Asuhan Keperawatan PTSD [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan PTSD  Pengkajian A. Anamnesa  Data Demograf o Nama : Ny/Tn. X o Usia : x Tahun o Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki o Alamat : o Pekerjaan : o Agama : o Status Perkawinan :  Keluhan Utama o Cemas/ Ansietas  Pengkajian Fisik 1. Aktivitas dan Istirahat o Gangguan tidur o Mimpi buruk o Hipersomnia o Mudah letih  o Keletihan kronis 2. Sirkulasi o Denyut jantung meningkat o Palpitasi o Tekanan darah meningkat o Terasa panas 3. Integritas Ego o Derajat ansietas bervariasi dengan gejala yang berlangsung berhari-hari berminggu-minggu, dan berbulan-bulan o Gangguan stress akut terjadi 2 hari – 4 minggu dalam 4 minggu peristiwa traumatik o PTSD akut gejala kurang 3 bulan o PTSD kronik gejala lebih dari 3 bulan o Melambat awitan sedikitnya 6 bulan setelah peristiwa traumatik



o Kesulitan



mencari



bantuan



atau



menggerakan



sumber



personal



( menceritakan pengalamannya pada keluarga/teman) o Perasaan bersalah, tidak berdya, isolasi o Perasaan malu terhadap ketidak berdayaan sendiri (Demoralisasi) o Perasaan tentang masa depan yang suram atau memendek 4. Neurosensori o Gangguan kognitif sulit berkomunikasi o Kewaspadaan tinggi o Ketakutan berlebih o Ingatan persisten atau berbicara terus tentang suatu kejadian o Pengendalian keinginan yang buruk dengan ledakan perilaku agresif tidak dapat diprediksi atau memunculkan perasaan (marah,dendam, benci, sakit hati) o Perubahan perilaku (murung, pesimistik, berpikir yang menyedihkan, iritabel), tidak mempunyai kepercayaan diri, afek depresi, merasa tidak nyata, kehidupan bisnis tidak dipedulikan lagi o Ketegangan otot, gemetar, kegelisahan motorik o Nyeri atau ketidaknyamanan 5. Pernapasan o Frekuensi pernapasan meningkat o Dispneu 6. Keamanan o Marah yang meledak-ledak o Perilaku kekerasan terhadap lingkungan atau individu lain o Gagasan bunuh diri 7. Seksualitas o Hilangnya gairah o Impotensi o Ketidakmampuan mencapai orgasme 8. Interaksi sosial



o Menghindari orang/tempat/kegiatan yang menimbulkan ingatan tentang trauma, penurunan responsif, mati rasa secara psikis, pemisahan emosi/mengasingkan diri dari orang lain o Hilangnya minat secara nyata pada kegiatan yang signifikan, termasuk pekerjaan o Pembatasan rentang afek, tidak ada respon emosi



B. Analisis Data o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o



Data Subjektif Merasa cemas/Ansietas Gangguan tidur Mimpi buruk Hipersomnia Mudah letih  Kesulitan mencari bantuan atau menggerakan sumber personal Perasaan bersalah, tidak berdya, isolasi Perasaan malu terhadap ketidak berdayaan sendiri (Demoralisasi) Perasaan tentang masa depan yang suram atau memendek Perubahan perilaku Pengendalian keinginan yang buruk dengan ledakan perilaku agresif Nyeri atau ketidaknyamanan Marah yang meledak-ledak Perilaku kekerasan terhadap lingkungan atau individu lain Gagasan bunuh diri Hilangnya gairah Impotensi Ketidakmampuan mencapai orgasme Mengasingkan diri dari orang lain Hilangnya minat secara nyata pada kegiatan yang signifikan, termasuk pekerjaan



Data Objektif Denyut jantung meningkat Palpitasi Tekanan darah meningkat Terasa panas Gangguan stress akut Gangguan kognitif sulit berkomunikasi Kewaspadaan tinggi Ketakutan berlebih Ingatan persisten Ketegangan otot, gemetar, kegelisahan motorik o Frekuensi pernapasan meningkat o Dispneu o Pembatasan rentang afek, tidak ada respon emosi o o o o o o o o o o



 Diagnosis Keperawatan No Data 1. Ds :  Sulit berkonsentrasi  Palpitasi



Masalah Ansietas



Etiologi Krisis situasional



Diagnosa Ansietas b.d Krisis situasional d.d Sulit berkonsentrasi, Palpitasi, Merasa khawatir,



 Merasa khawatir  Merasa tidak berdaya Do:  Merasa cemas  Gelisah  Sulit tidur  Tegang  Frekuensi napas meningkat  Frekuensi nadi meningkat  Tekanan darah meningkat  Tremor  Berorientasi pada masa lalu 2.



Ds:  Menghindari kejadian trauma  Merasa cemas  Mengingat kejadian traumatis  Tidak percaya kepada orang lain  Menyalahkan diri sendiri Do:  Ketakutan  Mimpi buruk  Menghindari aktivitas , tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma  Minat berinteraksi dengan orang lain menurun  Sulit berkonsentrasi  Tidur terganggu  Merusak diri sendiri  Waspada berlebihan 3. Ds:  Kekhawatiran kronis  Tidak mampu mengatasi masalah yang ada Do:  Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai  Partisipasi sosial kurang



Merasa tidak berdaya, Merasa cemas, Gelisah, Sulit tidur, Tegang, Frekuensi napas meningkat, Frekuensi nadi meningkat, Tekanan darah meningkat, Tremor, Berorientasi pada masa lalu



Sindrom Pasca Trauma



 Bencana  Peperangan  Riwayat korban perilaku kekerasan  Kecelakaan  Saksi Pembunuhan



Sindrom Pasca Trauma b.d Bencana, Peperangan, Riwayat korban perilaku kekerasan, Kecelakaan, Saksi Pembunuhan d.d Menghindari kejadian trauma, Merasa cemas, Mengingat kejadian traumatis, Tidak percaya kepada orang lain, Menyalahkan diri sendiri, Ketakutan, Mimpi buruk, Menghindari aktivitas , tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma, Minat berinteraksi dengan orang lain menurun, Sulit berkonsentrasi, Tidur terganggu, Merusak diri sendiri, Waspada berlebihan



Koping Tidak Efektif



 Ketidakadekuat an strategi koping  Ketidakteratura n atau kekacauan lingkungan  Krisis situasional  Ketidakadekuat an sistem pendukung



Koping Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan strategi koping, Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan, Krisis situasional, Ketidakadekuatan sistem pendukung d.d Kekhawatiran kronis, Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai, Partisipasi sosial kurang, perilaku tidak asertif (Tim Pokja,2017)



 Diagnosa Prioritas 1. Sindrom Pasca Trauma b.d Bencana, Peperangan, Riwayat korban perilaku kekerasan, Kecelakaan, Saksi Pembunuhan d.d Menghindari kejadian trauma, Merasa cemas, Mengingat kejadian traumatis, Tidak percaya kepada orang lain, Menyalahkan diri sendiri, Ketakutan, Mimpi buruk, Menghindari aktivitas , tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma, Minat berinteraksi dengan orang lain menurun, Sulit berkonsentrasi, Tidur terganggu, Merusak diri sendiri, Waspada berlebihan. 2. Ansietas b.d Krisis situasional d.d Sulit berkonsentrasi, Palpitasi, Merasa khawatir, Merasa tidak berdaya, Merasa cemas, Gelisah, Sulit tidur, Tegang, Frekuensi napas meningkat, Frekuensi nadi meningkat, Tekanan darah meningkat, Tremor, Berorientasi pada masa lalu 3. Koping Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan strategi koping, Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan, Krisis situasional, Ketidakadekuatan sistem pendukung d.d Kekhawatiran kronis, Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai, Partisipasi sosial kurang, perilaku tidak asertif. C. Intervensi Keperawatan SDKI Sindrom Pasca Trauma b.d Bencana, Peperangan, Riwayat korban perilaku kekerasan, Kecelakaan, Saksi Pembunuhan d.d Menghindari kejadian trauma, Merasa cemas, Mengingat kejadian traumatis, Tidak percaya kepada orang lain, Menyalahkan diri sendiri, Ketakutan, Mimpi buruk, Menghindari aktivitas , tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma, Minat berinteraksi dengan orang lain menurun, Sulit berkonsentrasi, Tidur terganggu, Merusak diri sendiri, Waspada berlebihan



SLKI Setelah dilakukan intervensi keperawatan



4x24



SIKI Dukungan Proses



jam,



Berduka



diharapkan



ketahanan



Observasi



personal



meningkat - Identifikasi kehilangan



dengan kriteria hasil: 



yang dihadapi



harapan - Identifikasi proses barduka



Verbalisasi



yang positif meningkat 



Menggunakan koping



yg



meningkat 



Verbalisasi meningkat



yang dialami



strategi - Identifikasi sifat efektif keterikatan pada benda yang hilang alau orang yang perasaan meninggal - Identifikasi reaksi awal







Menunjukkan harga diri terhadap kehilangan Terapeutik positif meningkat







Mengambil



tanggung - Tunjukkan sikap



jawab meningkat 



Mencari



dukungan - Motivasi agar mau



emosional meningkat 



menerima dan empati mengungkapkan perasaan



Menganggapp kesulitan kehilangen sebagai meningkat



tantangan - Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat - Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama dan norma sosial - Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman (mis. membaca buku, menulis, menggambar atau bermaln) - Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan Edukasi - Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah, tawar menawar, sepresi dan menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan - Anjurkan mengldentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan - Anjurkan mengekspreslkan perasaan tentang kehilangan - Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap



Ansietas



b.d



situasional



d.d



berkonsentrasi,



Krisis Setelah dilakukan intervensi Sulit keperawatan



4x24



Palpitasi, diharapkan



jam



Reduksi Ansietas Observesi



tingkat - Identifikasi saat tingkat



Merasa khawatir, Merasa anxietas menurun dengan ansietas berubah (mis, tidak



berdaya,



Merasa kriteria hasil:



kondisi, waktu, stresor)



cemas, Gelisah, Sulit tidur, 



Verbalisasi



Tegang, Frekuensi napas



akibat



meningkat, Frekuensi nadi



dihadapi menurun



meningkat, Tekanan darah 



Perilaku



gelisah ansietas (verbal dan



meningkat,



menurun



nonverbal)



Tremor,



Berorientasi pada masa lalu







khawatir - Identifikasi kemampuan yang mengambil keputusan



kondisi



Perilaku



- Monitor tanda-tanda



tegang



Terapeutik



menurun



- Ciptakan suasana







Konsentrasi membaik



terapeutik untuk







Pola tidur membaik



menumbuhkan kepercayaan







Orientasi membaik







Palpitasi menurun







Frekuensi



- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika napas



menurun 



Frekuensi nadi menurun







Tekanan darah menurun







Tremor menurun



memungkinkan - Pahami situasi yang membuat ansietas - Dengarkan dengan penuh perhatian - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan - Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan - Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan - Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang Edukasi - Jelaskarn prosedur,



temasuk sensasi yang mungkin dialami - Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu - Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesual kebutuhan - Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi - Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan - Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat - Latih teknik relaksasi Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika pertu Terapi Relaksasi Observasi - Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif - Identifikasi teknik



relaksasi yang pernah efeklif digunakan - Identifikasi kesediaan, kemampuen, dan penggunaan teknik sebelumnya - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan - Monítor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan - Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi - Gunakan pakaian longgar - Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama - Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jlka sesuai Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam,



relaksasi otot progresif) - Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih - Anjurkan mengambil posisi nyaman - Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi - Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih - Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan, atau Koping Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan intervensi Ketidakadekuatan koping,



strategi keperawatan



4x24



imajinasi terbimbing) Dukungan Pengambilan



jam,



Keputusan



Ketidakteraturan diharapkan Status Koping



Observasi



atau kekacauan lingkungan, membaik dengan kriteria - Identifikasi persepsi Krisis



situasional, hasil:



Ketidakadekuatan pendukung Kekhawatiran Menggunakan



sistem  d.d



Kemampuan peran



kronis,



meningkat



mekanisme 



mengenai masalah dan memenuhi informasi yang memicu



sesuai



usia konflik Terapeutik



Perilaku koping adaptif - Fasilitasi mengklarifikasi



koping yang tidak sesuai,



meningkat



Partisipasi sosial kurang,  perilaku tidak asertif



Verbalisasi kemampuan membantu membuat pilihan mengatasi masalah - Diskusikan kelebihan dan meningkat







Partisipasi meningkat







Perilaku meningkat



nilai dan harapan yang



kekurangan dari setiap social solusi - Fasilitasi melihat situasi asertif secara realistik - Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan



- Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif - Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi - Fasilitas yg menjelaskan keputusan kepada orang lain, Jika perlu - Fasilitasi hubungan antara pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya Edukasi - Informasikan alternatif solusi secara jelas - Berikan informasi yang diminta pasien Kolaborasi - Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan keputusan Dukungan Penampilan Peran Observasi - Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan - Identifikasi peran yang ada dalam keluarga - Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi



Terapeutik - Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan - Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku - Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir, Jika perlu - Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua, Jika perlu - Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat hendak meninggalkan rumah, Jika perlu - Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik



Edukasi - Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran - Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau ketidakmampuan - Diskusikan perubahan peran dalam menerima



ketergantungan orang tua diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan peran - Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pasien atau orang tua untuk memenuhi peran Kolaborasi - Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran baru Promosi Koping Observasi - Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan - Identifikasi kemampuan yang dimiliki - Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan - Identifikasi pemahaman proses penyakit - Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan - Identifikasi metode penyelesaian masalah - Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial Terapeutik



- Diskusikan perubahan peran yang dialami gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan - Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri - Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu - Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri - Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan - Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam perawatan - Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis - Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan -Hindari pengambilan keputusan saat pasien berada di bawah tekanan - Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial



- Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia - Dampingi saat berduka - Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama - Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat - Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam Edukasi - Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama - Anjurkan penggunaan sumber spiritual, Jika perlu - Anjurkan menggunakan perasaan dan persepsi - Anjurkan keluarga terlibat - Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik - Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif - Latih penggunaan teknik relaksasi - Latih keterampilan sosial sesuai kebutuhan -



Latih



mengembangkan



penilaian objektif