Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan CRRT Post Operasi Jantung [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan CRRT post operasi jantung PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Berbagai tindakan bedah dapat diikuti oleh komplikasi GgGA. Menurut penelitian Chang (dkk) di Taiwan (1999) angka kejadian GgGA peri-operatif tertinggi adalah pada operasi kardiovaskular (68,6%),kemudian diikuti bedah umum(19,6%),hepatobiliar(7,8%) dan bedah saraf (3,9%). Angka kematian pasca operasi jantung berkisar antara2-8%,tetapi jika disertai GgGA mencapai 60-70%. 1.2 Sejarah Pada tahun 1977 Peter Kramer menemukan tehnik baru yang disebut sebagai Continous Arterio Venous Hemofiltration, yang terjadi secara tidak sengaja yaitu pada saat melakukan pungsi V.Femoralis terkena A.Femoralis, kemudian dari akses arteri tersebut dihubungkan dengan suatu filter yang permeabel dan dialirkan kembali melalui vena, dan karena perbedaan



tekanan arteri dan vena serta tekanan



hidrostatik maka dihasilkan ultrafiltrat (Kramer P et al,1977) Sejak itu kemudian dilakukan modifikasi dan perubahan-perubahan yang kemudian dikenal sebagai Continous Renal Replacement Therapies (CRRT). Kemudian pada tahun 1981 Bischoff mengembangkan tehnik dengan pompa yang disebut sebagai Continous Venous Venous Hemofiltration. Oleh karena efisiensi CAVH yang rendah maka pada tahun 1985 Geronemus mengembangkannya dengan pemakaian “ counter current”dialisat yang “low permeable dialyzer (Continous Arteri Venous Hemo Dialysis) atau dengan “ highly permeable hemodiafilter” (CAVHDF) dan pada tahun 1987 Uldall memperkenalkan Continous Venous Venous Hemo Dialysis. Purifikasi darah terjadi oleh karena proses difusi dan konveksi yang menghasilkan ultrafiltrat , kemudian diberikan cairan pengganti serta diberikan antikoagulan secara kontinyu melalui aliran arteri. 1.3 1.3.1



Tujuan Studi Kasus Tujuan Umum Perawat



sebagai



ujung



tombak



pelayanan



mengetahui,memahami



dan



mampu



melakukan



penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien post op jantung yg menjalani terapi pengganti ginjal (CRRT). 1.3.2



Tujuan Khusus



1. 2. 3.



Perawat mengetahui tentang GgGA peri-operatif ,patofisiologi dan penatalaksanaannya. Perawat mengetahui tentang Modalitas Terapi pengganti ginjal. Perawat Mengetahui penatalaksanaan pasien yg menjalani CRRT.(Mengetahui penatalaksanaan pasien



4.



dan penatalaksanaan mesin CRRT). Perawat Mampu melakukan penatalaksanaan keperawatan pasien yang menjalani CRRT pasca tindakan



operasi jantung . 5. Perawat mampu melakukan 6. Perawat mampu melakukan 7. Perawat mampu melakukan 8. Perawat mampu melakukan 1.4 Manfaat studi kasus 1.



penatalaksanan pasien sebelum tindakan CRRT. penatalaksanaan pasien intra CRRT penatalaksanaa pasien pasca CRRT. penatalaksanaan mesin CRRT mulai dari persiapan sampai terminasi.



Dapat dijadikan guiden bagi perawat dalam mengelola asuhan keperawat pasien pasca operasi jantung yang menjalani tindakan CRRT.



2.



Menambah hasanah ilmu pengetahuan pengelolaan asuhan keperawatan pasien dengan CRRT secara holis



3.



Hasil study kasus ini dapat meningkatkan mutu dan kualitas asuhan keperawatan di masa yang 2.2. Definisi Gagal Ginjal Akut (GGA) atau Acute Kidney Injury (AKI) 2.2.1. Definisi Konseptual. Secara tradisional didefinisikan sebagai GGA adalah penurunan fungsi ginjal mendadak, dalam beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti dengan kegagalan ginjal untuk mengekresikan sisa metabolisme Nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 2.2.2. Definisi Klinik Menurut Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI),kriteria untuk melengkapi diagnosis Acut Kidney Injury (AKI) disebut criteria RIFLE (Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage renal Failure) yang diperkenalkan pertamakali tahun 2003. Saat ini sudah luas digunakan .Pada dasarnya criteria RIFLE terdiri dari (Bellomo dkk,2002:Bellomo dkk 2004,:Bell dkk,2005;van Biesen dkk,2006) menetapkan ;



1.



Tiga (3) criteria yg menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal berdasarkan kenaikan kreatinin



2.



serum,penurunan LFG dan penurunan produksi urine dalam satuan waktu.(R=Risk,I=Injury,F=Failure). Dua (2) criteria yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal( L=Loss dan E=End Stage Renal Failure). Risk (risiko)=R Jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 kali lebih tinggi atau laju filtrasi glomerulus turun 25% disbanding keadaan sebelumnya. Produksi urine menurun 450 akan menghasilkan "TMP yang tinggi" alarm. Jumlah kenaikan dan tingkat kenaikan TMP akan menggambarkan tingkat pembekuan filter. Penurunan tekanan Filter adalah indikator lain dari pembekuan. Ini merupakan indikasi tekanan dalam serat berongga filter. Perlahan-lahan akan meningkat dengan penggunaan filter serat berongga menjadi penuh dengan gumpalan mikroskopis. Jumlah dan tingkat kenaikan menentukan aktivasi dari "filter alarm pembekuan".



DIFUSI Berat kecilnya molekul zat terlarut menentukan tingkat laju difusi . Semakin tinggi gradien konsentrasi, semakin tinggi tingkat difusi. Zat terlarut akan bergerak melintasi membran semipermeabel sampai dikedua konsentrasi zat terlarut menjadi sama. Sebagai zat terlarut bergerak ke dalam cairan dialisat sehingga konsentrasi zat terlarut dalam dialisat meningkat ,ini akan mengurangi gradien difusi. Setelah konsentrasi dialisat suatu zat terlarut menjadi sama dengan konsentrasi darah, difusi berhenti. Untuk mempertahankan gradien difusi tinggi, perbedaan antara darah dan konsentrasi dialisat harus dijaga. Jarak dapat ditingkatkan dengan dialisat lebih tinggi atau tingkat aliran darah meningkat. peningkatkan tingkat dialisat mempertahankan konsentrasi rendah zat terlarut di sisi dialisat. Peningkatan kecepatan



aliran darah membawa zat terlarut lebih banyak untuk di filtras.dapat meningkatkat laju difusi seecara kontinue. Meskipun tingkat aliran darah yang lebih tinggi



akan meningkatkan tingkat clearance, sirkuit CRRT



memiliki keterbatasan. Ukuran filter yang lebih kecil (dibandingkan dengan sirkuit hemodialisis) membatasi tingkat



aliran darah. Arus darah dapat meningkat secara substansial dengan hemodialisis,



namun, penyesuaian tingkat aliran darah dibatasi dengan CRRT. Sementara tingkat peningkatan aliran dialisat meningkatkan pembersihan molekul kecil, clearance molekul tengah berukuran lebih tergantung pada ukuran pori-pori filter. Satu-satunya cara untuk meningkatkan



pembersihan



molekul



berukuran



menengah



adalah



menambahkan



konveksi



(hemofiltration). Pembersihan zat terlarut yang optimal dihasilkan ketika tingkat aliran dialisat sekitar dua kali lipat dari tingkat aliran darah. Tingkat aliran darah CRRT biasanya 150 ml / menit. Tingkat aliran dialisat dari 1 L per jam, menyediakan aliran dialisat dari 16 ml / menit. Meningkatkan aliran dialisat akan memiliki efek lebih besar daripada peningkatan laju aliran darah dengan CRRT. Dialisat mengalir arus balik, atau ke arah yang berlawanan dengan aliran darah. Hal ini mendorong pembersihan terus-menerus dengan memastikan gradien difusi yang memadai dipertahankan. Cairan dialisat diperkenalkan pada akhir kembali dari filter, dimana konsentrasi serum zat terlarut telah mulai turun (karena penghapusan dari darah dalam filter). Cairan dialisat mengalir menjelang akhir akses dari filter dimana pipa drainase cairan berada. Difusi zat terlarut bersama filter membuat konsentrasi limbah tertinggi dalam dialisat pada akhir akses filter. Pada akhir akses, konsentrasi darah dari zat terlarut adalah tertinggi, menyeimbangkan konsentrasi dialisat meningkat. Hemofiltration Dialisis efektif menghilangkan zat terlarut berat badan kecil (misalnya elektrolit) dan kecil untuk ukuran pertengahan molekul (misalnya glukosa, urea, kreatinin). Ukuran pori membatasi kemampuan untuk menyebar



molekul



berukuran



menengah.



Salah



satu



cara



untuk



meningkatkan



pembersihan



semuamolekul yang berukuran kecil dan berukuran pertengahan adalah dengan menarik sejumlah besar air melintasi membran semipermeabel, "menyeret" zat terlarut tambahan dengan konveksi. Tingkat lebih tinggi dari konveksi adalah hemofiltration yang dapat menarik molekul yang lebih besar lagi. Pemberian cairan pengganti pada pre filter yang lebih tinggi dapat meningkatka pengenceran pada darah mungkin merupakan alternatif yang baik untuk terapi antikoagulan, meskipun, penelitian diperlukan untuk menguji opsi ini.juga pada hemofiltrasi ini bisa menarik molekul yang lebih lebih besar seperti mediator-mediator inflamasi. Sementara untuk meningkatkan tingkat ultrafiltrasi selama proses hemofiltration untuk menghapus molekul



besar yang bersamaan dengan proses difusi, hemofiltration juga dapat menyebabkan



penghapusan berlebihan pada molekul kecil. Akibatnya terjadi penurunan kadar elektrolit darah bukan berdasarkan gradien difusi saja (misalnya, meskipun konsentrasi dialisat natrium yaitu sebesar tingkat serum normal, kadar natrium dapat jatuh dengan tingkat hemofiltration tinggi). Pemberian cairan pengganti yang mengandung 0,9 NaCl dapat menyebabkan hipernatremia. Hal ini juga dapat meningkatkan kadar klorida menyebabkan asidosis hiperkloremik (klorida dan bikarbonat keduanya



bermuatan negatif, tingkat klorida meningkat dapat menyebabkan penurunan bikarbonat untuk menjaga keseimbangan anionik). Ketika suhu hemofiltration tinggi, pemantauan yang cermat diperlukan untuk menjaga keseimbangan elektrolit normal. Cairan pengganti mungkin perlu disesuaikan untuk menjaga kadar serum dalam darah, bolus



intermiten



elektrolit



mungkin



diperlukan. A



ntikoagulasi untuk CRRT Selama CRRT, darah pasien berada di luar tubuh dan kontak dengan pipa buatan dan filter. Hasilnya adalah stimulasi dari kaskade koagulasi dan yang lebih penting, kaskade komplemen jika membran biokompatibel tidak digunakan. Tujuan untuk antikoagulasi di CRRT adalah untuk mengurangi pembekuan dalam hemofilter untuk memaksimalkan hidup sirkuit CRRT. Menghindari gangguan dalam CRRT dengan mencegah pembekuan sehingga terapi berlanjut lama untuk pasien. Meskipun CRRT dimaksudkan untuk dinjalankan selama 24 jam sehari, waktu terapi rata-rata sebenarnya lebih dekat dengan 16 jam sehari karena interupsi. Interupsi ini dapat mengurangi efek dan waktu kerja CRRT . CRRT dapat dilakukan dengan atau tanpa antikoagulasi. Pemilihan antikoagulan tergantung pada preferensi dokter, kondisi pasien, dan keakraban staf perawat dengan rejimen antikoagulasi. Pada saat ini, pilihan adalah untuk tidak memberikan pasien antikoagulan atau menggunakan antikoagulan dalam sistem CRRT. Antikoagulasi tidak dapat diindikasikan pada pasien yang baru menjalani operasi, memiliki sepsis atau imunosupresi, atau memiliki gagal hati atau trombositopenia. Alasan lain untuk menggunakan antikoagulan adalah untuk memaksimalkan hidup sirkuit CRRT sehingga terapi ini terus menerus selama beberapa hari. Maksimisasi ini dapat mengurangi biaya pipa sirkuit dan komponen,



dengan demikian



mengurangi biaya pengobatan pasien. Pasien yang menerima antikoagulan untuk CRRT harus dipantau secara rutin. Tes yang paling umum digunakan untuk memantau koagulasi diaktifkan waktu pembekuan dan diaktifkan waktu tromboplastin parsial (aPTT). kali pembekuan Activated dapat diukur di samping tempat tidur tetapi mengharuskan staf perawatan kritis mempertahankan kompetensi untuk point-of-perawatan pengujian. Kali pembekuan diaktifkan dapat dipertahankan pada 180-220 detik atau sesuai dengan protokol unit.



Tingkat



antikoagulasi ini paling sering ditentukan dengan menggunakan aPTT. APTT dipertahankan pada 1,5 sampai 2 kali normal untuk mempertahankan patensi dari sirkuit. memantau



pengaruh



yang



merugikan



akibat



antikoagulasi,



Perawat bertanggung jawab untuk



termasuk



perdarahan,



pembentukan



hematoma, trombositopenia, dan reaksi alergi. Heparin adalah antikoagulan paling banyak digunakan. Pilihan lain termasuk sitrat, inhibitor trombin langsun. Idealnya, antikoagulasi dilakukan tanpa menghasilkan antikoagulasi sistemik pada pasien. Jenis terapi, antikoagulan yang digunakan, dan aliran darah merupakan komponen kunci dari menjaga sistem CRRT bebas dari gumpalan . Heparin Heparin adalah antikoagulan paling murah dan dapat digunakan baik secara sistemik maupun regional. Ketika heparin digunakan, hemofilter dapat memerah dengan larutan heparin encer terus menerus atau sebentar-sebentar. Heparinization sistemik termasuk memberikan heparin ke dalam akses intravena yang terpisah atau ke sisi arteri dari sirkuit CRRT. Infus heparin ke sisi arteri dari sirkuit CRRT memungkinkan



pencampuran heparin dengan darah dari pasien sebelum darah mencapai filter (prefilter). Heparin dapat ditanamkan melalui pompa infus atau pompa jarum suntik, tergantung pada sistem CRRT digunakan. Heparinization sistemik memberikan antikoagulasi untuk rangkaian serta untuk pasien. Heparin-induced



trombositopenia



merupakan



komplikasi



dari



terapi



heparin.



Komplikasi



ini



didokumentasikan dengan baik dan karena itu telah membatasi popularitas heparin untuk antikoagulan dalam beberapa tahun terakhir. Heparin-induced trombositopenia terjadi ketika antibodi untuk mengikat heparin untuk koagulasi faktor IV pada trombosit, menyebabkan aktivasi platelet dan agregasi. Perubahan ini pada gilirannya menyebabkan generasi vena dan arteri trombus dan penurunan jumlah trombosit. Bahkan setelah heparin dihentikan, jumlah platelet akan tetap rendah. Akibatnya, pada pasien dengan heparin-induced trombositopenia, keprihatinan untuk trombi dan biaya yang terkait untuk mengubah sirkuit CRRT sering menyebabkan penggunaan antikoagulan lain di CRRT. Heparinization Daerah melibatkan penggunaan antikoagulan dalam rangkaian saja, tidak heparinization sistemik pada pasien. Heparin diinfuskan langsung melalui jarum suntik atau pompa infus ke dalam prefilter darah sirkuit. Protamine, antagonis heparin, disampaikan melalui pompa infus ke dalam sirkuit dekat kateter pada saluran darah kembali untuk menonaktifkan heparin tersebut. Antikoagulasi pemantauan untuk heparinization daerah memerlukan menentukan aPTT darah dari pasien (misalnya, darah yang diperoleh melalui situs perifer atau kateter arteri) dan aPTT darah di sirkuit CRRT (biasanya dari sisi infus postfilter preprotamine dari sirkuit CRRT) secara teratur. Tujuan di heparinization daerah adalah aPTT normal untuk pasien dan aPTT sekitar 100 detik untuk tingkat postfilter. Keuntungan dari pemantauan aPTT di kedua sirkuit dan pasien termasuk "ketat" heparinization, yaitu, heparin tidak dikirim kepada pasien, dan karena itu antikoagulan hanya terjadi di sirkuit. Kekurangan termasuk persyaratan untuk pemantauan teliti hasil laboratorium dan penyesuaian sering dosis kedua heparin dan protamine tersebut. Dosis heparin low 5 ui/kgbb/jam,medium 8-10 ui/kgbb/jam .pemberian low melokuler heparin (LMWH)kurang efektip untuk filter. .Garam sitrat Sitrat juga digunakan dalam CRRT karena kemampuan antikoagulan yang sangat baik senyawa dan potensi untuk memperpanjang hidup sirkuit. Kalsium merupakan komponen penting dari kaskade pembekuan. Sitrat mengikat kalsium dalam darah pasien dalam sistem CRRT dan mencegah pembekuan. Sitrat diinfuskan prefilter ke dalam sistem CRRT, dan kalsium biasanya melalui infus intravena baris lain di luar sirkuit. Kadar kalsium terionisasi secara rutin dipantau karena bentuk terionisasi kalsium adalah bentuk biologis aktif kalsium dan menyumbang sekitar 50% kalsium dalam darah dalam kondisi normal. Sitrat tersedia sebagai sitrat trisodium sitrat atau sebagai antikoagulan dekstrosa sitrat rumus A. Trisodium memiliki kandungan natrium yang lebih tinggi daripada antikoagulan dekstrosa sitrat Rumus (420 mmol / L vs 112,9 mmol / L). Sitrat digunakan dalam CVVH, CVVHD, CVVHDF, dan SCUF. Sitrat dapat digunakan sebagai cairan pengganti yang mengandung natrium kurang dari normal. Dalam CVVHD, sebuah dialisat yang juga memiliki natrium kurang dari normal dapat digunakan untuk mengelola natrium sitrat dalam larutan. Biasanya, kalsium bebas solusi lebih disukai di CRRT untuk mencegah interaksi dengan sitrat diinfus.. Alkalosis merupakan komplikasi potensial dari CRRT dan, khususnya, antikoagulasi sitrat karena tubuh memetabolisme sitrat menjadi bikarbonat.



The alkalosis sehingga dapat diobati dengan pemberian



natrium klorida untuk memberikan ion hidrogen untuk menghasilkan asam klorida, menanamkan asam



klorida, atau mengurangi infus sitrat tingkat.



Sitrat antikoagulasi pada pasien dengan gagal hati atau



dengan asidosis laktat mungkin kontraindikasi karena pasien mungkin tidak mampu memetabolisme sitrat. Suatu persyaratan penting dari antikoagulasi sitrat adalah rajin pemantauan dari semua nilai laboratorium, termasuk tingkat kalsium terionisasi dan natrium dan asam-basa status. Flushes Dengan Solusi NaCl isotonik Ketika kondisi pasien menjamin bahwa antikoagulan tidak digunakan, sirkuit dapat memerah pada interval dengan bolus kecil natrium klorida larutan isotonik untuk mengurangi stagnasi darah di hemofilter atau dialyzer dan menjaga sirkuit bebas dari gumpalan. Beberapa protokol mendikte bahwa ketika antikoagulan tidak digunakan, sirkuit harus memerah dengan 50 sampai 100 mL larutan natrium klorida isotonik setiap jam untuk mengurangi stagnasi darah di membran itu sendiri. Larutan natrium klorida isotonik tidak antikoagulan, sehingga manuver ini dapat mencegah pembekuan dalam hemofilter, tetapi juga meningkatkan volume asupan cairan untuk pasien. MANAJEMEN CAIRAN Terlepas dari jenis sistem yang digunakan, keseimbangan cairan harus dihitung per jam atau sesuai dengan standar kelembagaan untuk memonitor status pasien dan keseimbangan cairan. Sebelum CRRT dimulai, pasien harus memiliki penilaian keperawatan lengkap . Penilaian meliputi evaluasi status cairan dan volume cairan pasien menerima setiap jam, awal tekanan darah pasien , dosis semua vasopressors diadministrasikan, berat ("kering" berat sebelum masuk dan berat saat ini), adanya edema, pusat tekanan vena, tekanan oklusi arteri paru, indeks jantung, dan curah jantung jika pasien terpasang kateter arteri paru-paru . Pengukuran lainnya yang membantu termasuk gas darah arteri, saturasi oksigen arteri, dan saturasi oksigen vena campuran. Setelah CRRT dimulai, pengukuran berkelanjutan parameter ini menunjukkan toleransi pasien dari prosedur serta perbaikan dalam status cairan. ManajemenKeperawatan



selama terapi penggantian ginjal



secara terus menerus (CRRT)



adanya



penurunan tekanan darah, tekanan vena sentral, tekanan paru, dan berat badan mungkin menunjukkan cairan yang hilang dari pasien akibat CRRT. Penurunan ditandai dengan tekanan darah, saturasi oksigen vena campuran, atau saturasi oksigen arteri; peningkatan edema, atau kenaikan berat badan dapat menunjukkan bahwa tujuan terapi tidak tercapai atau sirkuit yang tidak berfungsi dengan baik. Dalam hal ini, dokter harus diberitahu dan pemindahan cairan harus dikurangi atau dihentikan sampai kondisi pasien menjadi lebih stabil. Karena salah satu tujuan CRRT adalah untuk mengurangi overload cairan, perawat samping tempat tidur harus mendiskusikan kemungkinan mengurangi asupan untuk volume minimal cairan jika mungkin dan berkonsentrasi obat-obatan dan infus untuk meminimalkan asupan cairan. Kegagalan mekanik dapat terjadi jika alarrm diabaikan atau dilewati tanpa menentukan penyebab alarm. Jika timbangan tidak dikalibrasi dengan benar, volume cairan diberikan dan dihapus mungkin bukan volume terprogram. Mematikan alarm tanpa mengoreksi penyebab alarm sebagai tanda bahaya untuk keamanan pasen. Hipotermia di CRRT Hipotermia adalah suatu komplikasi dari CRRT. Rangkaian darah ektracorporeal dapat berisi 200 ml atau lebih darah di luar tubuh , situasi yang memberikan kontribusi untuk pendinginan pasien. Solusi seperti pengganti cairan dialisat dan digunakan pada suhu kamar. Infus 2 sampai 5 L / jam , volume cairan besar dapat dengan cepat menurunkan suhu pasien jika cairan tidak hangat. Pengaruh hipotermia termasuk



disfungsi faktor pembekuan dan platelet, aktivasi fibrinolisis, dan disritmia jantung. Beberapa produsen CRRT menawarkan darah lebih hangat karena darah di sirkuit, tetapi kebanyakan sistem memiliki beberapa jenis piring atau konvektif hangat untuk menghangatkan cairan terapi. Sebelum CRRT dimulai dan setelah itu telah dimulai, suhu pasien harus secara rutin dipantau dan suhu lebih hangat meningkat diperlukan untuk menjaga suhu pasien mendekati normal. Jika peningkatan suhu lebih hangat tidak memperbaiki hipotermia secara memadai, atau cairan pilihan pemanasan tidak tersedia, pemanasan selimut dan peningkatan suhu ruangan dapat digunakan. Tugas keperawatan mencakup pemantauan suhu pasien, menerapkan intervensi pemanasan jika diperlukan, dan pemantauan tanda-tanda dan gejala infeksi (misalnya, peningkatan jumlah sel darah putih), karena suhu pasien tertutup oleh efek pendinginan dari sirkuit. Air embolus Embolus udara dapat terjadi jika pasien menerima udara dalam darah kembali. Sistem CRRT memiliki detektor udara dibangun untuk mendeteksi bahkan microbubbles udara. Jika mekanisme keamanan sistem yang dilewati, pasien dapat menerima embolus udara. Alarm dapat terjadi jika udara tidak benar dihapus dari sirkuit darah selama priming atau jika port di sirkuit yang longgar atau terbuka. Air juga bisa terjadi pada rangkaian jika akses tidak dapat menyediakan aliran darah diprogram pada mesin. Dalam situasi ini, pompa darah akan berjalan, tapi vakum dibuat, menyebabkan udara bergerak melalui sirkuit. Dalam setiap situasi ini, perawat merawat pasien bertanggung jawab untuk mengatasi masalah sistem untuk menentukan sumber udara atau untuk memeriksa layar bantuan pada sistem untuk menentukan apakah terapi dapat dilanjutkan. Setelah sistem ini prima dan dibawa ke sisi tempat tidur dan sebelum hubungan dengan pasien didirikan, sirkuit harus diperiksa untuk memastikan bahwa udara semua telah dihapus. Sangat penting untuk memverifikasi bahwa sisi arteri atau akses pipa akses terhubung dengan kateter dan, bahkan lebih penting, bahwa vena atau samping kembalinya pipa terpasang dengan kencang ke kateter. Jika sisi vena dari tabung darah tidak terhubung dengan aman ke kateter, emboli udara dapat terjadi karena darah akan bepergian melewati detektor udara mesin. Perawat harus terus-menerus menilai tubing sirkuit untuk adanya udara. Meminimalkan kehilangan darah dalam CRRT Meminimalkan kehilangan darah pada pasien yang menerima CRRT selalu prioritas. Perhatian yang cepat untuk alarm dan pengetahuan tentang pemecahan masalah dapat mencegah kehilangan darah di sirkuit. Perawat yang merawat pasien dg CRRT harus tahu bagaimana melakukan pengembalian otomatis atau manual dari darah pasien ketika CRRT dihentikan atau sirkuit yang bergumpal. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa sirkuit dapat menyimpan 200 ml atau lebih darah. Kehilangan darah yang sedang berlangsung karena kegagalan untuk membilas darah kembali ke pasien atau ketidakmampuan untuk mendeteksi tanda-tanda pembekuan dalam hemofilter yang merugikan pasien dan dapat mempengaruhi keselamatan pasien. Elektrolit inbalance



CRRT merupakan salah satu therapi pada kasus imbalance elektrolit,tetapi dapat juga over corection pada CRRT sehingga dapat terjadi imbalance elektrolit ,hal ini terjadi karena pemakaian cairan pengganti atau cairan dialisat yang tidak fisiologis . E. Mempersiapkan Program CRRT 1. Persiapan Alat Kanulasi o Masker, topi penutup kepala o Sarung tangan steril o Alkohol 70% o Betadine Solution o Kasa Steril o 10 ml syring o Steril Nacl 0,9% o Benang ethicon fiksasi kateter o



Instrumen steril (CVP set): Deper 3 buah, Nailfolder, kom 1 buah, 2 pinset (anatomis,



cirugies ), Duk



bolong, Jas steril. o Kanul sesuai ukuran, 2 single kanul ukuran 19 G, double luman 14-16 G o Lidocain 2% Priming o Nacl 0,9%, 1000 ml atau 500 ml o Heparin o Syring 20 ml & 50 ml o Hemofilter system o Infusion Pump o Replacement fluid sesuai order o Fluid warmer o Cairan dialisat o Alkohol 70 % o Drainase bag   



Steril BOWL Transparant tipe Terminasi



o Sarung tangan bersih, masker o Heparin, heparin lock, syring o Nacl 0,9% 500 ml o Kantong plastik 2. Penjelasan kepada pasien dan keluarga akan dipasang alat pengganti ginjal kontinyu Penjelasan meliputi : o Fungsi ginjal secara umum o Gejala dan tanda gangguan fungsi ginjal



o Rencana pengobatan dan harapan realistik tentang pemulihan fungsi ginjal o Prosedur tindakan, teknik steril, monitoring ketat cairan & elektrolit, tanda gejala komplikasi yang terjadi. o



Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan mengutarakan pendapat tanda & gejala yang terjadi.



o Tanda tangani inform consent o Jelaskan kemungkinan mengganti sirkuit selama terapi. 3. Persiapan Pasien o Pastikan pasien mengerti penjelasan o Posisi pasien senyaman mungkin agar aliran darah akses vaskuler lancar. o Data laboratorium 4. Prosedure menyiapkan dan mengahiri CRRT Sistem Tanpa Pompa (SCUF, CAVH, CAVHD, CAVHDF) Priming: o Cuci tangan o



Buka paket hemofitrasi dan tubing, pertahankan tetap steril, yakinkan ujung arteri & venous tubing tertutup.



o Letakkan filter di holder o Sambungkan UF line pada hemofilter yang tidak bertutup & ujungnya sambung ke collecting divice. o Gantungkan collecting system  20 inch dibawah hemofilter. o Pastikan secara teliti semua line tersambung dengan baik o



Gantungkan cairan priming (Nacl 0,9 %+ Heparin= 1 : 5) 48 inch diatas hemofilter,dan beri sampai 300 mmHg.



o Buka klem setiap 3-5 menit untuk membuang udara. o Setelah 1000 ml cairan priming melewati system, klem venous line. o Putar hemofilter o Siapkan heparin di syring 50 ml dengan manometer, tempatkan di syring pump. o Gantungkan 1000 ml cairan priming lagi lanjutkan membilas 400 ml UF line, kemudian klem o Putar lagi hemofilter, bilas venous line  500 ml Nacl, heparin, klem venous line o Buang cairan di kantung UF (Collecting divice). Priming selesai. Tujuan Priming o Membuang udara o Memberikan heparin pada seluruh sirkuit o Membuang bahan sterilan ( glyserin ethylin oxide ) o Memastikan sistem tidak bocor Penyambungan sirkuit ke Pasien o Cuci tangan o Pastikan akses vascular lancar o Tempatkan hemofilter sejajar dengan pasien o Jelaskan therapy heparin dosis sesuai order



tekanan



o Sambungkan set up line ke akses vascular o Pastikan system berjalan lancar Pelepasan Sirkuit o Cuci tangan o Klem arterial line, stop darah mengalir ke tubing o



Flush darah kembali melalui tree way dengan cairan replacement, mengembalikan darah di sirkuit ke pasien.



o Klem venous line , cairan replace ,juga ke arterial line o Lepaskan tubing arterial dan venous dari akses vascular o Buang tubing-tubing filter ke kantong o Cuci tangan Sistem dengan Pompa (SCUF,CVVH, CVVHD, CVVHDF,TPE) Priming o Cuci tangan o



Memastikan order tipe dialisa, antikoagulan, cairan pengganti/replace, balance cairan perjam, dialisat dan jumlahnya, kecepatan pompa, data laboratorium sebelum pemasangan.



o Set up system sesuai petunjuk mesin, siapkan Heparin infus. o Nyalakan mesin dan pastikan detector udara sudah aktif o Buka paket hemofiltrasi dan tubing pertahankan tetap steril. o Letakkan hemofiltrasi dalam posisi vertikal dan letakkan UF drain dibawah level jantung pasien. o



Letakkan priming solution di ujung tubing vena dan empty bag di ujung arteri, jalankan program priming, ikuti petunjuk di mesin.



o Bila priming sudah selesai, mesin akan memberikan keterangan priming OK. Penyambungan Sirkuit ke Pasien o Gunakan masker dan sarung tangan steril o Lepaskan arterial tubing dengan cairan priming dan hubungkan ke akses arterial . o Klem arterial dan venous sirkuit dan buka klem akses arteri vascular o Nyalakan mesin, jalankan infus heparin dan berikan bulus heparin prefilter sebelum dialirkan darah, pompa mesin jalan darah akan mengalir sepanjang tubing arteri melewati filter. o Matikan pompa mesin, lepaskan venous tubing dari drainase bag dan sambungkan ke akses vena vasculer. o Buka klem akses venous dan venous line o Nyalakan pompa mesin dengan kecepatan lebih rendah dari order, mencegah terjadi hypotensia. o Jalankan infus order o Catat pump flow rate, arteri dan venous pressure monitor, warna UF dan tanda-tanda vital sesuai standar. Pelepasan Sirkuit o Tutup infus ke sirkuit o Buka Nacl 0,9% sambungkan ke arteri infus purt dan klem UF line o



Selama Pompa mesin berjalan, buka klem flush solution (klem arteri line dekat pasien) kembalikan semua darah ke pasien.



o Jika hemofilter sudah terflush stop pompa mesin, klem kedua arteri dan venous akses.



o Jika sudah semua line sudah terlepas,masukkan ke kantong yang sudah disiapkan dan buang segera o Pertahankan patenci catheter dengan membilas heparin. o Cuci tangan F. KOMPLIKASI o Hipotensi o Low teperatur o Akses problem o Filter cloting o Coagulation problem o Fluid balance eror o Infeksi/sepsis o Air embolism o Dysconection o Arytmia o Berkurangnya pembersihan darah G. Monitoring Pasien dan Perawatannya Monitoring Pasien 1)



Jalankan pencatatan berat badan (BB) sebelum dialisa, dan BB tiap hari sebagai petunjuk treatment selanjutnya.



2)



Kaji pasien seperti ; tanda vital, distensi vena jugular,edema, intake output, neurologi status. Semua ini sebagai data awal sebelum memulai terapi dan memonitor komplikasi.



3) 4)



Monitor sirkulasi extemitas dimana terpasang catheter atau graft untuk memastikan perfusi distal Monitor elektrolit dan glukosa, untuk memberikan infus sesuai kebutuhan juga therapy untuk mengkoreksi abnomal elektrolit.



5)



Monitor CRRT sirkuit. (Contoh : Oklusi, UF line terjepit, arteri dan vena line terjepit, juga posisi hemofilter).



Perhatikan kemungkinan : o Diskonek sambungan-sambungan sehingga darah bocor dan udara dapat masuk ke dalam sirkuit. o Level collection divice 20 inch dibawah filter ,posisi yang terbaik untuk drainase o Clotting di dalam sirkuit o Darah bocor ke dialisat o Vena dan arteri presure 6)



Monitor UltraFiltrat (UF), kecepatannya, warna, udara, bila produksi UF berkurang.



7)



Berikan heparin sesuai kebutuhan pasien dan data laboratorium cegah clotting di sirkuit



8)



Monitor akses vascular, apakah terjadi komplikasi darah merembes, atau clott



9)



Monitor luka tusukan apa terjadi komplikasi perdarahan, infeksi



10) Monitor kecepatan cairan replace, cegah hypotensi 11) Monitor pasien terhadap komplikasi yang terjadi selama CRRT (Muscle cramps, Dialysis Disquilibrium , air embolism, Dialyzer reaction, hipoxemia) 12) Monitor Blood Pump apa berjalan baik, beberapa alat CRRT sering bermasalah sehingga perawat harus mahir menjalankan mesin, terutama mengatasi trouble shooting selama terapi



Asuhan Keperawatan Proses keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan CRRT sama dengan proses keperawatan lain, yang dimulai dengan pengkajian, mengidentifikasi masalah actual dan potensial (Penyusunan Diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan),merencanakan tindakan keperawatan dan evaluasi. 1. Pengkajian o Status Respirasi o Status Kardiovaskuler o Status Neurologi o Status Renal Pengkajian terhadap renal adalah pengkajiaan terhadap fungsi ginjal yang meliputi produksi urine (Penurunan frekuensi urine, oliguri dan anuria). Selain itu juga bisa dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium( Ureum, Creatinin, BUN, BJ Urine dan Elektrolit o Status Gastrointestinal o Status Imunologi o Keseimbangan cairan dan elektrolit Jika pasien sudah terpasang CRRT perlu diperhatikan kepatenan kanulasi dan balance cairan. Balance cairan CVVH, catat jumlah intake cairan (cairan pengganti) dan output cairan (cairan filtrat) setiap 1 jam. Total balance, melihat total balance cairan minimal 4 jam sekali. Intake: o Jumlah cairan pengganti dan sejenisnya o Jumlah heparin yang masuk dan dosisnya o Jumlah obat-obat intravenous lainya o Antibiotik dan jumlah pengencerannya o Jumlah darah yang masuk o Jumlah enteral feeding Output: o Jumlah urine yang keluar o Jumlah ultrafiltrat o Jumlah darah dari drain bila terpasang o Lainnya seperti : Muntah, Cairan lambung, dll. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah rutin b. Pemeriksaan koagulasi o ACT dicek setiap 2 – 4 jam pada 12 jam pertama dan 8 jam setelah stabil o PT, APTT o Trombosit o Elektrolit: Na, K, P, Ca, Mg, o Ureum, Creatin setiap hari. 2. Diagnosa Keperawatan



Kemungkianan diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan continuous veno venous hemofiltrasi adalah : o



Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan perubahan mekanisme pengaturan ( gagal ginjal ) retensi cairan dan sodium.



o Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan efek ultrafiltrasi selama dialisis. o



Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,mual muntah dan pembatasan diet.



o



Resiko tinggi untuk cedera, berhubungan dengan: akses vascular dan komplikasi sekunder terhadap penusukan dan pemeliharaan akses vaskuler.



o Resiko tinggi untuk cedera yang berhubungan dengan ketidak tepatan konsentrasi atau suhu dialisat. o Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan terapi pembatasan, bahaya terhadap terlepasnya kanulasi. o



Kecemasan yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman terhadap konsep diri, perubahan pada status kesehatan/ fungsi peran dan status sosioekonomis.



o



Optimalisasikan



pengetahuaan ( kebutuhan belajar ) tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan



pengobatan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit dan kebutuhan untuk dialisis. 3. Intervensi Keperawatan Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan sesuai dengan diagnosa diatas; beberapa masalah yang sering muncul selama pasien menggunakan CRRT Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d efek ultrafiltrasi selama dialisis. Tujuan : Mencegah kekurangan volume cairan Kriteria : Pasien tetap stabil selama haemofiltrasi dan setelah dialisis Intervensi : o Kaji tanda vital o Auskultasi bunyi pernafasan, bunyi jantung, o Timbang BB o Catat masukan dan keluaran dialisis o Kaji derajat penimbunan cairan dalam jaringan o Tentukan ketepatan derajat dan kecepatan ultrafiltrasi o Pantau respon terhadap ultrafiltrasi (TD tiap ½ jam atau lebih sering, frekuensi nadi dan CVP) o Atur derajat kecepatan ultrafiltrasi sesuai dengan respon pasien o Berikan cairan pengganti sesuai instruksi dan indikasi o Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasoaktif bila ada indikasi o Periksa kadar ion K, Na, Ca, Mg, dan CO2 pra dan selama dialisa. o Observasi pasien terhadap tanda tanda hipokalemia ( perubahan EKG dan kelemahan otot) Perubahan status nutrisi kurangan dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual muntah dengan pembatasan diet. Tujuan : Nutrisi pasien adekuat Kriteria : Nafsu makan pasien meningkat, BB normal



Invertensi : o Kaji atau catat intake makanan o Beri makanan pasien sedikit tetapi sering o Berikan pada pasien/keluarga daftar makanan yang boleh dikonsumsi o Lakukan oral hygienis o Timbang BB setiap hari o Kaloborasi dengan dokter dalam pemberian therapy parenteral dan enteral feding o Monitor hasil laboratorum BUM, Albumin o Konsultasi dengan tim Gizi o Berikan diet tinggi kalori,rendah/sedang protein o Atur intake Na, K, Fosfor, sesuai indikasi Resiko tinggi cidera dan infeksi b/d komplikasi sekunder terhadap penusukan akses vaskuler Tujuan : Pasien bebas dari komplikasi Kriteria : Tanda infeksi tidak ada Intervensi : o Pertahankan lingkungan steril selama penusukan, o Ganti balutan kateter kanulasi secara rutin o Pertahankan teknik steril dalam penanganan akses vaskuler o Kaji tempat kanulasi terhadap tanda inflamasi, drainage purulen dan kateter terlipat o Kaji kepatenan kateter sedikitnya setiap dua jam o Beri heparin kateter selama tindakan diadakan dialisa o Jangan gunakan akses kateter dialisis untuk pemberiaan obat o Pastikan pengkleman yang cukup pada semua jalan masuk udara selama dialisis o



Lakukan teknik yang tepat saat memulai dan mengaakhiri dialisis dan ketika memberikan cairan selama prosedur



o Pastikan detector udara terpasang dan berfungsi dengan baik o Lakukan intervensi kedaruratan yang sesuai bila diduga ada emboli Optimalisasikan



pengetahuaan b/d kurangnya informasi tentang proses penyakit dan



kebutuhan untuk dialisa. Tujuan : Pasien mengerti dan bisa menceritakan tentang kondisi penyakit dan kebutuhan akan dialisis. Kriteria : Perubahan tingkah laku dan pasien berpartisipasi dalam pengobatan Intervensi : o Kaji tingkat pengetahuaan pasien tentang fungsi ginjal, penyakit dan alasan untuk dialisa o Kaji kemampuan untuk kesiapan belajar o



Berikan informasi yang sesuai untuk kesiapan dan kemampuan belajar diantaranya : fungsi ginjal dan penyebab kehilangan fungsi ginjal



o Tanda dan gejala yang berhubungan dengan kehilangan fungsi ginjal o Tujuan dan alasan dilakukan CRRT o Harapan yang realistis tentang pemulihan fungsi ginjal o Berikan dorongan untuk mengungkapkan pertanyaan, rasa takut dan cemas 1.



Dokumentasi



Dokumentasi meliputi: o Pendidikan pasien dan keluarga o Tanggal dan jam terapi dimulai o Kondisi kateter o Tanggal dan jam ganti balutan o Kondisi luka tusukan apa ada tanda tanda infeksi o Tanda vital o Keseimbangan cairan tiap jam o Respon pasien terhadap CRRT, kemajuan pasien tiap hari o Kejadian yang tidak diinginkan o Intervensi keperawatan o Timbang berat badan tiap hari serta monitor hasil laboratorium. Pengkajian terhadap renal adalah pengkajiaan terhadap fungsi ginjal yang meliputi produksi urine (Penurunan frekuensi urine, oliguri dan anuria). Selain itu juga bisa dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium( Ureum, Creatinin, BUN, BJ Urine dan Elektrolit o Status Gastrointestinal o Status Imunologi o Keseimbangan cairan dan elektrolit Jika pasien sudah terpasang CRRT perlu diperhatikan kepatenan kanulasi dan balance cairan. Balance cairan CVVH, catat jumlah intake cairan (cairan pengganti) dan output cairan (cairan filtrat) setiap 1 jam. Total balance, melihat total balance cairan minimal 4 jam sekali. Intake: o Jumlah cairan pengganti dan sejenisnya o Jumlah heparin yang masuk dan dosisnya o Jumlah obat-obat intravenous lainya o Antibiotik dan jumlah pengencerannya o Jumlah darah yang masuk o Jumlah enteral feeding Output: o Jumlah urine yang keluar o Jumlah ultrafiltrat o Jumlah darah dari drain bila terpasang o Lainnya seperti : Muntah, Cairan lambung, dll. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah rutin b. Pemeriksaan koagulasi o ACT dicek setiap 2 – 4 jam pada 12 jam pertama dan 8 jam setelah stabil o PT, APTT o Trombosit o Elektrolit: Na, K, P, Ca, Mg,



o Ureum, Creatin setiap hari. 2. Diagnosa Keperawatan Kemungkianan diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan continuous veno venous hemofiltrasi adalah : o



Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan perubahan mekanisme pengaturan ( gagal ginjal ) retensi cairan dan sodium.



o Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan efek ultrafiltrasi selama dialisis. o



Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,mual muntah dan pembatasan diet.



o



Resiko tinggi untuk cedera, berhubungan dengan: akses vascular dan komplikasi sekunder terhadap penusukan dan pemeliharaan akses vaskuler.



o Resiko tinggi untuk cedera yang berhubungan dengan ketidak tepatan konsentrasi atau suhu dialisat. o Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan terapi pembatasan, bahaya terhadap terlepasnya kanulasi. o



Kecemasan yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman terhadap konsep diri, perubahan pada status kesehatan/ fungsi peran dan status sosioekonomis.



o



Optimalisasikan



pengetahuaan ( kebutuhan belajar ) tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan



pengobatan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit dan kebutuhan untuk dialisis. 3. Intervensi Keperawatan Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan sesuai dengan diagnosa diatas; beberapa masalah yang sering muncul selama pasien menggunakan CRRT Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d efek ultrafiltrasi selama dialisis. Tujuan : Mencegah kekurangan volume cairan Kriteria : Pasien tetap stabil selama haemofiltrasi dan setelah dialisis Intervensi : o Kaji tanda vital o Auskultasi bunyi pernafasan, bunyi jantung, o Timbang BB o Catat masukan dan keluaran dialisis o Kaji derajat penimbunan cairan dalam jaringan o Tentukan ketepatan derajat dan kecepatan ultrafiltrasi o Pantau respon terhadap ultrafiltrasi (TD tiap ½ jam atau lebih sering, frekuensi nadi dan CVP) o Atur derajat kecepatan ultrafiltrasi sesuai dengan respon pasien o Berikan cairan pengganti sesuai instruksi dan indikasi o Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasoaktif bila ada indikasi o Periksa kadar ion K, Na, Ca, Mg, dan CO2 pra dan selama dialisa. o Observasi pasien terhadap tanda tanda hipokalemia ( perubahan EKG dan kelemahan otot) Perubahan status nutrisi kurangan dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual muntah dengan pembatasan diet. Tujuan : Nutrisi pasien adekuat



Kriteria : Nafsu makan pasien meningkat, BB normal Invertensi : o Kaji atau catat intake makanan o Beri makanan pasien sedikit tetapi sering o Berikan pada pasien/keluarga daftar makanan yang boleh dikonsumsi o Lakukan oral hygienis o Timbang BB setiap hari o Kaloborasi dengan dokter dalam pemberian therapy parenteral dan enteral feding o Monitor hasil laboratorum BUM, Albumin o Konsultasi dengan tim Gizi o Berikan diet tinggi kalori,rendah/sedang protein o Atur intake Na, K, Fosfor, sesuai indikasi Resiko tinggi cidera dan infeksi b/d komplikasi sekunder terhadap penusukan akses vaskuler Tujuan : Pasien bebas dari komplikasi Kriteria : Tanda infeksi tidak ada Intervensi : o Pertahankan lingkungan steril selama penusukan, o Ganti balutan kateter kanulasi secara rutin o Pertahankan teknik steril dalam penanganan akses vaskuler o Kaji tempat kanulasi terhadap tanda inflamasi, drainage purulen dan kateter terlipat o Kaji kepatenan kateter sedikitnya setiap dua jam o Beri heparin kateter selama tindakan diadakan dialisa o Jangan gunakan akses kateter dialisis untuk pemberiaan obat o Pastikan pengkleman yang cukup pada semua jalan masuk udara selama dialisis o



Lakukan teknik yang tepat saat memulai dan mengaakhiri dialisis dan ketika memberikan cairan selama prosedur



o Pastikan detector udara terpasang dan berfungsi dengan baik o Lakukan intervensi kedaruratan yang sesuai bila diduga ada emboli Optimalisasikan



pengetahuaan b/d kurangnya informasi tentang proses penyakit dan



kebutuhan untuk dialisa. Tujuan : Pasien mengerti dan bisa menceritakan tentang kondisi penyakit dan kebutuhan akan dialisis. Kriteria : Perubahan tingkah laku dan pasien berpartisipasi dalam pengobatan Intervensi : o Kaji tingkat pengetahuaan pasien tentang fungsi ginjal, penyakit dan alasan untuk dialisa o Kaji kemampuan untuk kesiapan belajar o



Berikan informasi yang sesuai untuk kesiapan dan kemampuan belajar diantaranya : fungsi ginjal dan penyebab kehilangan fungsi ginjal



o Tanda dan gejala yang berhubungan dengan kehilangan fungsi ginjal o Tujuan dan alasan dilakukan CRRT o Harapan yang realistis tentang pemulihan fungsi ginjal o Berikan dorongan untuk mengungkapkan pertanyaan, rasa takut dan cemas



1.



Dokumentasi Dokumentasi meliputi:



o Pendidikan pasien dan keluarga o Tanggal dan jam terapi dimulai o Kondisi kateter o Tanggal dan jam ganti balutan o Kondisi luka tusukan apa ada tanda tanda infeksi o Tanda vital o Keseimbangan cairan tiap jam o Respon pasien terhadap CRRT, kemajuan pasien tiap hari o Kejadian yang tidak diinginkan o Intervensi keperawatan o Timbang berat badan tiap hari serta monitor hasil laboratorium.