ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn-Dikonversi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN DVT (DEEP VEIN THROMBOSIS) DI RUANG RAWAT INAP TULIP RSUD DR. CHASBULLAH ABDULLMAJID KOTA BEKASI Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tahap Stase Keperawatan Medikal Bedah



Disusun Oleh: EGA OGIYAN PUTRI 0432950921024



JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH BEKASI, 2021



Nama mahasiswa



: EGA OGIYAN PUTRI



Tempat Praktik



: RUANG TULIP



Tanggal



: 10-01-22



Tgl.& jam Pengkajian : 11-01-22 & 17.30 No. Register



: 02032304



Tanggal masuk RS



: 11 January 2022



Sumber Informasi : Pasien dan keluarga



Ruang/Kelas



: Ruang Tulip



Diagnose Medis



: DVT



I. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama : Tn. I Usia. : 63 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan. : SMA Gol Darah. :A Alamat : Pondok Ungu Permai AC12 No 01



2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. N Usia : 36 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Hubungan dengan pasien : Anak ke-1



II. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Pasien mengatakan sakitnya sudah 10 hari yang lalu tetapi pasien tunda-tanda berobat setelah 3 hari bengkaknya makin menjadi-jadi dr.Chasbullah Abdul Majid Kota Bekasi



akhirnya pasien menutuskan pergi



ke IGD RSUD



pada tanggal 11 January 2022 pagi dan dirawat



diruangan tulip kamar tulip 5 bed 3 dengan keluhan kaki sebelah kiri dan kanan bengkak pada saat diperiksa dengan dr nurul adanya penggumpalan darah dikaki sebelah kanan dan kiri, sulit bergerak, mual , muntah dan pasien memiliki asam urat.



2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity Time/treatment) O : pasien mengatakan nyerinya muncul pada saat jalan menapakan kakinya dilantai dan tidak jarang nyerinya muncul tiba-tiba pada saat pasien tidur



P : pasien mengatakan kaki sebelah kanan dan kiri awalnya sakit dan makin lama makin membengkak Q : pasien mengatakan nyerinya sakit banget pada saat menyentuh lantai dan berjalan dan bisa membutuhkan waktu 20-25 menit untuk pergi kekamar mandi sendiri R : pasien mengatakan nyerinya menjalar keseluruh tubuh S : pada saat dilakukan pengkajian nyeri pasien mengatakan nyerinya skala 10 T : pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur dan berdiam diri III. DIAGNOSIS MEDIS DVT (DEEP VEIN THROMBOSIS) IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang a. Alasan kunjungan/keluhan utama : Pasien mengatakan kaki sebelah kiri dan kanan bengkak, sulit bergerak, mual , muntah dan pasien memiliki asam urat.



b. Faktor pencetus : Pasien mengatakan awal mula kaki sebelah kiri dan kanan tiba-tiba membengkak c. Lamanya Keluhan : Pasien mengatakan sudah 10 hari merasakan sakit dan pasien memberanikan diri pergi ke rs 3 hari kemudian d. Timbulnya Keluhan: (



) Bertahap ( √



) Mendadak



e. Faktor yang memperberat : Pasien mengatakan mempunyai riwayat asam urat, koresterol, dm dan tensi pasien sangat tinggi f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur Oleh orang lain: g. Diagnosis Medik : Batu ginjal (ukuran 1,2 cm) sudah 4 tahun yang lalu Hernia sudah 1 tahun lalu Serangan jantung ke 1 sudah



2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami a. Kanak-kanak Tidak ada b. Kecelakaan Tidak ada c. Pernah dirawat Penyakit



:



:



Batu ginjal (ukuran 1,2 cm) sudah 4 tahun yang lalu Hernia sudah 1 tahun lalu Waktu : Batu ginjal (ukuran 1,2 cm) sudah 4 tahun yang lalu Hernia sudah 1 tahun lalu d. Operasi : Batu ginjal (ukuran 1,2 cm), hernia dan pemasangan ring jantung 2) Alergi : tidak ada 3) Imunisasi : Tidak tahu 4) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)



Klien Tn. I



Keterangan : = Perempuan



= Laki – laki



= klien



V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit) ADL Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan (Makan dan Minum)



Di Rumah



Di Rumah Sakit



Makan / Minum : 3x sehari Jumlah : porsi sedang Jenis dan porsi - Nasi : nasi putih - Lauk : temped dan tahu - Sayur : kangkung - Minum : 1,5 liter Pantangan : Tidak ada Kesulitan Makan / Minum : Tidak ada Usaha Mengatasi kesulitan : Tidak Ada Kebiasaan diet dan cairan/minuman yang berkaitan dengan penyakit diderita Tidak ada



Pola Eliminasi BAK : BAB :



BAK : lancar Jumlah: 1000 Warna: jernih Bau: amonia Masalah: Tidak ada Cara Mengatasi Tidak ada BAB : lancar Jumlah: 2x sehari Warna: kuning Bau:ya Masalah: Tidak ada Cara Mengatasi Tidak ada



cc



Makan / Minum : 2x sehari Jumlah : 2-3 sendok Jenis : - Nasi : bubur - Lauk : tahu, daging - Sayur : wortel, labu siem - Minum : 1 botol kecil Pantangan : Tidak ada Kesulitan Makan / Minum : Pasien mengatakan mengurangi makan dan minumnya dikarenakan sulitnya untuk kekamar mandi Usaha Mengatasi kesulitan : Hanya berbaring di tempat tidur



BAK : lancer Jumlah: 500 Warna: kuning Bau: amonia Masalah: Tidak ada Cara Mengatasi Tidak ada



cc



BAB : Jumlah: cc Warna: Bau: Masalah: Belum BAB Cara Mengatasi : Tidak Ada Balanced cairan :



Di Rumah



ADL Pola Istirahat Tidur



- Jumlah/Waktu Begadang - Gangguan Tidur Ada - Upaya Mengatasi gangguan tidur Menonton televisi - Hal-hal yang mempermudah tidur Bersholawat - Hal-hal yang mempermudah bangun Suara berisik



Di Rumah Sakit - Jumlah/Waktu 1 jam bangun - Gangguan Tidur ada - Upaya Mengatasi gangguan tidur Berzikir dan sholawat - Hal-hal yang mempermudah tidur Mendengarkan sholawat - Hal-hal yang mempermudah bangun Suara lingkungan yang berisik Gangguan rasa nyaman nyeri



Pola Kebersihan Diri (PH)



- Frekuensi mandi 3x sehari - Frekuensi Mencuci rambut Setiap hari keramas - Frekuensi Gosok gigi 2x sehari - Keadaan kuku Bersih



- Frekuensi mandi Jarang mandi dikarenakan dingin dan sulitnya berjalan - Frekuensi Mencuci rambut Belum keramas selama di rs - Frekuensi Gosok gigi jarang - Keadaan kuku Bersih



Aktivitas Lain



Aktivitas harian yang dilakukan? Aktivitas apa yang dilakukan Suka mengaji, sholat, keluar cari pasien untuk mengisi waktu udara. luang selama di RS? Tidur dan bercengrama dengan Aktivitas apa yang dilakukan pasien lainnya pasien untuk mengisi waktu luang ? Menonton tv



Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi: …. Masalah Keperawatan: Gangguan defisit nutrisi Gangguan konstipasi BAK/ BAB Gangguan pola tidur Gangguan kebersihan diri



2. Riwayat Psikologi a. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien? Kondisi hati dan perasaan pasien sedih dan kepikiran istri, anak-anaknya, dan ibu mertuanya yang sedang operasi katarak Tingkah laku yang menonjol ? kalem Suasana yang membahagiakan pasien ? bercengkrama dengan anak dan pasien lainnya Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ? nyeri hebat pada kaki kiri dan kanan pasien b. Gaya Komunikasi Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tdk ), Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat ), Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi pasien jelas ( ya / tdk ), Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ). Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka / tertutup )? c. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ? Pasien dalam mengatasi suatu masalah mencari sumber masalah dan mencoba untuk memahami permasalahan secara satu-persatu dengan cara berzikir dan hanya berserah diri kepada yang diatas d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ? pasien selama dirumah sakit lebih banyak berbicara, bercanda dengan pasien lainnya dan dia hanya berdoa maupun berzikir semoga nyeri hebat yang ada dikaki kanan kiri pasien hilang dan bisa sembuh e. Kondisi emosi / perasaan pasien Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih/gembira) ? dikarenakan nyeri yang hebat dikaki kiri dan kanan pasien, pasien hanya bisa diem berbaring di tempat tidur dan memikirkan kondisi mertuanya yang sedang operasi katarak Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk ) ? 3. Riwayat Sosial



Bagaimana Pola Interaksi pasien : Kepada siapa pasien berespons? Pola interaksi pasien sangat baik dengan keluarga, perawat dan pasien yang lainnya Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ? anaknya Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh pasien ? pengajian, berzikir dan berbaring ditempat tidur 4. Riwayat Spiritual Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi/tidak terpenuhi)? Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? pasien hanya berbaring lemah di tempat tidur Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? sulit bergerak Masalah Keperawatan: Kebutuhan spiritual VI. PEMERIKSAAN FISIK (coret salah satu) A. Keadaan Umum Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara kualitatif



(composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan



umum. Tingkat kesadaran : compos mentis Orientasi terhadap orang: pasien berrespon dengan cepat dan bercerita dengan siapapun yang mengajak berinteraksi Orientasi terhadap tempat: kebersihan lingkungan tempat tidur pasien rapih dan bersih Orientasi terhadap waktu: pasien menggunakan waktu dengan baik dan memanfaat setiap detik dalam berinteraksi dengan keluarga pasien maupun perawat B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital - Tekanan Darah (TD) : 172/88 mmHg - Frekuensi nadi : 69 x/menit, irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur Intensitas: kuat dan stabil - Suhu : 36,1 0C - Frekuensi nafas (RR) : 21 x/menit irama: normal kekuatan Kekuatan: kuat Pola: teratur Intensitas: kuat dan stabil



C. Pemeriksaan Wajah a. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan mata (-), Kelopak mata/palpebra oedem (-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu mata rontok (-), Konjunctiva (anemis / an-anemis), perubahan warna sclera (Ikterik/anikterik), Warna iris (hitam, hijau, biru, cokelat, abu-abu), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor/an-isokor), Warna Kornea (putih, kemerahan, kuning, biru, hitam) b. Hidung Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah pembengkokan (-),



Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),



pembesaran / polip (-) c. Mulut Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada) warna bibir, lesi (-), Bibir pecah (+), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (+), Gigi palsu (-), Gingivitis (-), Warna lidah uraikan putih kemerahan, Perdarahan (-), dan abses (-). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut/halitosis (-), Benda asing (-) d. Telinga Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris kanan dan kiri Ukuran kecil dan sama kanan kiri Warna bersih , lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-), jika memungkinkan periksa dengan



otoskop area membran tympany amati: warna kuning,



transparansi tidak ada, perdarahan (-), perforasi (-). Masalah Keperawatan: Kebersihan mulut dan gigi D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher a. Kepala Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (-), Hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-), Trepanasi (-), Palpasi : Nyeri tekan (-) b. Leher Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna (-), massa (-), Cateter Double Lumen (-)



Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (-) lakukan pemeriksaan JVP hasil : tidak terdapat pembesaran vena jugularis Masalah Keperawatan: Tidak ada E. Pemeriksaan Thoraks/dada a. PEMERIKSAAN PARU INSPEKSI - Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), - Susunan ruas tulang belakang (normal tidak ada kelainan tulang belakang), - Bentuk dada (simetris / asimetris), - Keadaan kulit : bersih -



Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-), Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).



- Pola nafas : (normal dan teratur) - Amati : cianosis (-), batuk (produktif/kering/darah). PALPASI Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama/tidak sama). Lebih bergetar sisi PERKUSI Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes) AUSKULTASI - Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar); Area Bronchial : (bersih/halus/kasar); Area Bronkovesikuler (bersih/halus/kasar) - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-) - Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub (-), bunyi tambahan lain tidak ada - Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : Tidak Ada Masalah Keperawatan: Tidak Ada



b. PEMERIKSAAN JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis (-), pelebaran - cm, Capillary refill time (CRT): - detik PALPASI Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak teraba) PERKUSI Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : sonor (N = ICS II) Batas bawah : sonor (N = ICS V) Batas Kiri : sonor . (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : sonor (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) *ICS = IntraCosta AUSKULTASI BJ I terdengar (tunggal/ganda, (keras/lemah), (reguler/irreguler) BJ II terdengar (tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler) Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-), Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak Ada Derajat NYHA: Derajat AHA: Masalah Keperawatan: Tidak Ada F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan INSPEKSI Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (-), Bayangan pembuluh darah vena (-), NGT (-), Stoma (-) NGT : - , Waktu pemasangan : - menit



, warna cairan NGT kuning Residu (-), Kejernihan



(-), udara (-) AUSKULTASI Frekuensi peristaltic usus 25 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (-) PALPASI



Palpasi Hepar (diskripsikan) :Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (keras/lunak), permukaan (halus/berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul/tajam) . (N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya Tidak Ada Dengan Bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............(menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney): nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-), Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan): nyeri tekan (-), pembesaran (-). (N = ginjal tidak teraba). Palpasi Bladder (teraba/tidak teraba) Shifting Dullness (-), Fluid Thrill (-), Lingkar perut 100 cm PERKUSI Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : perutnya kembung Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : tidak ada Masalah Keperawatan: Gangguan bak/bab (perut kembung) G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan penyakit pada system terkait) a. Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih/tidak bersih ), lesi (-), benjolan (-), Lubang uretra : penyumbatan (-), Hipospadia (-), Epispadia (-) Kebersihan perineum (-) Palpasi Penis : nyeri tekan (-), benjolan (-), cairan tidak ada Scrotum dan testis : beniolan (-), nyeri tekan (-), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele (-), Scrotal Hernia (-), Spermatochele (-), Epididimal Mass/Nodularyti (-), Epididimitis (-), Torsi pada saluran sperma (-), Tumor testiscular (-),



Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)



b. Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan (+/-), peradangan (+/-) Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-), Kebersihan perineum (+/-) a. Kateter Jumlah Urin : 500 cc, Warna: kuning bau: ammonia Jernih (-), Endapan (-) Masalah Keperawatan: Tidak ada H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Lesi



pada



kulit



punggung (-),



kelainan



bentuk



tulang belakang (-):



Skoliosis/Lordosis/Kifosis, deformitas pada tulang belakang (-), fraktur (-), nyeri tekan (-). Masalah Keperawatan: Tidak ada I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal a. Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), deformitas (-), fraktur (-), lokasi fraktur, jenis fraktur kebersihan luka, terpasang Gips/casting (-), Traksi (-) b. Palpasi Udema : tidak ada Derajat pitting edema pretibial: I/II/III/IV Lingkar lengan : 2,35 Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas kanan dan kiri hasil : kekuatan otot mengalami penurunan, Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan ditopang, mampu melawan dengan tahan sedang Skala



0 1



Presentasi Kekuatan Normal 0 10



Karakteristik



Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna) Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat



2



25



3 4



50 75



5



100



Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan ditopang Gerakan normal melawan gravitasi Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh



Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah: kelemahan/kelumpuhan: hasil Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan ditopang Masalah Keperawatan: Gangguan mobilasasi (kaki kanan lemah habis kecelakaan, tangan kiri atas dan kaki kiri bawah baal)



J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber): seimbang/lateralisasi kanan/lateralisasi kiri; Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran udara: Uji swabach: memanjang/memendek/sama. Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak menimbulkan iritasi. Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan (+), mucositis (-), kemerahan (-), berbercak putih (-).



K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD - OS o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik/Kurang) o Pemeriksaan lapang pandang : Normal/Haemi anoxia/Haemoxia o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan) hasil: tidak ada, dengan palpasi taraba tidak merasakan sakit Masalah Keperawatan: tidak ada



L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata 4 Menilai respon Verbal 5 Menilai respon motorik 6 Setelah



dilakukan



scoring maka dapat



diambil



kesimpulan : (Compos Mentis



/Apatis/Somnolen/ Delirium/Sporocoma/Coma) b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (+), kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-), Babinski (-), chaddock (-), Oppenheim (-), Gordon (-), schaffer (-), Gonda (-), Hoffman (-) c. Memeriksa nervus cranialis Pemeriksaan Nervus I – Olfaktorius



Hasil Penciuman pasien masih tajam dan dapat membedakan bau



II – Opticus



Penglihatan pasien masih jelas dan tidak ada masalah dalam penglihatan jauh atau dekat



III – Oculomotoris



IV – Throclearis



Pergerakan mata, kontraksi pupil terhadap cahaya dan terbukannya kelopak mata bagus tidak ada masalah Kekuatan rahang pasien masih sangat bagus



V – Trigeminus



Tidak ada masalah



VI – Abdusen



Tidak ada masalah



VII – Facialis



Bentuk wajah pasien simetris dan dalam mengekpresika wajah seperti 1. Diperintahkan megerukan dahi, 2. Pasien diperintahkan angkat alis, 3. Pasien diperintahkan menutup mata dengan rapat, 4. Pasien diperintah untuk menyingir, 5. Diperintahkan untuk bersiul dan pasien dapat melakukannya Pasien kurang dalam menjaga kesimbangan



VIII – Auditorius



tubuh IX - Glosopharingeal



Tidak ada masalah



X – Vagus



Tidak ada masalah



Pemeriksaan Nervus



Hasil



XI – Assesorius



Kekuatan otot pasien lemah



XII – Hipoglosal



Permukaan lidah yang sedikit berwarna putih dan merah dan terlihat bintil=bintil atau disebut papillae



d. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (-), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh pasien : TICS (-), Dystonia (-), Athetosis (-), Chorea (-) e. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (-), benda tajam. (-) Menguji sensasi panas / dingin (-), kapas halus (-), minyak wangi (-) f. Memeriksa reflek kedalaman tendon Reflek fisiologis : R.Bisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)), R. Trisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)), R. Brachioradialis (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)), R. Patella (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)), R. Achiles (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)). g. Derajat strok NIHS: tidak ada h. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis: Tidak Ada Masalah Keperawatan: Tidak Ada M. Pemeriksaan Kulit/Integumen a. Integumen/Kulit Inspeksi : lesi (-), Jaringan parut (-),



Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya Tidak Ada , dengan luas : % Palpasi : Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan (baik/jelek), Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (-) pada daerah mana –



Identifikasi luka / lesi pada kulit 1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-), Nodule (-), Vesikula (-) 2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-), Lichenifikasi (-), Kelainan-



kelainan



pada



kulit



:



Naevus



Pigmentosus



(-),



Hiperpigmentasi



(-),



Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma (-), Spider Naevi (-), Striae (-)



Pengkajian Luka Tissue: Warna dasar Luka (Red/Yellow/Black), Luas Luka ( … cm) lebar luka ( …. cm) Under mining (+/-), Tunneling (+/-) Inflamasi : Pencucian luka: NaCl / Cairan pencuci luka mengandung antiseptic, Kemerahan pada kulit sekitar luka (+/-), kulit sekitar luka teraba hangat (+/-) Moisturized: Jumlah Slough (sedikit/sedang/banyak), Luka kering (+/-), tipe exudat (serosa/hemoserosa/sanguine/purulent) Epitelisasi/Edge of wound: selulitis (+/-). Edema (+/-), benda asing (+/-), Maserasi (+/), epitelisasi (+/-), Rolled edges (+/-), Attached (+/-), Non-attached (+/-), excoriation (+/-), hyperkeratosis (+/-), callus (+/-), Eczema (+/-)



Jika luka tekan pengkajian dilanjut dengan pengkajian Braden Scale atau Norton Scale Gunakan form terpisah untuk pengkajian luka lebih lengkap termasuk lokasi luka dan dokumentasi luka



b. Pemeriksaan Rambut Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata/tidak), Bau tidak ada rontok (+), warna Alopesia (-), Hirsutisme (-), alopesia (-), c. Pemeriksaan Kuku



Inspeksi dan palpasi : warna merah, bentuk panjang kebersihan kuku (-) Masalah Keperawatan: Gangguan kebersihan diri



N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik D. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Jika ada lampirkan dan jelaskan gambaran hasil foto Rongent, tanggal pemeriksaan, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll (foto pemeriksaan penunjang dilampirkan dalam satu lembar ukuran A-4 utuh)



VII. TINDAKAN DAN TERAPI Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra indikasi, efek samping terapi. Nama



Dosis



Frekue



Obat Diviti



Indikasi



Kontraindikasi



Efek Samping



nsi 5



m 1x1 g



untuk mengobati terjadinya pembekuan darah pada kaki maupun yang terjadi pada paru-paru, serta dapat digunakan sebagai pencegah terjadinya tomboeboli vena terhadap seseorang yang sedang atau tengah melakukan ortopedik mayor pada bagian tungkai bawah.



-



•



Hipersensitif terhadap komponen obat



-



Perdarahan aktif



-



Endokarditis bakterial



akut



(infeksi



pada



lapisan bagian dalam jantung) -



•



Gangguan ginjal



berat



(kreatinin klirens