Asuhan Perioperatif Hemoroid [PDF]

Citation preview

1



ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMOROID GRADE IV DILAKUKAN TINDAKAN HEMOROIDEKTOMY RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH



OLEH :



Ratih Dwi Nugraheni S.Kep., Ners



PELATIHANKETERAMPILAN DASAR BAGI PERAWAT KAMAR BEDAH



PENGURUS DAERAH HIPKABI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA



ANGKATAN X



2018



1



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan pelatihan perawat instrument di Instalasi Bedah Sentral RSUD Kota Yogyakarta periode 11 Januari samapai 10 April 2018 dengan judul :“Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis Hemoroid Grade IV Dilakukan Tindakan HemoroidektomyDi Ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Nur Hidayah”, telah dilaksanakan dan dinyatakan selesai serta telah mendapat persetujuan. Mengetahui Yogyakarta, 10 April 2018



Disusun oleh : Ratih Dwi Nugraheni, S.Kep.,Ners



Telah disahkan pada tanggal : Yogyakarta, 10 Januari 2018 Ketua Panitia Pelatihan Bedah Dasar



Pembimbing klinik



Tri Subekti, S. Kep., Ns



Hariyanto AMK Mengetahui,



Ketua PD HIPKABI Yogjakarta



Eko Teguh Bagiono, S.ST



2



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan progam pendidikan dan pelatihan perawat instrumen di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Nur Hidayahselama 3 bulan mulai 11 Januari 2018 s/d10 April 2018. Pada penulisan laporan ini penulis mengambil Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis Hemoroid Grade IV Dilakukan Tindakan HemoroidektomyDi Ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Nur Hidayah”. Laporan ini disusun dalam rangka untuk memenuhi tugas dan kewajiban bagi setiap peserta pelatihan perawatan instrumen di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Nur Hidayah. Dengan segala kerendahan hati, penulis menyadari bahwa penulisan laporan ini masih banyak kekurangan baik teori, metode maupun cara penulisan. Dalam mengikuti program pendidikan dan pelatihan perawat instrumen, penulis telah mendapat bimbingan, petunjuk serta bantuan dari berbagai pihak oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu yaitu : 1.



Eko Teguh Bagiono, SST, selaku ketua Pengurus Daerah Hipkabi Yogyakarta.



2.



Hariyanto, AMK selaku kepala ruang serta pembimbing klinik Instalasi Bedah Rumah Sakit Nur Hidayah.



3.



Suwadi, AMK selaku pembimbing klinik di Rumah Sakit Nur Hidayah.



4.



Seluruh perawat dan staf di ruang Instalasi Bedah Rumah Sakit Nur Hidayah yang memberikan motivasi, informasi, dan mendukung penyusunan laporan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih banyak kekurangan,



oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan laporan ini. Akhirnya penulis berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.



Penulis



3



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................................... 1 KATA PENGANTAR ............................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 4 LATAR BELAKANG ............................................................................................................... 4 RUMUSAN MASALAH ........................................................................................................... 6 RUANG LINGKUP ................................................................................................................... 6 TUJUAN .................................................................................................................................... 6 MANFAAT ................................................................................................................................ 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 8 PENGERTIAN .......................................................................................................................... 8 ANATOMI FISIOLOGI ............................................................................................................ 8 ETIOLOGI ............................................................................................................................... 10 PATOFISIOLOGI.................................................................................................................... 10 TANDA DAN GEJALA .......................................................................................................... 11 PENATALAKSANAAN ......................................................................................................... 11 DIAGNOSA KEPERAWATAN ............................................................................................. 12 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF ...................................................... 13 ASUHAN KEPERAWATAN PRE-OPERATIF ..................................................................... 13 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF ................................................................ 30 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI ..................................................................... 42 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 51



4



BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Hemorroid atau yang lebih dikenal dengan nama wasir atau ambeien bukan merupakan suatu keadaan yang patologi, namun bila sudah menimbulkan keluhan harus segera dilakukan tindakan untuk mengatasinya. Hemorroid dari kata “haima” dan ‘’rheo’’. dalam medis berarti pelebaran pembuluh darah vena didalam pleksus hemorroidalis yang ada di daerah anus. dibedakan menjadi dua yaitu hemorroid interna dan hemorroid eksterna yang pembagiannya berdasarkan letak pleksus hemorroidalis yang terkena. (Murbawani, 2006) Hemorroid merupakan gangguan sirkulasi darah yang berupa pelebaran (dilatasi) vena. Pelebaran pembuluh vena yang terjadi di daerah anus memang sering terjadi. Pelebaran tersebut disebut venecsia atau varises daerah anus dan perianus. Pelebaran tersebut disebabkan oleh bendungan darah dalam susunan pembuluh vena. pelebaran pembuluh vena didaerah anus sering disebut wasir, ambeien, atau hemorroid. hemoroid dibagi atas hemorroid interna dan hemorroid eksternal. Hemoroid dapat disebabkan karena bendungan sentral sepeti bendungan sentral pada serosis hepatik, herediter, serta pembesaran kelenjar prostat pada pri tua atau tumor pada rektum. (Patologi, F.K.UI, 1999) Hemorroid interna pleksus vena hemorroidalis superior diatas mukokuta dan merupakan ditutupi oleh mukosa. Hemorroid interna ini merupakan bantalan vaskuler dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemorroid interna sering terletak dikanan depan, kanan belakang dan kiri lateral. Hemorroid eksterna merupakan penonjolan dan pelebaran pleksus hemorroidalis inferior, terdapat disebelah distal pada mukokutan didalam jaringan di bawah epitel anus (Sjamsuhidajat, 1998) Hemorroid dapat menyebabkan kesulitan untuk defekasi. Hemoroid tidak hana terjadi pada pri usia tua, tetapi wanita bisa terjadi hemorroid. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa,tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Hemoroid umum diderita oleh umur 50, sekitar separuh orang dewasa dengan yang menimbulkan rasa gatal, terbakar, pendarahan dan terasa menyakitkan. Dalam banyak kesempatan kondisi boleh memerlukan hanya selfcare perawatan sendiri dan lifestyle gaya hidup. Dewasa ini pola makan masyarakat semakin berubah sesuai dengan tuntutan keadaan. padahal mengkosumsi makanan rendah serat dapat menyebakan susah buang air besar. bila sudah mengalami sulit buang air besar, maka pada akhirnya faeses harus dengan mengejan. hal ini menyebabkan pembuluh darah di bagian anus, yakni pleksus hemorroidalis akan merenggang, membesar karena adanya tekanan yang tingi dari dalam. Bila hal ini terjadi terjadi teus menerus maka pembuluh darah tidak akan mampu kembali ke bentuk semula. Kejadian ini dialami pula oleh wanita yang sedang hamil dan seseorang yang obesitas. Lama kelamaan, akan terjadipenonjolan hemorroid yang tidah dapat dimasukkan kembali kedalam anus sehingga harus dilakukan tindakan pembedahan. Hemorroid yang membesar dapat disertai prolaps yang melalui anus. Bila prolaps tidak segera diobati dapat menjadi kronik dan



5



bisa terinfeksi atau mengalam trombosis. Bila prolaps sudah terinfeksi akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan akan mengalami pendarahan yang banyak. Penderita hemorroid yang sudah prolaps pada saat defekasi akan keluar darah yang banyak dan rasa nyeri (Isselbacher,dkk,2000) Hemorroid dapat dicegah dengan minum air putih yang cukup, makan sayur dan buah yang cukup sehingga mebuat feces tidak mengeras. Selain itu hemorroid dapat dicegah degan cara olahraga yang cukup, tidak duduk terlalu lama dan tidak berdiri terlalu lama (Merdikoputro, 2006) Menurut data dari badan kesehatan dunia (WHO), angka kejadian hemorroid terjadi diseluruh negara dengan persentase 54%mengalami gangguan hemorroid. Di Amerika Serikat angka kejadian hemorroid sekitar 4,4% pada wanita maupun pria. Angka kejadian tertinggi antara 45-65 tahun dan jarang sekali terjadi pada usia dibawah 20 tahaun. Di Indonesia berasarkan data kementrian kesehatan yang diperoleh ari rumah sakit di 33 provinsi, terdapat 335 pasien yang menderita hemorroid baik hemorroid interna maupun eksterna (Kemenkes, 2009) Kejadian hemorroid di Rumah Sakit Nur Hidayah selama tiga bulan terakhir yaitu sebanyak 23 pasien. Sebagian besar kasus hemorroid dilakukan tindakan hemorroidektomy. Berdasarkan dari uraian di atas, penulis tertarik untuk melaksanakan dan menyusun laporan kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis Hemorroid Grade IV Dilakukan Tindakan Hemoroidektomy Di Ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Nur Hidayah



6



RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian diatas, maka dapat dirumuskan masalah bagaimanakah asuhan keperawatan perioperatif pada Ny. M dengan Diagnosa Medis Hemorroid Grade IV Dilakukan Tindakan Hemorroidektomy?



RUANG LINGKUP Ruang lingkup laporan kasus ini adalah ilmu keperawatan perioperatif pada Ny.M dengan Diagnosa Hemorroid Dilakukan Tindakan Hemorroidektomy Di Ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Nur Hidayah. Laporan kasus ini dilakukan pada tanggal 7 Februari 2018.



TUJUAN a. Tujuan Umum Peserta mampu mengetahui dan memberikan asuhan keperawatan perioperatif pada klien dengan diagnosa medis hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorrodektomy b. Tujuan Khusus 1. Peserta mampu mengetahui dan melakukan pengkajian perioperatif pada klien dengandiagnosa medis hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy. 2. Peserta mampu menyusun rencana tindakan keperawatan peri operatif pada klien dengan diagnosa hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy. 3. Peserta mampu memberikan implementasi keperawatan peri operatif pada klien dengan diagnosa medis hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy. 4. Peserta mampu mengetahui dan memberikan asuhan keperawatan peri operatif pada klien dengan diagnosa medis hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy



MANFAAT a. Bagi Keluarga Membantu memberikan pelayanan/asuhan keperawatan yang dapat membantu dalam proses penyembuhan klien dan menurunkan kecemasan keluarga klien. b. Bagi Pelayanan Rumah Sakit



7



Memberikan gambaran pada pihak rumah sakit terkait asuhan keperawatan perioperatif pada klien dengan diagnosa medis hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy. c. Bagi Bidang Keperawata Masukan dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan tentang asuhan keperawatan perioperatif pada klien dengan diagnosa medishemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy d. Bagi Profesi Keperawatan Memberi gambaran secara lebih luas tentang area kerja perawat yang bersifat holistik dan komprehensif, dimana perawat mempunyai peran yang luas dalam mendukung kesembuhan dan peningkatan derajat kesehatan klien melalui asuhan keperawatan perioperatif. e. Bagi Penulis Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan dalam melakukan asuhan keperawatan perioperatif khususnya pada klien dengan diagnosa medis hemorroid grade IV yang dilakukan tindakan hemorroidektomy



8



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



PENGERTIAN Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid sangat umum terjadi. Pada usia lima puluhan, 50% individu diantaranya mengalami berbagai tipe hemoroidberdaarkan luasnya vena terkena. Kehamilan diketahui mengawali atau memperberat adanya hemoroid(Smeltzer, 2002) Hemoroid merupakkan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. dibawah atau diluar linea dentante pelebaran vena yang berada di bawah kulit (sub kutan) disebut hemoroid eksterna. sedangkan diatas atau didalam linea dentate, pelebaran vena yang berada dibawah mukosa (sub mukosa) disebut hemoroid interna Hemoroid adalah vena – vena yang berdilatasi membengkak dilapsan rektum. (Potter, 2006)



ANATOMI FISIOLOGI a. Anatomi Bagian utama dari usus besar yang terakhir disebut sebagia rektum dan membentang dari colon sigmoid sampai anus (muara kebagian luar tubuh). Satu inchi terakhir dari rektum disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani adalah sekitar 15 cm (5,9 inci). Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kanan dan belhan kiri berdasarkan pada suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior mendarahi belahan kanan (sekum, kolon asenden, dan duapertiga colon transversum) dan arteri mesenteria inferior mendarahi belahan kiri (sepertiga distal colon transversum, kolon asenden dan colon sigmoid dan bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke rektum berasal dari arteri hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteri iliaka iterna dan aorta abdominalis b. Fisiologi Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalu vena mesenterika superior, vena mesenterika inferior, dan vena hemoroidalis



9



superior (bagian sistem portal yang mengalirkan darah ke hati). Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka sehingga merupakan bagian sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media, dan inferior, sehingga tekanan portal yang meningkat dapat menyebabkan terjadinya aliran balik ke dalam vena dan mengakibatkan hemoroid. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1) kontraksi lambat dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak kedepan dan menyumbat haustra;dan



(2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melbatkan



segmen colon. gerakan peristaltik ini menggerakan massa feses kedepan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh reflek gastrokolik setelah makan, terutama setelah makan yang pertama kali setelah makanan yang pertama dimakan. Propulasi feses kedalam rektum menyebabkan terjadinya distensi dinding rektum dan merangsang reflek defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani internal dan eksternal. Sfingter ani interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sedangkan sfingter ani eksterna dikendalikan oleh sistem saraf voluntari. Reflek defekasi terintergrasi pada medula spinalis segmen sakral kedua dan keempat. Serabut parasimpatis mencapai rektum melalui saraf splangnikus panggul dan menyebabkan kontraksi rektum dan relaksasi sfingter interna. pada waktu rektum yang tertegangberkontraksi, otot elevator ani berelaksasi, sehingga menebabkan sudut dan anulus anorektal menghilang. Otot sfingter interna sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu anus tertarik keatas melebihi tinggi massa feses.Defekasi dipercepat dngan tekanan intra abdomen yang meningkat akibat kontraksi voluntar otot dada dengan glotis yang tertutup, dan kontraksi otot abdomen secara terus menerus (manuver dan perenggangan valsava). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi volintar otot sfingter



eksterna dan levator ani. Dinding rektum



secara bertahap menjadi relaks dan keinginan defekasi menghilang. Rektum dan anus merupakan lokasi sebagian penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Penyebab umum konstipasi adalah kegagalan pengosongan rektum pada saat terjadi peristaltik massa. Bila defekasi tidak sempurna, rektum menjadi relaks dan keinginan defekasi menghilang. Air tetap terus diabsorsi ari massa feses, sehingga feses menjadi keras dan menyebabkan



10



sukarnya defekasi selanjutnya. Bila massa feses yang keras ini terkumpul disuatu tempat dan tidak dapat dikeluarkan, maka disebut impaksi feses. Tekanan pada feses yang berlebihan menyebabkan timbulnya kongest vena hemoroidalis interna dan eksterna, dan hal ini merupakan salah satu penyebab hemoroid (vena varikosa rektum).



ETIOLOGI Faktor resiko terjadinya hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah, peningkatan tekanan intra abdomen, karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kroni, diare kronik atau akut yang berlebiha, hubungan seks perianal, kurang minu, kurang makan makanan berserat, kurang olahraga. Faktor penyebab hemoroid dapat terjadi akibat buang air besar tidak teratur dan setiap kali buang air besar mengedan terlalu keras, telalu lama duduk sepanjang tahun, infeksi, kehamilan dapat merupakan faktor – faktor penyebab hemoroid. Faktor predeposisi tewrjadinya hemoroid adlah herediter, anatomi, makanan, pekerjaan, psikis. Sedangkan faktor presipitasi adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasiparsial dan peningkatan tekanan intra abdomen), fisiologis, dan radang. Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi salaing berkaitan.



PATOFISIOLOGI Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Telah disebutka beberapa faktor etoliologi yaitu konstipasi, diare, sering mengejan, kangesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, dan tumor rektum. Penyakit hati kronis yang sering disertai hipertensi portalsering mengakibatkan hemoroid,karana ven hemoroidalis superior mengalirkan darah kesistem portal. Selain itu sistem portal tidak memiliki katup, sehingga mudah teradi aliran balik. Hemorid dapat dibedakan atas hemoroid eksternal dan interna. Hemoroid eksterna dibedakan menjadi bentuk hemoroid akut dan kronis. Bentuk akut berupa bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya suatu hematom, walapun disebut sebagai hemoroid trombosis akut eksternal. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan



11



gatal, karena ujung – ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang – kadang perlu membuang trombus dengan anastesi lokal, atau dapat diobati dengan kompres duduk panas analgesik. Hemoroid eksternal kronis atau sering disebut skintag biasanya meruakan sekuel dari hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah. Hemorid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas : derajat 1, bila terjadi pembesaranhemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus, hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. Derajat 2, pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri kedalam anus secara spontan. Derajat 3, pembesaran hemoroid yang prolaps dan masuk lagi kedalam anus dengan bantuan dorongan jari. Derajat 4, prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung akan mengalami trombisis dan infrak.



TANDA DAN GEJALA Hemoroid dapat meneyebakan rasa nyeri dan gatal, sering menyebabkan pendarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan trombosis.Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemoroid interna tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemoroid ini memebesar dan pendarahan atau prolaps.



PENATALAKSANAAN Gejala hemoroid dan ketidaknyaman dapat dihilangkan hygene personal yang baik dan menhindari mengejan berlebihan selama defekasi. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan serat satu- satunya tindakan yang diperlukan, bila tindakan ini gagal, laksatif yang berfungsi mengabsorpsi air saat melewati usus untuk dapat membantu. Rendam duduk dengan salep, dan supositoria yang mengandung anastesi, dan tirah baring adalah tindakan yang memungkinkan pembesaran berkurang. Terdapat



berbagai



tipe



tindakan



nonoperatif



untuk



hemoroid.



Fotokoagulasiinframerah, diatermi bipolar, dan terapi laser adalah teknik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya. Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Prosedur ini membantu mencegah prolaps.



12



Metode pengobatan hemoroid tidak efektif untuk vena trombus luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas. Hemoroidektomy atau insisi bedah, dapat dilakukan dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringansisa yang terlibat dalam jaringan ini. Selama pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemoroid diangkat egan klem dan kauter atau dengan ligasi kemudian dieksisi.



DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Diagnosa Perioperatif  Nyeri akut b.d agen cidera biologis  Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi.



b. Diagnosa Intraoperatif  Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau luka  Risiko gangguan integritas kulit dengan faktor risiko faktor mekanik (alat yang dapat menimbulkan luka  Risiko perdarahan dengan faktor risiko dilakukannya pembedahan c.Diagnosa post operatif  Nyeri akut b.d agen cidera fisik (Post operasi hemoroidektomy)  Perubahan suhu tubuh b.d Perubahan suhu lingkungan  Risiko jatuh berhubungan dengan faktor periode pemulihan post operatif



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF ASUHAN KEPERAWATAN PRE-OPERATIF a. Pengkajian 1). Identitas Pasien Nama



: Ny. M



Umur



: 45 tahun



Agama



: Islam



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status



: Menikah



Pekerjaan



: Pedagang



Pendidikan terakir



: SD/Sederajat



Suku Bangsa



: Jawa



Alamat



: Karang nangka RT 04 Sumber agung



Tanggal Masuk



: 6 Februari 2018



Tanggal Pengkajian



: 7 Februari 2018



No. Register



: 129392



Diagnosa Medis



: Hemoroid grade IV



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. R



Hubungan



: Suami



Pekerjaan



: Pedagang



Alamat



: Karang nangka RT 04 Sumber agung



2). Status Kesehatan a) Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada anus dan benjolan tidak dapat dimasuk kembali kedalam anus P : Pasien mengatakan nyeri diperparah saat buang air besar, melakukan aktifitas dan duduk



14



Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam R : nyeri pada anus S : skala 6 T : Nyeri hilang timbul b). Riwayat Kesehatan Sekarang Klien masuk tanggal 6 februari 2018 melalui poli bedah Rumah Sakit Nur Hidayah dengan keluhan nyeri pada anus serta benjolan pada anus keluar dan tidak bisa dimasukkan kembali, nyeri bertambah parah saat buang air besar, melakukan aktifitas dan duduk terlalu lama, nyeri seperti ditusk- tusuk benda tajam dengan skala nyeri saat masuk 6, nyeri hilang timbul. Pada saat pengakjian tanggal 7 Februari 2018klien masih mengeluhkan nyeri pada anus. Nyeri dirasakan seperti ditusu- tusuk benda tajam. Sesaat dirawat



nyeri terkontrol. Klien mengatakan



rentang kuantitas nyeri 5 (sedang). Klien tampak cemas sebelum menjalani operasi. c). Riwayat Kesehatan Dahulu Klien



mengatakan



tidak



pernah



mengalami



masalah



kesehatan



yang



mengharuskan dirawat di rumah sakit. d). Riwayat Kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada satupun anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengannya



3). Pola Kesehatan a). Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengetahui kondisi sakitnya saat ini dan berusaha mencara kesembuhan dengan cara berobat ke rumah sakit. b). Pola Nutrisi - Makan : Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi setengah porsi - Minum : Pasien minum ± 8 gelas sehari Klien mengatakan sudah tidak makan dan minum sebelum operasi mulai jam 01.00 WIB pada tanggal 6 Februari 2018. c). Pola Eliminasi - Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi keras, warna kuning, kadang sering disertai dengan darah, terasa nyeri setiap BAB.



15



- Klien mengatakan sering BAK, ± 8-9 kali sehari d). Pola Aktivitas dan Latihan Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri Kemampuan Perawatan Diri



0



Makan/minum







Mandi







Toileting







Berpakaian







Mobilisasi di tempat tidur







Berpindah







Ambulasi ROM







1



2



3



4



Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang lain, 3 : Dibantu Orang lain dan alat, 4 : Tergantung Total e). Pola Tidur dan Istirahat Klien tidur malam kurang lebih 4-5 jam dan jarang tidur siang. Saat di rumah sakit klien mengatakan susah tidur, tidur tidak nyenyak, sering terbangun pada malam hari karena cemas dengan operasi yang akan dijalani. f). Pola Persepsi Kognitif Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang. Klien komunikatif dan tidak tampak mengalami gangguan persepsi ketika menjawab pertanyaan. g). Pola Seksual dan Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, belum menopause, memiliki 4 anak. h). Pola Peran dan Hubungan Klien adalah seorang istri dan ibu. Klien dapat berkomunikasi dengan lancar, kooperatif, dan hubungan dengan keluarga maupun petugas baik. Selama di rumah sakit aktifitasnya dibantu anak dan suaminya. i). Pola Mekanisme Koping dan Pemecahan Masalah Saat pengkajian wajah klien tampak tegang untuk menghadapi operasi. Klien nampak



gelisah.



Klien



mengatakan



dalam



memecahkan



masalah



dan



pengambilan keputusan sehari-hari pasien lebih banyak membicarakan kepada suaminya.



16



j). Sistem Nilai dan Keyakinan Dalam keadaan sakit klien tetap melaksanakan sholat dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.



4). Pemeriksaan Fisik a).KeadaanUmum Berat Badan



: 58 kg



Tinggi badan



: 158 cm



Kesadaran



: Composmentis



Tanda Vital



: TD



: 120 / 70 mmHg



Nadi



: 80 x /mnt



R



: 20 x /mnt



S



: 36,7 °C



Ambang penilaian nyeri



:



Klien mengeluh nyeri pada anus dan benjolan tidak dapat dimasukkan lagi kedalam anus. P : Klien mengatakan nyeri diperparah saat buang air besar,melakukan aktifitas dan saat duduk teralu lama Q : Nyeri seperti ditusuktusuk benda tajam R : Nyeri pada perut bagian anus S : Skala 6 T : Nyeri hilang timbul b) Kepala



: Simetris, bentuk mesocepal, kulit kepala bersih



c) Mata : Mata bentuk simetris, penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil ka/ki 3 ml, reflek cahaya (+) d) Telinga



: Tidak menggunakan alat bantu dengar, pendengaran baik.



e) Hidung



: cukup bersih, lubang hidung simetris.



f)



: Bibir dan mukosa mulut lembab tidak menggunakan gigi palsu



Mulut



g) Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat



h) Dada Inspeksi



: Simetris kiri = kanan



Palpasi



: Iktus cordis teraba RIC 5 mid clavikularis sinistra



17



Perkusi



: Redup



Auskultasi : Reguler i) Paru-paru Inspeksi



: Simetris



Palpasi : Simetris ekspansi dada Perkusi



: Sonor



Auskultasi



: Vesikuler



j). Abdomen Inspeksi



: Tampak datar



Palpasi



: Nyeri tekan (+) di abdomen bagian bawah



Perkusi



: Tympani



Auskultasi



: Bising usus 12 kali/ menit



k) Genitalia



:Terpasang dower kateter no 16, tanggal 7 Februari 2018, pada



rektum terdapat benjolan yang tidak dapat dimasukkan kedalam anus l) Ektremitas - Ekstermitas atas : tidak ada oedem, tidak ada kesemutan, tidak ada baal, terpasang IV line di lengan sebelah kanan - Ekstermitas bawah : tidak ada oedem, reflek patella positif, tidak ada varises



18



5). Pemeriksaan Penunjang a). Laboratorium Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal 6 februari 2018 Parameter



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Kategori



Leukosit



6,6



103/mL



4,4-11,3



Normal



Eritrosit



4,06



106/ mL



4,10-5,10



Turun



Hemoglobin



11,4



g/dl



12,3-15,3



Turun



Hematokrit



35,5



%



35,0-47,0



Normal



Mean Corpusular Volume



87,4



fL



74-106



Normal



Mean Corpusular Hemoglobin



28,1



pg



28-33



Normal



Mean Corpusular Hemoglobin



32,1



g/dL



33-36



Turun



RDW-CV



12,3



%



11-16



Normal



Trombosit



435



103/mL



150-450



Normal



Neutrofil %



61,8



50-70



%



Normal



Lymfosit%



31,6



25-60



%



Normal



Monosit%



2,8



2-4



%



Normal



Eosinofil%



3,1



2,1-4,0



%



Normal



Basofil%



0,7



0-1



%



Normal



Neutrofil



4,07



2-7



103/uL



Normal



Lymfosit



2,08



0,8-4



103/uL



Normal



Monosit



0,18



0,12-1,2



103/uL



Normal



Eosinofil



0,21



0,02-0,50



103/uL



Normal



Basofil



0,05



0-1



103/uL



Normal



Golongan darah



AB



HEMATOLOGI



Consentration



DIFFERENTIAL TELLING



Rhesus



Positif (+)



Masa Pendarahan



2’30”



Menit