Asuhan Keperawatan PJK Iccu [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK) DI RUANG ICCU RSUD DR. SUDARSO PONTIANAK STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DOSEN PEMBIMBING Ns. Nita Arisanty Y., M.Kep.



DISUSUN OLEH : ATRASINA AZYYATI NIM. I4051201012



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2021



ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU) PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK Nama NIM



: Atrasina Azyyati : I4051201012



A. IDENTITAS KLIEN Nama



Ruang Kelompok



: Tn. M



Usia



: 85 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku/ Bangsa



:-



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Alamat asal



: Dusun Serimbu Tengah, Landak



No. RM



: 00142492



Tanggal Masuk



: 05 April 2021



Tanggal Pengkajian



: 06 April 2021



Diagnosa Medik



: PJK dengan komplikasi CHF



Golongan Darah



:-



Penanggung Jawab & Biaya



: Tn . R (Anak) & JKN



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. R



Usia



: 48 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku/ Bangsa



:-



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Swasta



Alamat Asal



: Dusun Serimbu Tengah, Landak



Hubungan dengan Klien



: Anak



: ICCU :2



C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: a. Penyakit yang Pernah Diderita:



Pasien mengatakan ia pernah mengalami



katarak dan penyakit jantung b. Riwayat Alergi: Pasien mengatakan ia tidak memiliki alergi c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat: Pasien mengatakan ia pernah menjalani operasi mata untuk menangani katarak sekitar 5 tahun yang lalu dan operasi jantung 1 bulan yang lalu 2. Riwayat Kesehatan Saat ini: a. Alasan Masuk RS: Pasien merasakan sesak dan poso. Dada terasa nyeri. b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata): Pasien mengatakan saat ini tidak ada keluhan selain sedikit sesak dan nyeri dada.



D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Penyakit yang pernah diderita keluarga: Pasien mengatakan keluarganya tidak ada menderita penyakit berat E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM



Keterangan Genogram : : Laki-laki



: Perempuan : Klien



: Meninggal Dunia



: Tinggal serumah



F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum



:



Pasien dalam keadaan sadar. Pasien terpasang terapi IV NaCl 40cc/jam dengan infuse pump dan O2 nasal kanul 3 LPM. Pasien sesekali memegang dadanya. 2. Kesadaran



: Composmentis E: 4 V: 5 M: 6



3. Tanda-tanda vital



: TD : 141/57



N: 55x/menit



Suhu: 36º C



RR: 19x/menit



SpO2: 94% BB: 39 Kg



TB: 150 cm



4. Sistem Pernapasan a. Dada, Thorax, & Paru-paru Inspeksi



: Dada klien simetris, perkembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada



Palpasi



: Tidak terdapat nyeri tekan.



Perkusi



: Vokal fremitus kanan dan kiri sama



Auskultasi



: Tidak terdapat suara napas tambahan.



5. Sistem Kardiovaskuler a. Jantung Inspeksi



: Dada simetris, ictus kordis tidak terlihat



Palpasi



: tidak terdapat nyeri tekan, ictus kordis teraba di ICS 5. Denyut teraba kuat



Perkusi



: Terdengar suara redup, batas jantung normal



Auskultasi



: bunyi jantung S1 S2 murni regular. Tidak terdapat bunyi jantung tambahan



b. Capillary Refill Time (CRT)



94% refill 12. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap time



Ket:



1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik



IMPLEMENTASI Tanggal



Waktu



Implementasi



06/04/2021



12.30



1. Menjemput pasien dari cathlab setelah dilakukan kateterisasi jantung 2. Mengkaji keluhan pasien 3. Mengkaji nyeri 4. Memberikan posisi semi Fowler 5. Memonitor intake dan output pasien 6. Memonitor tanda-tanda vital pasien 1. Mengkaji keluhan pasien 2. Mengatur posisi pasien 3. Menganjurkan pasien untuk tarik napas dalam jika terasa nyeri dan mengatur posisi semi-Fowler jika sesak 4. Memonitor tanda vital pasien 5. Menganjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi ringan seperti menggerakkan tangan 6. Memonitor intake dan ouput pasien 7. Memonitor tanda vital pasien 1. Memonitor EKG 2. Memberikan posisi nyaman untuk pasien 3. Memonitor tanda-tanda vital pasien 4. Memonitor intake dan output pasien 5. Memfasilitasi istirahat 6. Memonitor tanda-tanda vital pasien



13.20



16.00 07/04/2021



12.40 12.50



14.00 14.05



08/04/2021



16.00 06.50 07.10 08.00 11.30 12.00



Paraf



EVALUASI Tgl 06/04/ 2021



No. DX 1, 2, 3 S:



SOAP a) Pasien mengatakan masih terasa nyeri dada kadang-kadang b) P: PJK Q: menusuk R: dada S: 3 T: kadang-kadang



O: a) Pasien dalam posisi semi fowler b) Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 LPM c) Urin pasien berwarna oranye kemerahan 1000 cc d) Pasien terpasang terapi infus NaCl 40cc/jam e) TD: 187/74 N: 50x/menit S: 36 C RR: 18x/menit SPO2: 98% A:



07/04/ 2021



1, 2, 3



a) Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian b) Masalah nyeri akut teratasi c) Masalah penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: a) Monitor tanda-tanda vital b) Monitor input dan ouput c) Pengaturan posisi d) Memberikan lingkungan yang nyaman e) Anjurkan mobilisasi ringan S: a) Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dan sesak b) Pasien mengatakan posisinya sekarang sudah agak nyaman O: a) Pasien dalam posisi semi fowler b) Pasien tidak terpasang O2 c) Urin pasien berwarna oranye pekat 500 cc d) TD: 188/73 N: 51x/menit RR: 18x/menit S: 35,2 C SPO2: 97% A: a) Masalah pola napas tidak efektif teratasi



Paraf



08/04/ 2021



1, 2, 3



b) Masalah nyeri akut teratasi c) Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: a) Monitor tanda-tanda vital b) Monitar input dan output c) Monitor EKG 12 sadapan d) Fasilitasi istirahat S: a) Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan O: a) Pasien dalam posisi semi-Fowler b) Pasien tidak terpasang O2 c) Pasien tidak terpasang terapi cairan d) Pasien terlihat berdiri dan berjalan sekitar tempat tidur e) Pasien tidak terpasang foley catheter f) TD: 170/75 RR: 19x/menit N: 52x/menit S: 36 C SPO2: 98% A: a) Masalah pola napas tidak efektif teratasi b) Masalah nyeri akut teratasi c) Masalah penurunan curah jantung teratasi P: Hentikan intervensi