Asuhan Keperawatan Pada TN [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. KST DENGAN HEMATEMESIS MELENA ec Varices Bleeding DI RUANG E RSUD KLUNGKUNG TANGGAL 28 JULI – 4 AGUSTUS 2014



A. PENGKAJIAN 1. Data Umum Identitas Klien Nama



: Tn. KST



Umur



: 39 tahun



Agama



: Hindu



Jenis kelamin



: laki-laki



Status marital



: menikah



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: wiraswasta



Suku Bangsa



: Bali, Indonesia



Alamat



: Jl. Puputan, Klungkung



Tanggal MRS



: 28 Juni 2014



Tanggal Pengkajian: 28 Juni 2014 No. Register



: 104530



Dx Medis



: Hematemesis Melena + Cirosis Hepatis



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. WSB



Umur



: 41 tahun



Hub. Dengan klien: kakak kandung pasien Pekerjaan



: swasta



Alamat



: klungkung



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama -



Saat MRS



: pasien mengatakan datang ke UGD RSUD Klungkung



karena rujukan dari Klinik Pradnya dengan keluhan muntah darah. -



Saat Pengkajian



: pasien mengatakan lemas setalah muntah darah 1



b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan tanggal 25 Juli 2014 merasa mual, perut terasa enek dan tegang, setelah itu pasien mengeluh muntah darah ± 2 gelas. Sebelum keluhan timbul pasien mengatakan tidak ada minum atau makan makanan yang merangsang seperti pedas atau beralkohol. Kemudian pasien diantar berobat ke Klinik Pradnya Husada dimana pasien dirawat disana selama 2 hari. Selama dirawat di Klinik Pradnya pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 3 hari. Tetapi karena kondisi tidak membaik pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Klungkung tanggal 28 Juli 2014. Saat pemeriksaan di UGD disarankan untuk rawat inap dengan diagnosa medis hematemesis melena dan terapi yang didapat yaitu IVFD RL 20 tpm, asam tranexamat, pantoperazole. Setelah beberapa lama diobservasi pasien dipindahan ke ruang E pukul 07.10 WITA dengan terapi yang sama saat di UGD. Saat pengkajian di ruang E pasien mengatakan mengalami muntah darah ± 2 kali (200 cc), BAB hitam sebanyak 2 kali, dan keras. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien mengatakan



mempunyai



sakit



maag



dan



dulu



mempunyai



riwayat



mengkonsumsi minuman beralkohol sejak ±3 tahun yang lalu seperti arak dan tuak. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol setiap hari, sekitar 2-3x dalam seminggu, pasien mengatakan minum alcohol saat berkumpul dengan teman-temannya atau pada hari-hari tertentu dan memang merupakan kebiasaan jika berkumpul dengan teman-teman. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti diabetes, asma, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung.



2



e. Genogram



39 99



f. Riwayat Sosiokultural Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dan berkomunikasi dengan orang lain baik dengan anak, istri, anggota keluarga lain dan masyarakat di tempat tinggal pasien. Pasien mengatakan aktif mengikuti kegiatan di rumah seperti ngayah atau metulung, pasien terlihat kooperatif.



3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan kondisi sakit adalah seperti sekarang yaitu dimana pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa, merasa lemas dan tidak nafsu makan. Sedangkan sehat menurut pasien yaitu merasa segar, mampu beraktivitas secara mandiri, tidak lemas. Saat sakit pasien mengatakan segera memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat.Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan minum kopi, tetapi pasien mempunyai kebiasaan minum alcohol seperti tuak dan arak sejak ± 3 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasaan merokok ± ½ -1 bungkus per hari. Pasien mengatakan tahu jika dirinya sakit seperti ini karena ada luka di bagian perutnya, saat ditanya lebih jauh tentang penyakitnya pasien terlihat bingung, pasien mengatakan tidak tahu benar apa penyebab penyakitnya, bagaimana cara merawat dan apa bahayanya. b. Pola nutrisi-metabolik -



Sebelum sakit



: pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi,



lauk, sayur dan kadang-kadang dilengkapi buah, pasien mengatakan makan



3



dalam 1 porsi habis. Minum air putih ± 2 botol 3 botol aqua tanggung setiap hari. BB: 71kg, -



Saat MRS



TB: 170cm , IMT: 24,22



: pasien mengatakan mengalami muntah darah sebanyak 2 kali



selama di ruangan, pasien mengatakan mual, saat pengkajian terluhat pasien muntah darah dan berisi sedikit nasi. Pasien megatakan sebelum muntah selalu ingin meludah. Makanan yang diberikan habis ½ porsi lebih, minum kurang lebih 3-4 gelas kecil (±750 cc). BB: 71kg, TB: 170 cm, IMT: 24,22, pasien mendapat terapi diit RS lunak 1900 kkal. c. Pola Eliminasi -



Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB rutin setiap hari, lembek, warna kekuningan, bau khas seperti berak, tidak ada darah dan lender. Pasien mengatakan BAK ±5-6 x/hari, warna kekuningan dan bau khas urine, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat BAB atau BAK.



-



Saat MRS



: saat pengkajian pasien mengatakan BAB sudah 2 kali (28 Juli



2014), BAB berwarna hitam, tidak berlendir, feces keras semenjak di rumah sakit. BAK 5-6x/hari, bau khas urine, tidak ada darah dan berwarna kekuningan, tidak ada nyeri saat BAB atau BAK. d. Pola Aktivitas dan Latihan -



Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas seperti makan, minum, mandi, berpakaian, BAB dan BAK, berpindah secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain, tidak ada nyeri maupun keluhan sesak nafas saat beraktivitas.



-



Saat MRS



: pasien mengatakan aktifitas dibantu oleh orang laim seperti



makan, mandi, BAB dan BAK dan berpakaian karena pasien merasa lemas dan terpasang infus di tangan kiri. Pasien mengatakan merasa enek pada ulu hati dan tidak ada sesak. e. Pola Kognitif dan Persepsi Sebelum dan saat sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pembicaraan, pendengaran, perasa, penciuman, penglihatan dan pengecap, pasien mampu membedakan orang, tempat dan waktu. f. Pola persepsi-konsep diri Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.Pasien bersyukur menjadi seorang lelaki, pasien seorang ayah untuk anak-anak nya dan suami untuk istrinya, pasien sebagai kepala keluarga yang memberikan nafkah pada anak dan istri.Pasien berharap ingin cepat sembuh, agar mampu beraktivitas dan 4



cepat pulang.Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya, namun merasa kasihan pada keluarganya. g. Pola tidur dan istirahat Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kebiasaan tidurnya. Pasien mengatakan biasa tidur malam pukul 22.00-06.00 wita, pasien terkadang terbangun untuk kencing., terbangun karena mengganti infus dan proses pengobatan lainnya. Saat bangun tidur pasien merasa lebih baik dan tidak ada gangguan yang berarti selama tidur. h. Pola peran-hubungan Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman-teman, tetangga dan masyarakat sekitar sangat baik. i. Pola seksual-reproduksi Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak, pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya, selama sakit pasien tidak melakukan hubungan suami istri dengan istrinya. j. Pola toleransi stress-koping Pasien mengatakan bila ada masalah biasa bercerita dengan istri, saudarasaudara dan anak-anaknya untuk memecahkan masalah. k. Pola nilai kepercayaaan Pasien menagatakan beragama Hindu, pasien percaya pada Hyang Widhi dan percaya akan sembuh dari penyakitnya. 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum



: lemah



Tingkat kesadaran



: compos metis



GCS



: 15 (E4M6V5)



b. Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg,



RR: 22x/mnt, N:84x/menit, Sh:36,30C



c. Kepala Inspeksi



: kepala terlihat normochepal, persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam lurus dan pendek, tidak terlihat edema pada wajah, tidak terlihat lesi, tidak terlihat hiperpigmentasi.



Palpasi



: tidak teraba massa dan nyeri tekan pada kepala dan wajah, kulit kepala pasien bersih dan tidak terdapat ketombe.



5



d. Mata Inspeksi



: terlihat persebaran alis merata, mata kiri dan kanan simetris, tidak terlihat hordeolum, tidak terlihat odema palpebral, terlihat sclera anikterik, terlihat konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak terlihat kantong mata, fungsi penglihatan pasien baik dimana pasien mampu membaca tulisan dengan jarak 25-30 cm dengan baik, lapang pandang pasien baik.



Palpasi



: tidak teraba nyeri tekan.



e. Hidung Inspeksi



: lubang hidung terlihat simetris, tidak terlihat adanya pengeluaran rinorea atau darah, hidung terlihat bersih.



Palpasi



: tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, etmoidalis, maksilaris, splenoidalis.



f. Telinga Inspeksi



: telinga kanan dan kiri terlihat simetris, tidak terlihat lesi, tidak terlihat adanya otorea, telinga terlihat cukup bersih dan terlihat sedikit serumen.



Palpasi



: tidak teraba massa dan nyeri tekan pada telinga.



g. Mulut Inspeksi



: mukosa bibir terlihat lembab, bibir terlihat bersih, gigi terlihat lengkap tidak terlihat caries gigi, tidak ada halitosis, lidah pasien terlihat kurang bersih



h. Leher Inspeksi



: tidak terlihat adanya odema, tidak terlihat jejas, tidak terlihat lesi.



Palpasi



: tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran limfe.



i. Dada dan punggung Tidak terlihat kelaianan bentuk tulang belakang, tidak terlihat jejas dan lesi. 1. Paru Inspeksi



: tidak terlihat lesi pada dada, tidak terlihat hiperpigmentasi, pergerakan dinding dada simetris.



Palpasi



: tidak teraba massa dan nyeri tekan.



Auskultasi : suara nafas vesikuler Perkusi



: terdengar sonor 6



2. Jantung Inspeksi



: tidak terlihat lesi pada dada, tidak terlihat jejas.



Palpasi



: tidak teraba massa dan nyeri tekan, teraba iktus cordis di ICS 45 sinistra.



Auskultasi : S1 dan S2 tunggal regular Perkusi



: dullness.



j. Abdomen Inspeksi



: tidak terlihat



lesi, umbilicus terlihat bersih, tidak terlihat



hiperpigmentasi atau jejas, terlihat perut membesar. Auskultasi



: terdengar bising usus 10x/menit.



Perkusi



: timpani.



Palpasi



: tidak teraba massa, pasien mengatakan enek pada uluhati, teraba distensi abdomen, teraba asites, teraba pembesaran lien.



k. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi



: tidak terlihat deformitas, tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat jejas, kuku tangan dan kaki terlihat pendek dan bersih, terlihat terpasang infus di tangan kiri.



Palpasi



: tidak teraba massa, tidak teraba nyeri tekan pada ekstemitas, turgor kulit elastis, akral hangat, CRT >2dtk, kulit terlihat pucat, kekuatan otot 555 555 555 555



l. Genetalia Tidak terkaji m. Anus Tidak terkaji



5. Data Penunjang -



Hasil pemeriksaan DL tanggal 28 Juli 2014 Parameter



Hasil



Satuan



Nilai normal



Interpretasi



WBC



7,2



10^3/ uL



4,60-10,2



Normal



RBC



1,43



10^6/ uL



3,80-6,50



Rendah



HGB



4,4



g/dL



11,5-18,0



Rendah



HCT



27



%



37,0-54,0



Rendah



PLT



183



10^3/ uL



150-400



Normal



7



-



Hasil pemeriksaan kimia darah tanggal 28 Juli 2014 Parameter



-



Hasil



Satuan



Nilai normal



Interpretasi



SGOT



36



u/L



< 37



Dalam rentang normal



SGPT



34



u/L



< 42



Dalam rentang normal



Hasil pemeriksaan USG menyokong gambaran sirosis hepatis dengan splenomegaly dan asites.



6. Data Tambahan Therapy yang didapatkan pada tanggal 28/07 2014 Nama obat



Dosis



Rute



Fungsi



IVFD RL



20 tpm



iv



Pemenuhan cairan



Pantoprazole



2x1 gram



iv



Menurunkan HCL, untuk ulkus peptikum



Cefotaxime



3x1 gram



iv



Antibiotic



Vitamin K



2x 1mg



iv



Menghentikan perdarahan



Asam Traneksamat



2x 500 mg



iv



Menghentikan perdarahan



Transfusi PRC



4 kolf



iv



Meningkatkan volume darah



B. ANALISA DATA No 1



Data



Etiologi



DS: pasien mengatakan muntah



Hematemesis melena



Masalah kolaboratif/keperawatan PK Anemia



darah sebanyak 2 kali sejak masuk rumah sakit dan BAB berwarna hitam 2 kali.



Terjadi pendarahan yg menyebabkan penurunan



DO: konjungtiva pasien terlihat



volume darah



anemis, pasien terlihat pucat, HGB



4,4



g/dl,



RBC



1,43



HB menurun, jumlah RBC



10^6/uL.



turun



Pucat, konjungtiva anemis



Anemia 2



DS: pasien mengatakan muntah



Pecahnya varises esophagus,



darah sebanyak 2 kali sejak



tukak lambung



masuk rumah sakit dan BAB



8



Risiko syok hipovolemik



berwarna hitam 2 kali. DO:



pasien



terlihat



Terjadi perdarahan pucat,



CRT>2dtk, TD: 120/80 mmHg, RR



22x/menit,



Muntah darah dan berak darah



N:84x/menit,



0



suhu:36,3 C.



Penurunan volume darah yg menyebabkan terganggunya system sirkulasi



Risiko syok hipovolemik 3



DS : pasien mengatakan merasa lemas,



makan,



Hematemesis melena



Intoleransi aktivitas



mandi,



berpakaian, dibantu oleh orang lain.



Terjadi perdarahan , penurunan volume darah baik



DO: pasien terlihat berbaring,



HGB dan RBC



aktivitas terlihat dibantu oleh orang lain, HGB 4,4 g/dl, RBC



Berkurangnya suplay O2 ke



^6



1,43 10 /uL.



jaringan



Lemas dan lemah



Intoleransi Aktivitas



4



DS : pasien mengatakan merasa Akibat luka pada saluran cerna Nausea mual, makanan yang diberikan hanya



habis



setengah



porsi,



Hematemesis melena



pasien mengatakan dari tadi terus



meludah.



Pasien



Terjadi proses inflamasi



mengatakan enek pada uluhati. DO



:



meludah



pasien



terlihat



terus



Pengeluaran zat vasoaktif yg meningkatkan permeabilitas kapiler pembuluh darah



Edema saluran cerna, merangsang hipotalamus pusat mual



Nausea



9



5



DS : Pasien mengatakan tahu



Hematemesis melena



Kurang pengetahuan



jika dirinya sakit seperti ini karena ada luka dalam perutnya,



Terjadi perdarahan



saat ditanya lebih jauh tentang penyakitnya, pasien mengatakan



Muntah darah dan berak darah



tidak tahu benar apa penyebab penyakitnya,



bagaimana



cara



Perubahan status kesehatan



merawat dan apa bahayanya. DO : Paien terlihat bingung



Kurang terpajan informasi



Kurang pengetahuan



Tabel Daftar Masalah Kolaboratif/Diagnosa Keperawatan No 1



Tanggal/jam ditemukan 28/07/2014



Diagnose Keperawatan



Tanggal/jam teratasi



Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan 04/08/2014 ketidakadequatan system sirkulasi.



2



28/07/2014



PK Anemia



3



28/07/2014



Intoleransi



04/08/2014 aktivitas



berhubungan



dengan 31/07/2014



ketidakadequatan suplay oksigen ke jaringan ditandai dengan pasien mengeluh lemas, pasien terlihat berbaring, aktivitas dibantu oleh orang lain. 4



28/07/2014



Nausea



berhubungan



dengan



peningkatan 04/08/2014



sekresi asam lambung ditandai dengan pasien mengatakan mual, setiap makan merasa mual, pasien sering meludah. 5



28/07/2014



Kurang



pengetahuan



berhubungan



dengan 31/07/2014



proses penyakit dan perubahan status penyakit ditandai dengan pasien mengatakan tidak tahu benar apa penyebab penyakitnya, bagaimana cara merawat dan apa bahayanya, pasien terlihat bingung



10



C. PERENCANAAN NO



DIAGNOSA



1



Risiko



TUJUAN



INTERVENSI



syok Setelah diberikan asuhan



hipovolemik



keperawatan



berhubungan



3x24



dengan



tidak



ketidakadequatan



hipovolemik



sirkulasi



kriteria hasil:



jam



1. Observasi



selama



umum



diharapkan



pasien.



terjadi



RASIONAL keadaan



dan



TTV



dbn



(TD:110-



2. Kaji



adanya baik



muntah



sejauhmana risiko terjadinya syok.



darah



maupun BAB hitam.



120/70-80



perubahan status



2. Mengindikasikan



perdarahan,



1. TTV



umum



kesehatan pasien.



syok dengan



1. Indicator



3. Anjurkan



pasien



3. Membantu memenuhi



mmHg, RR: 12-



untuk minum sesuai



kebutuhan cairan



20x/menit,



Sh:



kebutuhan



per oral.



C,



gelas/hari.



36-37,5 HR:60-



4. Membantu



4. Delegatif pemberian



100x/menit). 2. Akral



6-8



cairan intravena.



hangat,



memenuhi kebutuhan cairan per parenteral.



CRT < 2 dtk



5. Menghentikan



3. Nilai lab dbn



5. Delegatif pemberian



HGB: 11,5-18,0



obat-obatan



g/dL.



menghentikan



mengatasi



RBC: 3,80-6,50



perdarahan.



penyebab syok.



^6



10 /uL



untuk



perdarahan



6. Delegatif



penting



untuk



6. Membantu



PLT:150-400



memberikan



memperbaiki



10^3/uL.



transfuse darah



sirkulasi.



4. Pasien



tidak



mengalami BAB hitam dan tidak muntah darah.



2



PK anemia



Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 anemia



jam



1. Observasi TTV



selama



umum pasien.



diharapkan



pasien



dapat



11



1. Indicator keadaan



2. Untuk 2. Kaji



tanda-tanda



menentukan



teratasi dengan kriteria



nemia,



hasil:



konjungtiva anemis



1. Konjungtiva



3. Kolaborasi



pasien ananemis 2. Wajah



pucat,



tidak



pucat 3. CRT