengan asidosismetabolik. 2. Bagi Institusi pendidikan, kiranya lebih meningkatkan mutu pendidikan dengan menambah literatur/referensi untuk kelengkapanperkuliahan.
30
DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2009). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Kowalak, Jennifer. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC. Muttaqin, Arif dan Sari, Kumala.(2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika. Muttaqin, Arif.(2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika. Saputra, Lyndon. (2011). Anatomi Dan Fisiologi Untuk Perawat Dan Paramedis. Tillwell, Susan B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC. Tarwoto dan Wartonah.(2011).
Kebutuhan Dasar Manusia
dan Proses Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika.
