Asuhan Keperawatan Luka Tekan [PDF]

Citation preview

KATA PENGANTAR



Assalamualaikum Wr.Wb. Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Luka Tekan”. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas seminar mata kuliah Luka Mahir. Dan terima kasih kepada Dosen Pembimbing yang telah memberikan bimbingan dalam menyusun makalah ini serta membantu dan memberikan masukan untuk hasil yang lebih baik dalam pengerjaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dalam pengetahuan kita semua. Kami sadar masih banyak kekurangan dalam penyelesaian makalah ini maka dari itu, kami mohon maaf atas kekurangannya dan dimohon kritik serta saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini. Semoga apa yang diharapkan dari makalah ini dapat dicapai dengan sempurna. Amin.



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................................................................ 1 BAB I ................................................................................................................. 3 PENDAHULUAN .............................................................................................. 3 A. Latar Belakang ........................................................................................ 3 B.



Tujuan .................................................................................................. 4



C. Metode Penulisan .................................................................................... 4 BAB II ................................................................................................................ 5 PEMBAHASAN ................................................................................................ 5 A. Pengetian ................................................................................................. 5 B. Insiden dan prevelansi ............................................................................. 6 C. Etioligi ..................................................................................................... 7 D. Klasifikasi ................................................................................................ 8 E. Fakor resiko ............................................................................................. 9 F.



Fakto prediposisi ................................................................................... 12



G. Komplikasi luka tekan ........................................................................... 12 H. Pathway ................................................................................................. 13 I.



Patofisiologi........................................................................................... 13



J.



Menejeman luka tekan........................................................................... 14



K. ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................ 15 BAB III ............................................................................................................. 21 PENUTUP ........................................................................................................ 21 A.



Kesimpulan ......................................................................................... 21



B. Saran ...................................................................................................... 21 DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 22



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Menurut penelitian di Amerika, pristiwa dekubitus 5-11% perawatan akut. Itu yang menyebabkan kematian secara langsung dan 1/3 pasien meninggal dunia (proses penyakit primer menyebabkan tingginya angka morbiditas dan mortalitas luka tekan atau dekubitus). Dari luka tekan bisa menyebabkan nyeri, sepsis, infeksi kronis, sellulitis, osteomyelitis, dan mengakibatkan semakin lamanya perawatan akibatnya meningkatnya biaya, dan bisa menyebabkan stress bagi keluarga karena meningkatnya prevlensi mortalitas. Sedangkan menurut penelitian indonesia 70% pasien tirah baring di rumah sakit, 12 orang mengalami dekubitus. Angka ini relatif tinggi jika tidak di cegah. Sehingga kesehatan dan keluarganya perlu melakukan pencegahan. Insiden ulkus dekubitus memiliki variasi klinis sangat luas, 0,4%-38% terjadi di rumah sakit, 2,2-23,9% terjasi ditekanan perawatan jangka panjang (long term care), 0-17% di tatanan home care (perawatan rumah) dan kurang dari 2% yang ideal. (Cuddigan J et, al. 2001) Kerusakan jaringan kulit akibat adanya suatu penekanan pada jaringan yang lunak antara daerah tulang yang menonjol yang berlangsung dalam periode yang lama dan terus-menerus menyebabkan oklusi aliran darah dan mengakibatkan kematian jaringan (The National Pressure Ulcer Advisory Planel 1989 dan Sorensen-medical Surgical Nursing, 1997) Berdasarkan banyaknya insiden luka tekan : dekubitus maka kelompok tertarik untuk mengangkat masalah tentang luka tekan : gangren sebagai judul makalah kelompok.



B. Tujuan 1.



Tujuan Umum Agar mahasiswa dapat memberikan menejeman keperawatan : gangren dan



melakukan pencegahan terjadinya luka tekan. 2.



Tujuan Khusus



Mahasiswa-mahasiswa dapat : a.



Menjelaskan pengertian luka tekan : gangren



b.



Menjelaskan etiologi luka tekan : gangren



c.



menjelaskan tentang komplikasi luka tekan



d.



Memahami patofisiologi dan pathway luka tekan : gangren



e.



Menjelaskan menejemen luka tekan : gangren



f.



Memahami asuhan keperawatan luka tekan : gangren



C. Metode Penulisan Dalam penyusunan makalah ini kelompok menggunakan metode study keputusan yaitu dengan mempelajari buku-buku atau sumber yang berkaitan dengan judul makalah kelompok.



BAB II PEMBAHASAN



A. Pengetian Luka tekan adalah tempat dimana lokasi kerusakan kulit dan di bawah jaringan yang disebabkan oleh tekanan, gesekan dan atau keduanya. Nama lainnya adalah tekanan karena tempat, kerusakan luka tekan, kecelakaan tekanan dan luka dekubitus. (Dr. R Suhartono SpB (K) V 20 Februari 2010). Luka tekan adalah kerusakan kulit akibat adanya suatu tekanan pada jaringan yang lunak antara daerah tulang yang menonjol dan berlangsung dalam periode yang lama dan terus-menerus, ini bisa terjadi oklusi aliran darah iskhemia, hingga sampai kematian jaringan (Teh National Pressure Ulser Advisory Planel 1989 dan Sorensen-medical Surgical Nursing, 1997) Luka tekan dekubitus merupakan suatu nyeri, sepsis, infeksi kronis, selulitis, osteomyelitis dengan terjadinya luka tekan dekubitus akan mengakibatkan perawatan semakin lama dan bisa terjadinya peningkatan biaya dan bisa membuat stres bagi keluarga, dan meningkatnya prevalensi mortalitas. Dekubitus merupakan kerusakan ataupun kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot



sampai mengenai



sekitar.adanya penekanan di suatu area secra terus menerus sehingga mengakibatkan ganguuan sirkulasi darah setempat Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokasir yang di sebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak di atas tulang yan menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama



B.



Insiden dan prevelansi Beberapa



penelti



menyebutkan



mengenai



insiden



dan



perevalensi



dekubitus/luka tekan sebagai berikut : a.



NPUAP( (2012 )menyatakan dalam ‘pressure ulcer anwreness day ( hari kesadaran tentang ulkus tekan )ebagai berikut :



b.



Lebih dari 2,5 juta penduduk Amerika serikat mengalami ulkus tekan /luka tekan setiap tahunya.



c.



Lebih banyak pasien yang menderita ulkus tekan dari pada luka kanker.



d.



Sekitar 60.000 orang meninggal dunia setiap tahunya aibat ulkus tekan.



e.



Ulkus tekan menelan biaya $9,1 trilyun ampai $11,6 trilyun setiap tahunnya di amerika serikat dengan biaya untuk asuhan keperawatan setiap ulkus tekan sekitar $20,900 sampai $151,700



f.



Lebih dari 17 kasus hukum berkaitandengan ulkus tekan setiap tahunya dari tuntutan kedua setelah penyebab kematian yang salah, dan lebi besar dari tuntutan akibat jatuh dan stres emosional



g.



Luka tekan dapat menyebabkan penderita stres emosional baik pada pasien maupun anggota keluarga



h.



Ulkus tekan seringkali dpat di cegah melalui tim multidisiplinr berdasarkan evidence based care (asuhan berbaris bukti



i.



Yusuf,(2010 ) menyebutkan bahwa hasil penelitian yang menunjukan insidens dekubitus di ndonesia sebesar 33,3%(suriadi,2006)di mana angka ini sangat tinggi apabila dibandingkan dengan insidens dekubius di ASEAN



yang hanya berkisar 2,1-31,3% (sugama et al,



1992;seongsok et al, 2004; kwong t al,2005). j.



Namun yusuf ,S (2010) lebh lanjut menyatakan bahwa angka insidens dan prevalensi dekubitus masih simpang siur. Hal ini disebabkan adanya perbedaan metodolgi, sampel, clinical setting, dan variabel, ainya dengan gambaran insidens dan prevalensi di beberapa negara sebagai berikut :



no



C.



Negara



Prevalensia



Sumber



1



Amerika serikat



14, 8%



Kalthenthaler, et al 2001



2



belanda



23,1 %



Bours,et al 2002



3



Icelandia



8,9 %



Thorodden, 1999



4



australia



6%



Pearson,et al 2000



5



swedia



3,75 %



Lingren, at al 2000



Etioligi a.



Tekanan antar muka a) Tekanan antar muka yang tinggi akan mengakibatkan jaringan menjadi iskemia dan dapat berlanjut terjadinya injuri dan nekrosis. Tekanan antar muka adalah kekuatan perunit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar dari pada tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolaps. Darah terebut menjadi lebih mudh terjadi iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg. b) Menurut peneliian sugama (2000) dan suriadi(2003) tekanan antar muka



yang



tinggi



merupakan



faktor



yang



signifikan



untuk



perkembangan luka tekan. b.



Merokok a) Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap lapisan endotilium pembuluh darah. Terdapat



hubungan



yang



signifikan



antara



merokok



dengan



perkembangan terhadap luka tekan c.



Temperatur a) Menurut hasil penelitian Sugama (1992), suriadi (2004) peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya lka tekan.



b) Faktor instrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underwight, atau kebalikanya, overwight, anemia,



penyakit-penyakit yang merusak



pembuluh darah, keadaan hidrasi/cairan tubuh. c) Faktor kstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau perlatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat,perubahan posisi yang kurang d) Luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam keadaan berbaring, padahal sebenarnya luka tekan tidak berkembang pada pasien yang berbaring, juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda dan prostesi. D. Klasifikasi Luka tekan di bagi beberapa staging (peningkatan) : a. Stage I Kulit utuh berwarna kemerahan yang tidak memucat saat di tekan, biasanya di atas tonjolan tulang. Penderita dengan kulit hitam sering tidak terlihat kulit yang memucat, mungkin hanya terjadi perubaha warna kulit merupakan lesi cikal-bakal ulkus. Eritma tidak pucat pada kulit utuh, lesi ulkus kulit yang diperbesar. Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indicator. b. Stage II Kehilangan sebagian tebal kulit epidermis atau bagian paling atas kulit rusak, terlihat sebagai abrasi atau luka terbuka yang tergantung dengan dasar pink atau kemerahan, tanpa jaringan nekrosis. Luka juga bisa terlihat sebagai blister (lepuhan) atau kawan dangkal.hilangnya sebagian ketebalam kulit meliputi epidermis atau dermis. Ulkus superfisialis dan secara klinis dapat terlihat seperti abrasi, lecet atau lubang yang dangkal. c. Stage III



Kehilangan seluruh tebal kulit, kerusakan meluas sampai ke dermis subkutan dan jaringan lemak. Mungkin terdapat `slough` (jaringan nekrotik berwarna kuning atau abu-abu). Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah, tetapi tidak melampaui pascia yang berada dibawahnya. Ulkus secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. Stage IV Kehilangan sseluruh tebal kulit, kerusakan meluas sampai ke tulang sering terjadi slough dan escar (yang berwarna kecoklatan pada daerah luka). Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif; nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau strukutr penyangga. E. Fakor resiko Beberpa faktor resiko terjadi luka dekubitus, disebutkan d bahwaini ; a. Perubahan tingkat kesadaran b. Penyakit gangguan perdarafan, stroke c. Truma tulang belakang d. Bedrest terlalu lama e. Imobilisasi f. Gangguan sirkulasi g. Usia h. Anemia i. Status nutrisi, terutama sekali pada pasien hipoalbumin j. Inkontinensia k. Matras atau temapat tidur l. Perokok m. Pergesekan dan pergeseran di atas tempat tidur



Yusuf (2010) menjelaskan faktor risiko yang berkontribusi terhadap terjadinya luka tekan /dekubitus : a) Tercatat lebih dari 100 faktor resiko yang berkontribusi terhadap terjadinya luka tekan / dekubitus b) Beberpa faktor resiko tersebut disebutkan pada tabel di bawah ini abdalah ;antara lain



F. Fakto prediposisi Secara umum, faktor prediposisi terjadinya luka tekan (dekubitus ) dapat dibagi menjadi 2 yaitu yang disebabkan karna faktor intrinsik yang terlihat pada bagan dan tabel berikut :



G. Komplikasi luka tekan Komplikasi pada luka tekan dapat terjadi jika perawatan awal tidak baik, serta dapat mengarah lebih lanjut pada kerusakan jringan yang lebih dalam hingga ke tulang dan meluas. Komplikasi yang dapat di temukan pada luka tekan adalah : a.



Transformasi maligna



b.



Oesteomielitis



c.



Pyarthrosis



d.



Sepsis



e.



Fistula uretra



f.



Anemia



H. Pathway Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada permukaan tulang yang menonjol



Terjadi tekanan arteri kapiler pada kulit sehingga pembuluh darah pada kulit menjadi kolops



Menghalangi oksigenesi dan nutrisi ke jaringan dan area yang tertekan, menybabkan terhambatynya aliran darah



Jaringan setempat



Nekrois I.



Patofisiologi Luka tekan tau presure ulcer I bedsors dan juga ikenal sebagai luka dekubitus merupakan masalah serius yang terjadi pada pasien dengan keterbatasan gerak, seperti pasien struk, injuri tulang belakang, dan penyakit degrenatif. Gambaran umum mekanisme luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokasir, disebabkan karna adanya tekanan yang meningkat antara anggota badan dengan tempat tidur, yang merusak jaingan lunak terutama pada bagian tulang yang menonjol (body prominence), dan adanya faktor gesekan



dan pergeseran dari luar dalam jangka waktu yang lama. Pasien yang mengalami luka tekan yang tidak di tangani dengan baik dapat mengakibatkan masa perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan biyaya rawat di rumah sakit.



J.



Menejeman luka tekan Insiden ulkus dekubitus, variasi klinis sangat luas. -0,4-388% : di rumah sakit, 2,2-23,9% : di tatanan perawatan jangka panjang (Long Borm Care), 017% : di tatanan home care,