Asuhan Keperawatan Postnatal Pada Ny. S [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA NY. S G1P1A0 POST SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI KPD BELUM INPARTU DI RUANG OBSTETRI RSUP dr. KARIADI SEMARANG



DISUSUN OLEH: TIOMA CHAROLINA SITUMEANG P1337420921008



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN 2022



ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa Tempat Praktek



: Tioma Charolina S : Ruang Obstetri



NIM : P1337420921008 Tgl : 09 Mei 2022..



1. DATA UMUM Inisial klien



: Ny. S



Inisial suami



: Tn. S



Usia



: 21 Tahun



Usia suami



: 24 Tahun



Status perkawinan



: Kawin



Status Perkawinan : Kawin



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pekerjaan



: Pedagang



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa / Indonesia



Alamat



: Sayangan



Tanggal MRS



: 08 Mei 2022



Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2022 A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu Tipe Jenis No Tahun Penolong persalinan kelamin 1



2022



SC



Dokter



Pengalaman menyusui : Tidak Ada



P



Keadaan Komplikasi bayi saat nifas lahir 3600 gr Sehat KPD BB lahir



Berapa lama: -



B. Riwayat Kehamilan Saat Ini 1. Berapa kali periksa hamil : 6 kali, pasien mengatakan sering kontrol di poli merpati RSDK. 2. Masalah kehamilan



: Hipotiroid



C. Riwayat Persalinan 1. Jenis persalinan



: SC atas KPD 4 hari belum inpartu



2. Jenis kelamin bayi



: Perempuan / BB 3600 gr / PB 39 cm



3. Perdarahan



: ±150 cc



4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada D. Riwayat Ginekologi



1. Masalah ginekologi



: Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada organ reproduksi. Pada kehamilan yang saat ini klien memiliki masalah kehamilan hipotiroid dan rutin periksa kandungan ke poli merpati RSDK sebanyak 6 kali.



2. Riwayat KB



: Klien



mengatakan



tidak



pernah



menggunakan KB suntik dan Pil. II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI A. Status Obstetri : G 1 P 1 A 0 H 1 Bayi rawat gabung B. Keadaan umum baik, Kesadaran : Compos mentis BB 105 kg TB 165 Cm Tanda vital : TD: 129/77 mmHg Nadi 87 x/menit S: 36,2 oC RR 20 x/menit C. Kepala Leher 1. Kepala



: Ukuran kepala mesochepal, rambut hitam, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan, kulit kepala bersih.



2. Mata



: Simetris, sklera jernih, konjungtiva anemis, pupil isokor dan reflek cahaya baik.



3. Hidung



: Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak terdapat lesi pada hidung.



4. Mulut



: Mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada kesulitan menelan.



5. Telinga



: Simetris, tidak terdapat sekret, fungsi pendengaran baik.



6. Leher



: Simetris, teraba benjolan dikiri dan kanan, tidak ada distensi vena jugularis.



7. Masalah khusus : Tidak ada. D. Dada



1. Jantung



: I : Ictus cordis tampak di IC 5,6 P : Ictus cordis teraba di IC 5,6 P : Redup A : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II regular.



2. Paru



: I : Expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, RR: 20x/mnt P : Pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba P : Sonor A : Vesikuler



3. Payudara



: Simetris



4. Putting susu



: Menonjol



5. Pengeluaran ASI



: Asi (kolostrum) keluar



6. Masalah khusus



: Tidak ada.



E. Abdomen 1. Involusi uterus



: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat



2. Kandung kemih



: penuh/ kosong



3. Fungsi pencernaan



: Masih belum ada BAB



4. Masalah khusus



: Nyeri luka post op



F. Perineum dan genital 1. Vagina



: integritas kulit baik, edema (-) Memar : Tidak ada Hematom : Tidak ada



2. Perineum



: utuh/ episiotomi/ ruptur



3. Kebersihan



: Bersih dan terdapat bau darah post partum.



4. Lokia Jumlah



: jumlah ± 70 cc



Konsistensi



: Cair



Warna



: warna merah terang (lochea rubra)



5. Hemoroid



: Tidak ada



6. Masalah khusus



: Tidak ada



G. Eksremitas 1. Eksremitas Atas



: Turgor kulit baik.



Bawah



: Tidak terdapat lesi , kekuatan otot



2. Masalah khusus



5



5



5



5



: Tidak ada



H. Eliminasi 1. Urine



: Kebiasaan BAK: 6-10x/hari



BAK saat ini



: Klien menggunakan selang kateter



2. BAB



: Kebiasaan BAB: 1-2 x /hari



BAB saat ini



: Belum ada BAB sejak setelah SC



Konstipasi: Ya/ tidak I. Istirahat dan Kenyamanan 1. Pola tidur



: Kebutuhan tidur klien tercukupi yaitu 6-8 jam/hari.



Pola tidur saat ini



: Sejak SC kebutuhan tidur klien ± 5-6 jam/hari



2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : pada bekas luka jahit / Abdomen P: Nyeri luka jahit, Q:tajam teriris, R:Perut, S: 4/10, T: muncul terus menerus dan bertambah saat bergerak, tertawa dan batuk J. Mobilisasi dan latihan 1.



Sebelum sakit



: Pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri



saat bekerja maupun di rumah. 2.



Saat sakit



: Pasien memerlukan bantuan minimal, mobilisasi



pasien yaitu miring kanan-kiri dan duduk dibantu oleh suami.



K. Nutrisi dan Cairan 1. Asupan nutrisi



: makan 3x sehari, nafsu makan: baik/ tidak



2. Asupan cairan



: 6-8 gelas/hari: cukup/ kurang



3. Masalah khusus



: setelah operasi pasien belum ada makan/minum



takut kembung dan muntah L. Keadaan Mental 1. Adaptasi psikologis



: Klien mengatakan masih merasa nyeri pada bekas SC



2. Penerimaan terhadap bayi : Klien dan suami sangat bahagia atas kelahiran anaknya. Pasien menanyakan ke



perawat/bidan



bagaimana



teknik



perawatan bayi dengan kondisi post SC dan apakah tidak apa-apa melakukan aktivitas setelah SC. 3. Masalah khusus M. Kemampuan Menyusui



: Tidak ada. : Klien melakukan proses menyusui sambil



baring dan asi sudah keluar. N. Obat- obatan



:



TERAPI PO : Euthyrox 1x175 mcg/ 24 jam malam sebelum tidur Kalsitriol 1x 0,5 mcg/24 jam makan siang Levotiroksin tab 100 mcg/ 24 jam Parecetamol tab 500mg/ 2 tablet tiap 8jam Obat Injeksi: Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Cefixim 200mg/12 jam Infus: RL + 10 IU oksitosin 20 tpm (2 botol) Supp:



O. Keadaan umum ibu Tanda vital : TD: 129/77 mmHg S : 36,2 oC RR : 20 x/ menit P. Jenis Persalinan Q. Komplikasi persalinan



Nadi : 87 x/ menit



: Sectio Caesarea : Ibu: Tidak ada,



Janin: Tidak ada



III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR A. Lahir tanggal



: 8 Mei 2022



B. Kelahiran



: Tunggal



C. Tindakan resusitasi



: Tidak ada



D. Plasenta



: Lengkap, Tali pusat: ± 50 cm



Kelainan : Tidak ada. NILAI APGAR NILAI



TANDA



JUMLAH



0 Denyut jantung ( ) Tidak ada



1 ( ) < 100



2 (√ ) > 100



Usaha napas



( ) Tidak ada



( ) Lambat



(√ ) menangis kuat



Tonus otot



( ) Lumpuh



( ) ekstremitas (√ ) gerakan fleksi sedikit aktif



2



Reflex



( ) Tidak bereaksi



(√ ) gerakan sedikit



( ) reaksi melawan



1



Warna



( ) Biru/ pucat



( ) tubuh kemerahan



(√ ) kemerahan



2



2 2



Nilai APGAR : 9 Keadaan bayi normal IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab (post op) 9 Mei 2022 IMMUNOSEROLOGI HASIL



NILAI NORMAL



KET



TSHs



13.01 ulU/mL



0.51-4.94



H



Free T4



12.21 pmol/L



10.6-19.4



ANALISA DATA WAKTU 09/05/22



SYMPTOM / SIGN



DS:



Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi SC P : Saat bergerak, batuk dan tertawa Q : Tajam teriris R : Perut bagian bekas jahitan SC S : 4/10 T : Terus menerus Saat nyeri datang klien mengatakan berfokus pada nyeri yang dirasakannya. DO: - Klien meringis menahan nyeri dan terfokus pada nyeri yang dirasakan - Klien saat bergerak masih pelan-pelan dan menahan nyeri pada perutnya - Skala nyeri 4 - TD : 131/87 mmHg N : 87 x/ menit



ETIOLOGI Agen pencedera fisik (prosedur operasi)



PROBLEM Nyeri Akut (D.0077)



TTD Tioma



R : 20 x/menit S : 36,2 0 C 09/05/22



DS: - Klien mengatakan nyeri saat bergerak - Klien mengatakan merasa cemas saat bergerak - Klien mengatakan aktivitasnya perlu dibantu DO:



Nyeri



- Klien tampak lemah - Gerakan klien terbatas klien belum dapat miring kanan kiri masih takut untuk bergerak.



DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0077)



2.



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)



Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)



Tioma



INTERVENSI KEPERAWATAN



09/05/2



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan



Setelah dilakukan tindakan asuhan



Manajemen nyeri (I.08238)



2



dengan agen pencedera



keperawatan selama 3x24 jam diharapkan



Observasi :



11.00



fisik (prosedur operasi)



nyeri dapat menurun dengan kriteria hasil



- Identifikasi lokasi, karakteristik,



wib



(D.0077)



: (L.08066)



TGL



TUJUAN KEPERAWATAN



- Keluhan nyeri menurun



RENCANA TINDAKAN



durasi,



frekuensi,



TTD Tioma



kualitas,



intensitas nyeri



- Ekspresi meringis menurun



- Identifikasi skala nyeri



- Kesulitan tidur menurun



- Identifikasi respon nyeri non



- Frekuensi nadi membaik - Tekanan darah membaik



verbal - Identifikasi



faktor



yang



memperberat dan memperingan nyeri - Monitor



efek



samping



penggunaan analgetik Terapeutik : - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



- Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri - Fasilitasi istirahat tidur Edukasi : - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu 09/05/2



Gangguan mobilitas fisik



Setelah dilakukan asuhan keperawatan



Dukungan Mobilisasi (I.05173)



2



berhubungan dengan nyeri



3x24 jam diharapkan mobilitas fisik



Observasi :



11.00



(D.0054)



meningkat dengan kriteria hasil :



- Identifikasi adanya nyeri atau



Tioma



WIB



(L.05042) - Nyeri menurun



keluhan fisik lainnya - Monitor frekuensi jantung dan



- Kecemasan menurun



tekanan darah sebelum memulai



- Gerakan terbatas menurun



mobilisasi



- Kelemahan fisik menurun



- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik : - Fasilitasi



aktivitas



mobilisasi



dengan alat bantu - Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu - Libatkan membantu



keluarga



untuk



pasien



dalam



meningkatkan pergerakan Edukasi : - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini



- Ajarkan



mobilisasi



sederhana



yang harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur)



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 09/05/22 11.30 WIB



09/05/22 11.30 WIB



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1



2



IMPLEMENTASI



RESPON



TTD



- Mengidentifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian Tioma karakteristik, durasi, frekuensi, bawah kualitas, intensitas nyeri bekas luka operasi SC - Mengidentifikasi skala nyeri P : Saat bergerak - Mengidentifikasi respon nyeri Q : Tersayat-sayat non verbal R : Bagian perut post SC - Mengidentifikasi faktor yang S : 4/10 memperberat dan T : Hilang timbul memperingan nyeri O:Pasien tampak meringis menahan nyeri - Pasien saat bergerak masih pelan pelan dan menahan nyeri pada perutnya - TD : 126/84 mmHg N : 82 x/ menit R : 20 x/menit S : 36,4 ˚C - Melibatkan keluarga untuk S: Suami pasien mengatakan selalu membantu Tioma membantu pasien dalam pasien dalam meningkatkan pergerakan meningkatkan pergerakan O: - Memonitor frekuensi jantung - Pasien tampak dalam melakukan aktivitasnya dan tekanan darah sebelum selalu dibantu oleh suaminya memulai mobilisasi - TD : 124/84 mmHg - Mengajarkan kepada kelg N : 82 x/ menit disaksikan oleh klien tentang R : 20 x/menit tehnik mobilisasi dini pasca S : 36,4 ˚C operasi.Mengajarkan cara



10/05/22 10.30 WIB



1



-



10/05/22 10.40 WIB



2



-



menyusui walau klien masih bedrest. Tioma Menjelaskan tanda /perilaku yang bayi lakukan misal,lapar atau kesakitan. Mengidentifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian Tioma karakteristik, durasi, frekuensi, bawah bekas luka operasi SC kualitas, intensitas nyeri P : Saat bergerak Mengidentifikasi skala nyeri Q : Tersayat-sayat Mengidentifikasi respon nyeri R : Perut bagian bawah luka post operasi SC non verbal S : 3/10 Mengidentifikasi faktor yang T : Nyeri bertambah bila bergerak terburumemperberat dan buru, memperingan nyeri Saat nyeri datang pasien melakukan tarik napas dalam dan nyeri timbul saat bergerak dengan durasi ±1 menit. O: - Pasien lebih tenang dan dapat menerapkan tarik napas dalam saat nyeri untuk bergerak - TD : 110/80 mmHg N : 92 x/ menit R : 20 x/menit S : 36,6OC Memonitor kondisi umum S: Pasien mengatakan nyeri berkurang saat Tioma selama melakukan mobilisasi melakukan pergerakan tidak seperti Memfasilitasi aktivitas sebelumnya mobilisasi dengan alat bantu



-



Melibatkan keluarga untuk O: Pasien sudah bisa miring kanan dan miring membantu pasien dalam kiri, sudah bisa duduk dan turun dari tempat meningkatkan pergerakan tidur. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur)1111



EVALUASI KEPERAWATAN Tgl



Diagnosa Keperawatan



10/04/22



1



Subjektif, Objektif, Assesment, dan Planning S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi SC berkurang



TTD Tioma



P : Saat bergerak Q : Tersayat-sayat R : Perut bagian bawah luka post operasi SC S : 2 (Nyeri Ringan) T : Hilang timbul Saat nyeri datang pasien melakukan tarik napas dalam dan nyeri timbul hanya saat bergerak dengan durasi ±1 menit. O: - Pasien tampak tenang - Pasien dapat menerapkan tarik napas dalam saat nyeri untuk bergerak A: Masalah Teratasi P: Anjurkan Teknik Relaksasi Napas Dalam (Pasien rencana pulang) 10/04/22



2



S: Pasien mengatakan mau melakukan latihan mobilisasi O: Pasien terlihat sudah bisa miring kanan dan miring kiri, sudah bisa duduk dan turun dari tempat tidur



Tioma



A: Masalah Teratasi P: Intervensi dihentikan (Pasien rencana pulang)