ASUHAN KEPERAWATAN PERBAIKAN NICU Imma [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S DENGAN KASUS SEPSIS NEONATORUM DI RUANGAN NICU RSUP DR. WAHIDIN SUHIRO HUSODO



Disusun dalam rangka memenuhi tugas Stase Keperawatan Anak



Disusun oleh :



RISMA A1C122023



CI INSTITUSI (



CI LAHAN )



(



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS MEGAREZKY 2022 PROGRAM PROFESI NERS



)



FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN NEONATUS



Nama Mahasiswa



: Risma



NIM



: A1C122023



Ruangan



: NICU



Tanggal Pengkajian



: Rabu 2 November 2022



Tanggan masuk RS



: 17/10/22



No. RM



: 995524



I. PENGKAJIAN A. Identitas 1. Klien Nama (Inisial)



: Bayi Ny.S



Tempat / Tanggal Lahir : Makassar 12/09/2022 Umur



: 0 tahun 0 bulan 22 hari



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Suku



: Bugis



Alamat



: Jl kakap



2. Orang Tua Klien a. Ibu Nama (Inisial)



: Ny. S



Umur



: 28 tahun



Agama



: Islam



Suku



: Bugis



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Jl kakap



b. Ayah Nama (Inisial)



:Tn. M



Umur



: 30 tahun



Agama



: Islam



Suku



: Bugis



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. Kakap



c. Saudara Klien No



Nama



1



An. J



Usia 4 tahun 2 bulan



Hubungan



Status Kesehatan



Saudara kandung



Sehat



3. B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan Kunjungan



: Dirujuk dari RS Paramount ke RSWS



untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut 2. Keluhan Utama 3.



: benjolan di bagian kepala belakang



Riwayat Keluhan Utama : bayi perempuan usia 25 hari datang dari RS paramount ke RS wahidin dengan keluhan ada benjolan di kepala belakang



4. Diagnose Medik



: Sepsis Neonatorun



C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN 1. Prenatal Care a. Pemeriksaan Kehamilan



: Ibu melakukan pemeriksaan



kehamilan 3 kali a. Terapi Pemberian Obat b. Keluhan Selama Hamil



: vitamin : Tidak ada keluhan yang berarti



c. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum hamil 69 Kg, Selama Hamil 78 Kg d.



Imunasi TT



: Tidak



e. Golongan Darah Ibu/Ayah



: O / AB



2. Natal a. Tempat Melahirkan



: RS Paramount



b. Jenis persalinan



: Section Caesar (Sesar)



c. Penolong persalinan



:Dokter dan bidan



d. Apgar Score



: 7/9



e. Komplikasi waktu melahirkan : Tidak ada 3. Post Natal a. Berat Badan Lahir



: 1790 Gram



b. Panjang Badan Lahir



: 39,5 cm



c. Riwayat Kesehatan



:-



D. Riwayat Imunisasi



1



BCG (Baru Lahir-1 Bulan)



Tidak ada



Reaksi Setelah Pemberian Tidak ada



2



Hepatitis (I Bulan)



Tidak ada



Tidak ada



No



Jenis Imunisasi



Waktu Pemberian



E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG 1. Nutrisi a. Pemberian ASI 1) Pertama Kali Di Susui



: belum pernah



2) Cara Pemberian



: Terjadwal melalui OGT/2- 3 jam



3) Lama Pemberian



: Pemberian susu formula diberikan



melalui OGT setiap/3 jam b. Pemberian Susu Formula 1) Alasan Pemberian : Karena Asi tidak mencukupi 2) Jumlah Pemberian : 8 x 30 cc/3 jam



3) Cara Pemberian



: Melalui OGT



2. Pertubuhan Fisik a. Berat Badan



: 1790 Gram / Kg



b. Panjang Badan



: 39,5 cm



F. RIWAYAT KELUARGA Genogram G1



X



2 4



G2



X



?



?



X



40



36



3



2 8



X



26



30



G3



4



2 22 H



G1 :Kakek dari ibu sudah meninggal, nenek dari ayah juga meninggal karena faktor usia, sedangkat nenek dari ibu dan kakek dari ayah masih hidup G2 : Orang tua bayi, ibu berumur 28 tahun dan ayah 30 tahun G3 : Bayi merupakan anak ke 3dari 3 bersaudarah bayi berumur 3 minggu dan kakak pertama berumur 4 tahun kakak kedua berumur 2 tahun Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = Garis Keturunan



X



= Meninggal = Pasien = Tinggal Serumah



? = Tidak diketahui



24



2



G. RIWAYAT LINGKUNGAN 1. Kebersihan : Bersih 2. Bahaya : Tidak ada 3. Polusi : Tidak ada H. AKIFITAS SEHARI-HARI No 1



Nutrisi ASI



Sebelum sakit Tidak ada



Saat sakit - Nutrisi (ASI) Diberikan 8 x 30 cc /3 jam Via OGT - Nutrisi (Susu Formulan SGM 06 bulan) diberikan 8x 40 cc/2 jam



2



Infus Nutrisi Parenternal



Tidak ada



Diberikan 4,3 cc/jam via infus pump Yang diberikan -



Aminosteril infan= 66 ml



-



Ca gluconas = 1,32



-



NaCl 3 % = 10,56



-



KCI 7,4 % = 2,64



-



Dextrose 40 % = 69,73



-



Aquades = 126,09



-



Fosfat = 2,69



Kecepatan 11,6 ml/jam



No 1



No 1



Cairan Kebutuhan Cairan



Eliminasi (BAB) BAB



Sebelum sakit Tidak ada



Saat sakit 320 ml (susu formula)



Sebelum sakit Tidak ada



Saat sakit BAB 2-3 x/hari dengan konsintensi lunak berwarna kuning



No 1



Eliminasi (BAK) BAK



Sebelum sakit Tidak ada



Saat sakit BAK 2-4 x/hari berwarna kuning dan kadang bening



No 1



No 1



Istirahat / Tidur Istirahat/Tidur



Personal Hygiene Personal Hygiene



Sebelum sakit Tidak ada



Sebelum sakit Tidak ada



Saat sakit Pasif



Saat sakit Dibersihkan dan diganti pakaian bayi



I. PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran : GCS 15 Composmentis 2. Keadaan Umum : Pasif 3. Tanda-Tanda Vital (TTV) a. Tekanan Darah : Tidak dilakukan b. Heart Rate : 179 x/menit c. Respirasi : 76 x/menit



d. Suhu Tubuh 4. Antropometri a. Panjang Badan b. Berat Badan c. Lingkar Lengan Atas d. Lingkar Kepala e. Lingkar Dada f. Lingkar Perut



: 38 ◦C : 39,5 cm : 1790gram : : 28 cm : 27 cm : 28 cm



5. System Pernapasan a. Hidung 1) Pernapasan Cuping Hidung : Tidak ada 2) Secret : Tidak terdapat secret pada jalan napas 3) Polip : Tidak ditemukan adanya polip 4) Epistaksis : Tidak terdapat pendarahan dari hidung b. Dada 1) Bentuk Dada : Barrel Chest (Cembung) 2) Gerakan Dinding Dada : Retraksi dinding dada subkosta 3) Bunyi Nafas : Ada Bronkovesikuler 4) Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada 6. System Cardio Vaskuler a. Konjungtiva : Tidak anemis b. Mukusa Bibir : Kering c. Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada d. Pembesaran Jantung : Tidak ada e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I/II normal reguler f. Bising Aorta : Bising injuri sistolik g. CRT : < 3detik, Akral hangat h. Clubbing Finger : Tidak ada 7. Sistem pencernaan a. Warna Sclera :Tampak Ikterik b. Mukosa Bibir : Kering c. Kelembaban Bibir : Ada d. Jumlah Gigi : Belum e. Kemampuan Menelan : Belum mampu f. Gerakan Peristaltic : Ada 7x/menit g. Nyeri Tekan : Tidak ada h. Kembung : Tidak ada



i. Tali Pusat : Belum kering j. Skor Dehidrasi : Tidak k. Warna Feses : Berwarna kuning l. Obstipai : Tidak m. Konstipasi : Tidak n. Ruam Popok : Tidak 8. System Indra a. Mata 1) Warna Kelopak Mata : Berwarna merah mudah 2) Fungsi Penglihatan : Belum dapat melihat b. Hidung 1) Epistaksis : Tidak ada 2) Secret : Tidak ada 3) Trauma Pada Hidung : Tidak ada c. Telinga 1) Daun Telinga : Simetris antara kiri dan kanan 2) Serumen : Tidak terdapat serumen 3) Fungsi Pendengaran : Tidak dikaji 4) Kanal auditoris : Ada 9. System Saraf a. Fungsi Cerebral 1) Kesadaran : 1 b. Fungsi Motoric 1) Massa Otot : Pasif 2) Kekuatan Otot : Pasif c. Fungsi Sensorik 1) Suhu : 38◦C 2) Nyeri : 1 (NIPS) d. Fungsi Cerebellum 1) Koordinasi : Tidak dilakukan 2) Keseimbangan : Tidak dilakukan e. Refleks 1) Moro’s : Belum 2) Palmar : Belum 3) Rooting : Belum 4) Babinski : Belum 5) Startle : Belum 6) Menghisap: Belum 7) Neck Righting : Tidak dilakukan 8) Tonic Neck : Tidak dilakukan



10. System Muskulo Skeletal a. Kepala 1) Bentuk kepala : Bulat 2) Gerakan : Belum mampu untuk bergerak atau pasif b. Kaki 1) Bengkak : Tidak ada 2) Gerakan : Belum dilakukan 3) Kemampuan Jalan : Belum berjalan c. Tangan 1) Bengkak : Tidak ada 2) Gerakan : Tidak dilakukan 3) ROM : Belum mampu



11. System Integumen a. Rambut 1) Warna : Hitam 2) Mudah Tercabut : Tidak dikaji b. Kulit 1) Kelembaban : Tidak ada 2) Erupsi : Ada c. Kuku 1) Warna : Merah muda 2) Mudah Patah : Tidak 3) Ruam : Tidak 4) Kebersihan : Bersih 5) Tekstur : Kecil dan tipis 12. System Reproduksi a. Wanita 1) Payudara a) Putting : Normal b) Areola Mamma : Tidak dikaji 2) Labiya Mayora / Minora a) Bersih : Bersih b) Secret : Tidak ada c) Bau : Tidak ada 13. System Imun



a. Alergi : Tidak ada 14. Ekstremitas a. Atas 1) Jari Tangan : Lengkap b. Bawah 1) Bentuk Kaki : Normal 2) Jari Kaki : Lengkap 3) Terpasang Infus : Tidak 4) Kulit kaki a) Memar : Tidak b) Lebam : Tidak c) Terdapat luka : Tidak



J. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium 02/11/2022 Pemeiksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



WBC



10.1



4.00-10.0



10^3/ul



RBC



3.34



4.00-6.00



10^6/ul



HGB



9.6



12.0-16.0



gr/dl



HCT



29



37.00-48.0



%



RDW-CV



16.7



10.0-15.0



PDW



15.6



10.0-18.0



fl



MPV



18.2



6.50-11.0



%



NEUT



34.3



52.0-75.0



%



LYMPH



45.2



20.0-40.0



%



MONO



19.4



2.00-8.00



10^3/ul



Nilai Rujukan



Satuan



Hematoogi Rutin



2. Pemeriksaan Tanggal 31/10/2022 Pemeiksaan



Hasil



KIMIA DARAH Fungsi hati SGOT



34