Asuhan Keperawatan Masalah Nyeri [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI



1. Pengkajian 



Pengumpulan Data



1. Keluhan utama 



Keluhan yang paling dirasakan klien o Klien mengatakan nyeri  P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri  Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat  R : Regio : Daerah perjalan nyeri  S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri  T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri



1. Pemeriksaan fisik   



Tanda-tanda vital Perilaku Expresi wajah



: Tekanan darah, nadi, pernafasan : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif. R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994) 1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.



R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).



1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress 1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan. 1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai 1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan



1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah. 1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan 1. I : Kaji tingkat nyeri R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya 1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman R : Memberikan ketenangan pada pasien 1. I : Kolaborasi dengan tim medis R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri



1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan 1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan 1. I : Kaji tingkat nyeri R : Untuk mengetahui tingkat nyeri



1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien 1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi R : Untuk mengurangi rasa nyeri 1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik R : Untuk mengurangi rasa nyeri



KRITERIA EVALUASI Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :    



Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri



BAB III TINJAUAN KASUS



1. I. Tanggal MRS



PENGKAJIAN :



Tanggal pengkajian



24 Juli 2010 :



jam 12.30 WIB



26 Juli 2010



1. Data Subyektif 1. Identitas Pasien Nama



: Tn. ”K”



Umur



: 49 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



jam 11.30 WIB



Agama



: Islam



Status Marital



: Menikah



Suku Bangsa



: Indonesia / Jawa



Alamat



: Betek Mojoagung



Pekerjaan



: Swasta



1. Penanggung Jawab Nama



: Ny. ”K”



Umur



: 45 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Status



: Istri



Pekerjaan



: Swasta



1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan



1. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.



1. Riwayat Kesehatan yang Lalu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.



1. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.



1. Data Obyektif 1. K/U



: Lemah



Kesadaran : Composmentis 1. TTV TD : 130/90 mmHg N



: 82 x/menit



D



: 36,5 oC



RR



: 24 x/menit 1. Riwayat kesehatan sekarang



P



: Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat



Q : Tersayat R



: Kepala



S



: Berat (8-9)



T



: Lama nyeri 3 hari



1. Pemeriksaan fisik (Head to too) 1. Kepala Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan



1. Mata Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah 1. Hidung



Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip 1. Mulut Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu 1. Telinga Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran 1. Leher Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 1. Dada Inspeksi



: Simetris, tidak ada benjolan



Palpasi



: Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah



Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit) Perkusi



: Suara dada sonar



1. Abdomen Inspeksi



: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)



Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit) Palpasi



: Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan



Perkusi



: ± ympani



1. Genetalia Inspeksi



: Tidak terpasang kateter, bersih



1. Integumen Inspeksi



: Warna sawo matang, kering, kurang bersih



Palpasi



: Tidak ada odema, turgor kulit normal



1. Ekstremitas Ekstremitas Atas



Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit) Ekstremitas Bawah Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan Perkusi



: Reflek patella (+/+)



Kekuatan Otot AKAAKI 5 5



5 5



BKA BKI Keterangan : AKA : Atas Kanan,



BKA : Bawah Kanan



AKI



BKI : Bawah Kiri



: Atas Kiri,



1. 2. 3. 4. 5.



Tidak dapat mengangkat sama sekali Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada 1. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan







Pemakai rokok / tembakau



Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok 



Pemakai alkohol



Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang 



Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien



1. Pola aktifitas dan latihan



AKTIVITAS



Di rumah Di rumah sakit skor skor 0 1234 0 1 2 3 4



Mandi Ö Berpakaian Ö Berdandan Ö Mobilisasi ditempat tidur Ö Pindah Ö Merapikan tempat tidur Ö



Ö Ö Ö Ö Ö Ö



Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : bergantung dan tidak mampu



1. Pola istirahat dan tidur Di rumah



: Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak



Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak. Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah



1. Pola nutrisi Di rumah



: Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)



Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih) Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging) Minum 6 – 7 gelas/hari air putih



1. Pola eliminasi



Di rumah



: BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas



BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas) BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)



1. Personal Hygiene Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari



1. Keadaan Spiritual Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh



1. Keadaan Psikososial Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang



1. Keadaan Sosial dan Budaya Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik



1. Data Penunjang 



Hasil Laboratorium



HEMATOLOGI CELL DYN



–



HASIL



NILAI NORMAL



–



Hemoglobin



–



10,4



–



11,4 – 17,7 g/dl



–



Leukosit



–



7.000



–



4.700 – 10.300 /cmm



–



Hematokrit



–



34,8



–



Eritrosit



–



4.260.000 –



L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul



–



Trombosit



–



466.000 –



150.000 – 350.000 / cmm



–



29/53



–



0 – 20 /jam



LED



–



37 – 48 %



KIMIA KLINIK –



Glukosa sewaktu –



116



–



< 140 mg/dl



–



Billirubin T



–



0,93



–



0,3 – 1,0 mg/dl



–



Billrubin D



–



0,37



–



< 0,25 ng/dl



–



SGOT



–



68



–



< 38 u/l



–



SGPT



–



29



–



40 u/l



–



Kreatinin serum



–



1,17



–



L < 1,5; P < 1,2 mg/dl



–



Urea



–



16,5



–



10 – 50 mg/dl



–



Asam urat



–



5,37



–



3,6 – 7,0 mg/dl



IMUNOLOGI –



HBS Ag (RPHA) –



Positif



–



Anti HBS (RPHA) –



Negatif







Terapi pengobatan



–



Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)



–



Ranitidin



2 x 1 (1 ampul)



–



Acran



3 x 1 (1 ampul)



–



Hepa Q



3 x sehari



–



Cefotaximo



3 x 1 (1 ampul)



–



Myamit



3 x 1 tablet/oral



1. II.



ANALISIS DATA



Data Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan



Etiologi Pembesaran hepar yang mendesak organ lain



Do : kesadaran composmentis K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S



: 37,3 oC



RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut : mukosa bibir kering – Terpasang infus Rl di tangan kanan –



Pola nutrisi



Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari – Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4



1. III. Nama



RENCANA KEPERAWATAN : Tn. ”K”



Masalah Gangguan rasa nyaman ”nyeri”



Dx Keperawatan Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan Dx : pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan Do : K/U lemah –



Wajah pasien menyeringai



– Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah –



Sklera kuning



–



Abdomen kembung



PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVE Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam 1. HE (health educa diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria – lakukan pendekatan dan keluarganya – pasien mengatakan nyerinya berkurang – jelaskan tentang pe diderita pasien – ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan 1. Tindakan mandir –



skala nyeri 1 (maxwell)



–



pasien dalam keadaan tenang



–



keadaan umum pasien membaik



– Perut bagian kanan sedikit membesar



– Ajarkan keluarga p perutnya dengan air han



– Ajarkan pasien untu teknik distraksi



– Memposisikan pasi mungkin 1. Observasi



– – –



Skala nyeri 3 maxwell –



Observasi TTV



–



Skala nyeri



Kuku kuning Pasien memgangi perutnya



1. kolaborasi denga TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit : 37,5 oC



S



1. IV. Nama



IMPLEMENTASI



: Tn. ”K”



Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan



Tanggal Jam No Action 26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh) 14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil :



Respon 1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif 2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif



TD : 120/80 mmHg N : 75 x/menit S



14.40 3



: 36,5 oC



RR : 24 x/menit Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien



14.45 4



Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku



15.00 5



Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup



15.15 6



15.30 7



Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis –



Ranitidin



1×1 gr(Inj.) 1 ampul



–



Acran



1×1 gr(Inj.) 1 ampul



–



Infus Rl 7 tetes/menit



–



Cefotaxime 3×1 gr tablet oral



–



Caprob



2×1 ampul/IV drip



–



Tomit



2×1 ampul/IV drip



Tanggal Jam No Action 27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S



3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat 4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit 5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat 6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat 7. pasien merasa tenang dan kooperatif



Respon 1. pasien dan keluarga kooperatif



08.00 2



Melakukan observasi TTV :



2. pasien bersedia diperika dan kooperatif



TD : 130/90 mmHg S



: 37 oC



N : 82 x/menit



08.15 3 08.30 4



09.00 5



RR : 24 x/menit Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering



3. pasien merasa nyaman dan rileks 4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan tetapi tim medis yaitu merasa nyaman Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul



09.30 6



1. V.



Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup



6. pasien kooperatif



CATATAN PERKEMBANGAN



Nama : Tn. “K” No Tanggal Dx keperawatan 1 26-07- Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri”



S



Perkembangan : pasien mengatakan nyeri pada perut



O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 79 x/menit RR : 24 x/menit S



: 36,5 oC



Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin



A : masalah teratasi sebagian P



: intervensi dilanjutkan



– Mengkaji skala nyeri – Observasi TTV – Laksankan program pengobatan – Acran 3×1 gr



2



27-07- Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri”



– Ranitidin 2×1 gram (1 inj) S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S



: 36 oC



RR : 22 x/menit A : masalah teratasi sebagian P



: intervensi dilanjutkan



– Mengkaji skala nyeri – Observasi TTV – Laksankan program pengobatan – Ranitidin 3×1 gram (1 inj) – Acran 3×1 gr



3



28-07- Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri”



– terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit



O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S



: 37 oC



N : 80 x/menit RR : 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian P



: intervensi dilanjutkan



– Mengkaji skala nyeri – Observasi TTV – Laksankan pengobatan – Acran 3×1 gram (injk) – Ranitidin 2×1 gram (injk)



4



29-07- Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri”



– Deksal 2×1 gram (injk) S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U membaik Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 78 x/menit S



: 37 oC



RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak



A : masalah teratasi sebagian P



: intervensi dilanjutkan



– Mengkaji status nyeri – Observasi TTV – Laksankan pengobatan – Acran 3×1 gram (injk) – Ranitidin 2×1 gram (injk)



1. VI.



EVALUASI



No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi 1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital TD : 130/90 mmHg S



: 37 oC



N



: 80 x/menit



RR



: 24 x/menit



A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan pasien pulang



DAFTAR PUSTAKA



Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218 Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1 Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009 Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 – 68) Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005