Atrial Septal Defect [PDF]

Citation preview

DOSEN PENGAMPUH MATA KULIAH



: MUTI SAHIDA, S.Kep., Ns. : SISTEM KARDIOVASKULER



Askep Atrial Septal Defect (ASD)



DISUSUN OLEH: BADRIYANI NORSYAM 21706149 KELAS D NON REGULER



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR 2018



A. Definisi Defek septum atrial atau Atrial Septal Defect (ASD) adalah gangguan septum atau sekat antara rongga atrium kanan dan kiri atau lubang abnormal pada sekat yang memisahkan kedua belah atrium sehingga terjadi pengaliran darah dari atrium kiri yang bertekanan tinggi ke dalam atrium kanan yang bertekanan rendah. Septum tersebut tidak menutup secara sempurna dan membuat aliran darah atrium kiri dan kanan bercampur. ASD adalah penyakit jantung bawaan berupa lubang (defek) pada septum interatrial (sekat antar serambi) yang terjadi karena kegagalan fungsi septum interatrial semasa janin (id. Wikipedia.org). Berdasarkan beberapa pengertian di atas, maka dapat dirumuskan bahwa Atrial Septal Defect ( ASD ) penyakit jantung bawaan dimana terdapat lubang ( defek ) pada sekat atau septum interatrial yang memisahkan atrium kiri dan kanan yang terjadi karena kegagalan fusi septum interatial semasa janin. Angka kejadian ASD berkisar 1 dari 1500 kelahiran hidup. Lubang septum tersebut dapat terjadi di bagian mana saja dari septum namun bagian tersering adalah pada bagian foramen ovale yang disebut dengan ostium sekundum ASD. B. Klasifikasi Menurut lokasi defek, ASD dikelompokkan menjadi: 1. Defek septum atrium sekundum Defek terjadi pada fosa ovalis dan sering disertai dengan aneurisma fosa ovalis. Sekitar 8 dari 10 bayi lahir dengan ASD ostium secundum. Sekitar setengahnya ASD menutup dengan sendirinya. Keadaan ini jarang terjadi pada kelainan yang besar. Tipe kerusakan ini perlu dibedakan dengan patent foramen ovale. Foramen ovale normalnya akan menutup segera setelah kelahiran, namun pada beberapa orang hal ini tidak terjadi hal ini disebut paten foramen ovale. ASD merupakan defisiensi septum atrial yang sejati.



2. Defek septum atrium dengan defek sinus venosus superior Kerusakan terjadi pada bagian atas septum atrial, didekat vena besar (vena cava superior) membawa darah miskin oksigen ke atrium kanan. Sering disertai dengan kelainan aliran balik vena pulmonal, dimana vena pulmonal dapat berhubungan dengan vena cava superior maupun atrium kanan. Defek sekat primum dikenal dengan ASD I, Defek sinus Venosus dan defek sekat sekundum dikenal dengan ASD II. 3. Defek septum atrium primum Kerusakan terjadi pada bagian bawah septum atrial. Biasanya disertai dengan berbagai kelainan seperti katup atrioventrikuler dan septum ventrikel bagian atas. Kerusakan primum jarang terjadi dan tidak menutup dengan sendirinya. C. Etiologi Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD. Faktor-faktor tersebut diantaranya : 1.



2.



3.



Faktor Prenatal a.



Ibu menderita infeksi Rubella



b.



Ibu alkoholisme



c.



Umur ibu lebih dari 40 tahun



d.



Ibu menderita IDDM



e.



Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu



Faktor genetik a.



Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB



b.



Ayah atau ibu menderita PJB



c.



Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down



d.



Lahir dengan kelainan bawaan lain



Gangguan hemodinamik Tekanan di atrium kiri lebih tinggi dari pada tekanan di natrium kanan sehingga memungkinkan aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan.



D. Patofisiologi Lubang abnormal diantara dua atrium yang mengakibatkan darah mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan (dari yang mengandung oksigen ke yang tidak mengandung oksigen) karena tekanan pada sisi kiri jantung lebih tinggi. Peningkatan volume darah atrium kanan diejeksikan ke dalam ventrikel kanan dan akhirnya terjadi hipertropi ventrikel kanan karena menampung banyak darah. Pada kasus Atrial septal defect yang jarang terjadi komplikasi, darah yang mengandung oksigen dari atrium kiri mengalir ke atrium kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini berakibat volume serta ukuran atrium kana dan ventrikel kanan meningkat jika complain ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang meningkat shunt dari kiri ke kanan bisa berkurang. E. Manifestasi klinik Defek septum atrium membuat darah yang kaya oksigen masuk dari atrium kiri ke dalam atrium kanan dan bercampur dengan darah yang kekurangan oksigen. Darah kemudian dipompa ke paru-paru meskipun sebagian darah telah kaya oksigen. Jika defek septum atrium yang terjadi berukuran besar, maka volume darah tambahan ini bisa membebani paru-paru dan juga menambah kerja jantung. Jika kelainan tidak diatasi, maka jantung bagian kanan pada akhirnya akan membesar dan melemah. Pada beberapa kasus, tekanan darah di paru-paru meningkat, sehingga terjadi hipertensi pulmonar. Penderita yang tidak memiliki kelainan jantung lainnya, atau hanya memiliki defek septum atrium yang kecil (kurang dari 5 mm) bisa tidak memiliki gejala, atau gejala bisa tidak muncul hingga usia pertengahan atau sesudahnya. Seiring dengan berjalannya waktu ASD besar yang tidak diperbaiki dapat merusak jantung dan paru dan menyebabkan gagal jantung. Gejala-gejala defek septum atrium bisa terjadi kapan saja dan dapat berupa :



1. sering mengalami infeksi saluran pernafasan 2. dispnea (kesulitan dalam bernafas) 3. sesak nafas ketika melakukan aktivitas 4. pembengkakan pada tungkai, kaki, atau perut 5. kelelahan 6. jantung berdebar-debar (palpitasi) 7. Berkumpulnya darah dan cairan pada paru 8. Berkumpulnya cairan pada bagian bawah tubuh 9. Mudah lelah dalam beraktivitas Penderita ASD sebagian besar menunjukkan gejala klinis sebagai berikut: 1. Detak jantung berdebar-debar (palpitasi) 2. Tidak memiliki nafsu makan yang baik 3. Sering mengalami infeksi saluran pernafasan 4. Berat badan yang sulit bertambah Gejala lain yang menyertai keadaan ini adalah : 1. Sianosis pada kulit di sekitar mulut atau bibir dan lidah 2. Cepat lelah dan berkurangnya tingkat aktivitas 3. Demam yang tak dapat dijelaskan penyebabnya 4. Respon tehadap nyeri atau rasa sakit yang meningkat F. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan pada penderita ASD adalah: 1.



Foto toraks Pada penderita ASD dengan pirau yang bermakna, foto toraks AP menunjukkan atrium kanan yang menonjol, dan dengan konus pulmonalis yang menonjol. Jantung hanya sedikit membesar dan vaskularisasi paru yang bertambah sesuai dengan besarnya pirau.



2.



Elektrokardiografi Menunjukkan pola RBBB (Right bundle branch block) pada 95%, yang menunjukkan beban volume ventrikel kanan. Deviasi sumbu QRS ke kanan (right axis deviation) pada ASD sekundum membedakannya dari defek primum yang memperlihatkan deviasi sumbu kiri (left axis



deviation). Blok AV I (pemanjangan interval PR) terdapat pada 10% kasus defek sekundum. 3.



Ekokardiografi Ekokardiogram: Ekokardiogram M-mode memperlihatkan dilatasi ventrikel kanan dan septum interventrikular yang bergerak paradoks. Tujuan



utama



pemeriksaan



ekokardiografi



pada



ASD



adalah



untuk mengevaluasi pirau dari kiri kekanan di tingkat atrium antara lain adalah: a. Mengidentifikasi secara tepat defek diantara ke dua atrium b. Memisualisasikan hubungan seluruh vena pulmonalis c. Menyingkirkan lesi tambahan lainnya d. Menilai ukuran ruang-ruang jantung (dilatasi) 4. Katerisasi jantung Prosedur diagnostic dimana kateter radiopaque dimasukan kedalam atrium jantung melalui pembuluh darah perifer, diobservasi dengan fluoroskopi atau intensifikasi pencitraan, pengukuran tekanan darah dan sampel darah memberikan sumber-sumber informasi tambahan. Kateterisasi jantung dilakukan bila defek interatrial pada ekokardiogram tak jelas terlihat atau bila terdapat hipertensi pulmonal. Pada kateterisasi jantung terdapat peningkatan saluran oksigen di atrium kanan dengan peningkatan ringan tekanan ventrikel kanan dan arteri pulmonalis. Bila telah terjadi penyakit vaskuler paru, tekanan arteri pulmonalis sangat meningkat sehingga perlu dilakukan tes dengan pemberian oksigen 100% untuk menilai reversibilitas vaskuler paru. 5. MR MRI memiliki peran yang penting dalam menegakkan diagnose kardiovaskuler. Kemampuan lain dari MRI meliputi: a. Dapat menyajikan beberapa gambar per siklus jantung sehingga fungsi ventrikel dapat dievaluasi. b. Memungkinkan pengukuran aliran dan kecepatan darah dalam aorta, arteri pulmonalis dan saat melewati katup-katup.



c. MR angiografi memungkinkan pemeriksaan 3D berresolusi tinggi dari pembuluh darah dan secara noninvasive dapat menetapkan adanya anomaly vena paru yang menyebabkan terjadinya pirau. G. Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi : 1. Gagal jantung 2. Penyakit pembuluh darah paru 3. Endokarditis 4. Obstruksi pembuluh darah pulmonal(hipertensi pulmonal) 5. Aritmia 6. Henti jantung dan 7. VSD H. Penatalaksanaan Bila pemeriksaan klinis dan elektrokardiografi sudah dapat memastikan adanya defek septum atrium, maka penderita dapat diajukan untuk operasi tanpa didahului pemeriksaan kateterisasi jantung. Bila telah terjadi hipertensi pulmonal dan penyakit vaskuler paru, serta pada kateterisasi jantung didapatkan tahanan arteri pulmonalis lebih dari 10U/m² yang tidak responsif dengan pemberian oksigen 100%, maka penutupan defek septum atrium merupakan indikasi kontra. 1.



Tindakan operasi Indikasi operasi penutupan ASD adalah bila rasio aliran darah ke paru dan sistemik lebih dari 1,5. Operasi dilakukan secara elektif pada usia pra sekolah (3–4 tahun) kecuali bila sebelum usia tersebut sudah timbul gejala gagal jantung kongaestif yang tidak teratasi secara medikamentosa, defect atrial ditutup menggunakan patch.



2.



Pembedahan Untuk tujuan praktis, penderita dengan defek sekat atrium dirujuk ke ahli bedah untuk penutupan bila diagnosis pasti. Berdalih tentang pembedahan jantung yang didasarkan pada ukuran shunt menempatkan lebih pada kepercayaan terhadap data dari pada alasan yang diberikan. Dengan terbuktinya defek sekat atrium dengan shunt dari kiri ke kanan



pada anak yang umurnya lebih dari 3 tahun, penutupan adalah beralasan. Agar terdeteksi, shunt dari kiri ke kanan harus memungkinkan rasio QP/QS sekurang-kurangnya 1,5 : 1 ; karenanya mencatat adanya shunt merupakan bukti cukup untuk maju terus. Dalam tahun pertama atau kedua, ada beberapa manfaat menunda sampai pasti bahwa defek tidak akan menutup secara spontan. Sesudah umur 3 tahun, penundaan lebih lanjut jarang dibenarkan. Indikasi utama penutupan defek sekat atrium adalah mencegah penyakit vascular pulmonal abstruktif. 3.



Penutupan Defek Sekat Atrium dengan kateter. Alat payung ganda yang dimasukan dengan kateter jantung sekarang digunakan untuk menutup banyak defek sekat atrium. Defek yang lebih kecil dan terletak lebih sentral terutama cocok untuk pendekatan



ini.



Kesukaran



yang



nyata



yaitu



dekatnya



katup



atrioventrikular dan bangunan lain, seperti orifisium vena kava, adalah nyata dan hingga sekarang, sistem untuk memasukkan alat cukup besar menutup defek yang besar tidak tersedia. Keinginan untuk menghindari pemotongan intratorak dan membuka jantung jelas. Langkah yang paling penting pada penutupan defek sekat atrium transkateter adalah penilaian yang tepat mengenai jumlah, ukuran dan lokasi defek. Defek yang lebih besar dari pada diameter 25 mm, defek multipel termasuk defek di luar fosa ovalis, defek sinus venosus yang meluas ke dalam vena kava, dan defek dengan tepi jaringan kurang dari 3-6 mm dari katup trikuspidal atau vena pulmonalis kanan dihindari. Untuk penderita dengan defek yang letaknya sesuai, ukuran ditentukan dengan menggembungkan balon dan mengukur diameter yang direntangkan. Payung dipilih yang 80% lebih besar daripada diameter terentang dari defek. Lengan distal payung dibuka pada atrium kiri dan ditarik perlahan-lahan tetapi dengan kuat melengkungkan sekat ke arah kanan. Kemudian, lengan sisi kanan dibuka dan payung didorong ke posisi netral. Lokasi yang tepat dikonfirmasikan dan payung dilepaskan.



Penderita dimonitor semalam, besoknya pulang dan dirumat dengan profilaksi antibiotik selama 6-9 bulan. Seluruh penderita dengan ASD harus menjalani tindakan penutupan pada defek tersebut, karena ASD tidak dapat menutup secara spontan, dan bila tidak ditutup akan menimbulkan berbagai penyulit di masa dewasa. namun kapan terapi dan tindakan perlu dilakukan sangat tergantung pada besar kecilnya aliran darah (pirau) dan ada tidaknya gagal jantung kongestif, peningkatan tekanan pembuluh darah paru (hipertensi pulmonal) serta penyulit lain. 4.



Terapi intervensi non bedah Lubang ASD dapat ditutup dengan tindakan nonbedah, Amplatzer Septal Occluder (ASO), yakni memasang alat penyumbat yang dimasukkan melalui pembuluh darah di lipatan paha. Meski sebagian kasus tak dapat ditangani dengan metode ini dan memerlukan pembedahan. Amplatzer septal occluder (ASO) adalah alat yang mengkombinasikan



diskus



ganda



dengan



mekanisme



pemusatan



tersendiri (self-centering mechanism). Ini adalah alat pertama dan hanya menerima persetujuan klinis pada anak dan dewasa dengan defek atrium sekundum (DAS) dari the United States Food and Drug Administration (FDA US). Alat ini telah berhasil untuk menutup defek septum atrium sekundum, patensi foramen ovale, dan fenestrasi fontanella. 5.



Terapi non medis a. Pemberian oksigen b. Pemberian cairan dan nutrisi c. Pemberian prostaglandin E1 d. Koreksi terhadap gagal jantung dan disritmia e. Koreksi terhadap kelainan metabolik



KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian dilakukan untuk menemukan data yang dapat mendukung data yang diperoleh dari riwayat kesehatan. Informasi dasar diperoleh pada saat pasien baru datang. Bagi pasien jantug akut, pemeriksaan dapat dimulai dengan pengukuran tanda – tanda vital secara rutin. 1. Pengkajian umum a. Biodata / Identitas ASD timbul sejak usia bayi baru lahir bertambah nyata jika bayi menangis atau menetek lama. Gejala ini dapat diketahui beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun jika timbul kelainan ringan. b. Keluhan Utama Keluhan utama bisa salah satu dari sesak napas (dispnea), pusing, maupun nyeri dada, tergantung tingkat keparahan ASD yang dialami c. Riwayat Penyakit Sekarang Biasanya penderita terlihat pucat, banyak keringat yang keluar, ujungujung jari hiperemik. Diameter dada bertambah (sering terlihat benjolan dada kiri), berat badan menurun (tidak ada nafsu makan), tubuh terasa lemah, pusing, sesak nafas. d. Riwayat Penyakit Dahulu Adanya faktor bawaan dari ibu sebelum lahir dan wanita yang hamil dengan banyak mengkonsumsi obat-obatan, radiasi secara potensial menyebabkan kelainan susunan jantung pada embrio/sejak lahir. e. Riwayat Penyakit Keluarga Pada saat kehamilan 2 bulan pertama menderita penyakit Rubela / penyakit lainnya atau ibu sering mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti talidomial, atau terkena sinar radiasi. Selain hal tersebut, pengkajian jantung juga harus pula berisi evaluasi sebagai berikut : 1. Efektivitas jantung sebagai pompa 2. Volume dan tekanan pengisian 3. Curah jantung 4. Mekanisme kompensasi



Hal yang harus diperiksa atau diperhatikan saat pengkajian pada pasien dengan gangguan pada kardiovaskulernya adalah : a. Keadaan umum Observasi tingkat distress pasien. Tingkat kesadaran harus dicatat dan dijelaskan. Evaluasi terhadap kemampuan pasien untuk berpikir secara logis sangat penting dilakukan karena merupakan cara untuk menentukan apakah oksigen mampu mencapai otak. b. Pemeriksaan tekanan darah Sebagai indikator adanya penurunan curah jantung, ketegangan arteri, volume, laju serta kekentalan. c. Pemeriksaan nadi Mencerminkan volume sekuncup dan tahanan vaskuler sistemik. Tekanan nadi dapat dijadikan sebagai indikator non invansif kemampuan pasien mempertahankan curah jantung. Bila tekanan nadi pada pasien jantung turun sampai dibawah 30 mmHg maka perlu dilakukan pengkajian kardiovaskuler lebih lanjut. 2.



Pemeriksaan Fisik a. Kepala Inspeksi : simetris/tidak, rambut tampak kusam/tidak Palpaasi : rambut mudah tercabut/tidak, ada benjoan/tidak. b. Mata Inspeksi



: mata



anemis/tidak,sklera



tampak



cekung/tidak,



mata



ampak



konjungtiva



putih



/tidak,bola



tampak mata



mengetahui arah telunjuk/tidak. c. Telinga Inspeksi : pendengarannya baik/tidak, menggunakan alat bantu/tidak, simetris/tidak d. Hidung Inspeksi: simetris/tidak, ada sekret/tidak. e. Mulut Inspeksi : tampak kering/tidak, simetris/tidak



f. Leher Inspeksi : simetris/tidak, ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak. Palpasi : ada penekanan vena jugularis/tidak. g. Thoraks Inspeksi



: simetris/tidak



Palpasi



: adanya nyeri tekan/tidak



Auskultasi : ada bunyi ronchi/tidak, ada bunyi weizhing/tidak. Terdengar murmur akibat peningkatan aliran darah yang melalui katup pulmonalis atau tidak. Jika shuntnya besar, murmur juga bisa terdengar akibat aliran darah yangmengalir melalui katup trikuspidalis. d. Tangan Pada pasien jantung, yang berikut merupakan temuan yang paling penting untuk diperhatikan saat memeriksa ekstremitas atas : Sianosis perifer : dimana kulit tampak kebiruan, menunjukan penurunan kecepatan aliran darah ke perifer, sehingga perlu waktu yang lama bagi hemoglobin untuk desaturasi. Pucat : dapat menandakan anemia atau peningkatan tahanan vaskuler sistemik. Waktu pengisian kapiler : dilakukan dengan menekan ujung jari dengan kuat dan lepaskan dengan cepat. Repurfusi yang melambat dapat menunjukan kecepatan aliran darah perifer yang melambat. Temperatur dan kelembaban tangan : Pada keadaan stress, akan terasa dingin dan lembab. Pada syok jantung, tangan sangat dingin dan basah akibat stimulus sistem saraf simpatis dan mengakibatkan vasokontriksi. e. Edema Meregangkan kulit dan membuatnya susah dilipat. Penurunan turgor kulit terjadi pada dehidrasi dan penuaan. Penggadaan ( clubbing ) jari tangan : menunjukan desaturasi hemoglobin kronis pada penyakit jantung kongeniital.



f. Jantung Jantung diperiksa langsung dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi dinding dada. Pendekatan sistemik merupakan dasar pengkajian yang seksama. h. Abdomen Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan teknik bimanual untuk mengetahui adanya hidronefrosis dan pyelonefrotis. Pada daerah supra simisfer pada keadaan retensi akan menonjol. Saat palpasi terasa adanya ballotemen dank lien akan merasa ingin miksi. i. Genetalia Penis dan uretra untuk mendeteksi kemungkinan stenosis meatus, stirktur uretra, batu uretra, karsinoma maupun fimosis. Pemeriksaan pada bagian skrotum untuk menentukan adanya epididimitis 3.



Pemeriksaan neurosensori Pada pemeriksaan neuro sensori, syaraf yang dijadikan titik utama pemeriksaan antara lain 12 syaraf kranial dan bila perlu pungsi CSS.



4.



Pemeriksaan Integumen Terdiri dari warna, kelembapan suhu, temperatur, turgor lesi atau tidak.



5.



Pemeriksaan muskuloskletal Pada tahap pemeriksaan ini, yang diperiksa adalah kekuatan tonus otot.



B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur. 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah. 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen. 4. Perubahan



pertumbuhan



dan



perkembangan



berhubungan



dengan



ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan (isolasi sosial). 5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi 6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit ASD.



C. TUJUAN RENCANA & INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Keperawatan



Hasil



Intervensi



Penurunan curah NOC : NIC : jantung yang 1. Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri dada berhubungan effectiveness 2. Catat adanya disritmia jantung dengan 2. Circulation Status 3. Catat adanya tanda dan gejala malformasi 3. Vital Sign Status penurunan cardiac putput jantung. 4. Tissue perfusion: 4. Monitor status pernafasan yang perifer menandakan gagal jantung Setelah dilakukan 5. Monitor balance cairan asuhan 6. Monitor respon pasien terhadap selama………penurunan efek pengobatan antiaritmia kardiak 7. Atur periode latihan dan output klien teratasi istirahat untuk menghindari dengan kriteria kelelahan hasil: 8. Monitor toleransi aktivitas 1. Tanda Vital dalam pasien rentang normal 9. Monitor adanya dyspneu, 2. (Tekanan darah, fatigue, tekipneu dan ortopneu Nadi, respirasi) 10. Anjurkan untuk menurunkan 3. Dapat mentoleransi stress aktivitas, tidak ada 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan kelelahan RR 4. Tidak ada edema 12. Monitor VS saat pasien paru, perifer, dan berbaring, duduk, atau berdiri tidak ada asites 13. Auskultasi TD pada kedua 5. Tidak ada lengan dan bandingkan penurunan 14. Monitor TD, nadi, RR, kesadaran sebelum, selama, dan setelah 6. AGD dalam batas aktivitas normal 15. Monitor jumlah, bunyi dan 7. Tidak ada distensi irama jantung vena leher 16. Monitor frekuensi dan irama 8. Warna kulit normal pernapasan 17. Monitor pola pernapasan abnormal 18. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 19. Monitor sianosis perifer 20. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 21. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 22. Jelaskan pada pasien atau



2



Intoleransi NOC : aktifitas 1. Self Care : ADLs berhubungan 2. Toleransi aktivitas dengan gangguan 3. Konservasi eneergi sistem transport Setelah dilakukan oksigen tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat



keluarga tujuan dari pemberian oksigen 23. Sediakan informasi untuk mengurangi stress 24. Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung 25. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah thrombus perifer 26. Minimalkan stress lingkungan NIC : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat. 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 11. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 12. Bantu untuk mengidentifikasi



3



Perubahan NOC: pertumbuhan dan 1. Pasien mengikuti perkembangan kurva pertumbuhan berhubungan berat badan dan dengan tinggi badan. ketidakadekuatan 2. Anak mempunyai oksigen dan kesempatan untuk nutrien pada berpartisipasi dalam jaringan (isolasi aktivitas yang sesuai sosial) dengan usia . Kriteria Hasil : 1. Anak mencapai pertumbuhan yang adekuat. 2. Anak melakukan aktivitas sesuai usia 3. Anak tidak mengalami isolasi sosial



4



Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah



NOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection control 3. Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: 1. Klien bebas dari



aktivitas yang disukai 13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual NIC: 1. Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat. 2. Pantau tinggi dan berat badan; gambarkan pada grafik pertumbuhan untuk menentukan kecenderungan pertumbuhan. 3. Dapat memberikan suplemen besi untuk mengatasi anemia, bila dianjurkan. 4. Dorong aktivitas yang sesuai usia. 5. Tekankan bahwa anak mempunyai kebutuhan yang sama terhadap sosialisasi seperti anak yang lain. 6. Izinkan anak untuk menata ruangnya sendiri dan batasan aktivitas karena anak akan beristirahat bila lelah NIC : 1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 4. keperawatan 5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 6. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum



2.



3. 4. 5.



5



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi



tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



NOC: 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency 3. Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,



7. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 8. Tingkatkan intake nutrisi 9. Berikan terapi antibiotik 10. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 11. Pertahankan teknik isolasi k/p 12. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,panas, drainase 13. Monitor adanya luka 14. Dorong masukan cairan 15. Dorong istirahat 16. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 17. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam NIC: 1. Monitor vital sign 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Pasang mayo bila perlu 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 7. Berikan bronkodilator : 8. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 10. Monitor respirasi dan status O2 11. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 12. Pertahankan jalan nafas yang paten 13. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 14. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif



6



frekuensi pernafasan 17. Monitor pola nafas dalam rentang 18. Tindakan kolaborasi pemberian normal, tidak ada oksigen bila perlu suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan). Perubahan proses Klien/keluarga 1. Diskusikan dengan orang tua keluarga mengalami penurunan dan anak (bila tepat) tentang berhubungan rasa ketakutan mereka dan masalah dengan takut dan ansietas defek jantung dan gejala mempunyai anak Klien menunjukkan fisiknya pada anak karena hal dengan penyakit perilaku koping yang ini sering menyebabkan ASD. positifKriteria hasil : ansietas/rasa takut. 1. Keluarga 2. Dorong keluarga untuk mendiskusikan rasa berpartisipasi dalam perawatan takut dan anak selama hospitalisasi untuk ansietasnya memudahkan koping yang lebih 2. Keluarga baik di rumah. menghadapi gejala 3. Dorong keluarga untuk anak dengan cara memasukkan orang lain dalam yang positif perawatan anak untuk mencegah kelelahan pada diri mereka sendiri. 4. Bantu keluarga dalam menentukan aktivitas fisik



D. Evaluasi Proses: Langsung setelah setiap tindakan Hasil : tujuan yang diharapkan 1. Tanda-tanda vital anak berada dalam batas normal sesuai dengan usia. 2. Anak berpartisipasi dalam aktifitas fisik yang sesuai dengan usia. 3. Anak bebas dari komplikasi pasca bedah. 4. Anak mempertahankan oksigenasi yang adekuat. 5. Anak mempertahankan status nutrisi yang adekuat. 6. Anak mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal.



ASUHAN KEPERAWATAN PASA ANAK “B” DENGAN ATRIUM SEPTAL DEFECT DI RUANG AR-FAJAR RS. HAJI MAKASSAR



I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan



: “An. Badriyani”



2. Tempat tgl lahir/usia



: Dili, 29 Juli 2016



3. Jenis kelamin



: Perempuan



4. A g a m a



: Islam



5. Alamat



: BTN. Restika Indah



6. Tgl masuk



: 15 September (jam 14.00)



7. Tgl pengkajian



: 16 September 2018



8. Diagnosa medik



: Atrium Septal Defect



B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a



: Syamsuddin



b. U s i a



: 55 thn



c. Pendidikan



: S2



d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Dosen e. A g a m a



: Islam



f. Alamat



: BTN. Restika Indah



2. Ibu a. N a m a



: Siti Norma Intang



b. U s i a



: 52 thn



c. Pendidikan



: S1



d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: e. Agama



: Islam



f. Alamat



: BTN.Restika Indah



C. Identitas Saudara Kandung



No



NAMA



USIA



HUBUNGAN



1



Mutmainnah



21 thn



Saudara kandung



STATUS KESEHATAN Sehat



II. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan Utama Riwayat Keluhan Utama



: Sesak Nafas : Ibu klien mengatakan anaknya sering mengalami sesak terutama saat beraktivitas.



Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan jantung anaknya berdebar-debar, bengkak pada pergelangan kaki, gelisah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, mudah lelah dan selalu menangis. B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di puskesma Kassi-kassi Pallangga b. Riwayat terkena radiasi : e. Riwayat Imunisasi TT : 1 kali d. Golongan darah ibu : AB Golongan darah ayah O f. Saat hamil ibu selalu mengkomsumsi jamu 2. Natal a, Tempat melahirkan : Rumah Sakit Timor Leste b. Jenis persalinan : Normal c. Penolong persalinan : Dokter e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : 3. Post natal Bayi lahir cukup bulan : 9 bulan dengan BB 2,3 BB ditolong dokter



C. Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Genogram



Ket :



IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) NO Jenis immunisasi Waktu pemberian 1. BCG √ 2. DPT (I,II,III) √ 3. Polio (I,II,III) √ 4. Campak √ 5. Hepatitis √ V. Riwayat Psikososial a. Anak tinggal bersama : Orangtua b. Lingkungan berada di : Desa VIII. Reaksi Hospitalisasi Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Anak sakit b. Perasaan orang tua saat ini : Cemas, gelisah dan menangis saat menanyakan kondisi anaknya. IX. Pola Nutrisi dan metabolik bawah X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi 1. Selera makan



: Anoreksia dan pembengkakan ektremitas



Sebelum Sakit Saat Sakit Tidak nafsu makan dan Tidak mau makan tidak pernah menghabiskan makanannya



B. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi Sebelum Sakit 1. Frekuensi (waktu) 1 kali 2. Konsistensi Lunak 3. Kesulitan Tidak



Ya



C. Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur



Saat Sakit 14 jam 4 10 Lama



Sebelum Sakit 10 jam 3 8 Lama



Saat Sakit



XI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah b. Denyut nadi c. Suhu d. Pernapasan 4. Berat Badan 5. Tinggi Badan 6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala a. Warna rambut b. Penyebaran c. Mudah rontok d. Kebersihan rambut Palpasi Benjolan Nyeri tekan Tekstur rambut 7. Muka Inspeksi a. Simetris b. Bentuk wajah c. Ekspresi wajah Nyeri tekan 8. Mata Inspeksi a. Pelpebra b. Sclera c. Conjungtiva d. Pupil - Refleks pupil terhadap cahaya baik e. Posisi mata f. Penglihatan Palpasi Tekanan bola mata tekanan intra kranil Data lain



: Lemah : Komposmentis : 70/50 mmHg : 158 x / menit : 36 o C : 58 x/ menit : 10 kg : 85 cm



: Hitam : Merata : Tidak : Bersih : Tidak ada : Tidak ada : Halus



: Ya : Normal : Lemah : Tidak



: Tidak edema dan radang : Tidak icterus : Anemis : - Isokor : Simetris : Kabur :



Tidak



ada



peningkatan



: Tidak ada nyeri tekan



9. Hidung & Sinus Inspeksi a. Posisi hidung b. Bentuk hidung c. Keadaan septum d. Secret / cairan Data lain 10. Telinga Inspeksi a. Posisi telinga b. Ukuran / bentuk telinga c. Lubang telinga d. Pemakaian alat bantu Palpasi Nyeri tekan 11. Mulut Inspeksi a. Gigi - Keadaan gigi - Karang gigi / karies b. Gusi Merah / radang c. Lidah Kotor d. Bibir - Pucat - Kering / pecah - Mulut berbau - Kemampuan bicara 12. Tenggorokan a. Warna mukosa b. Nyeri tekan c. Nyeri menelan 13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid Palpasi a. Kelenjar thyroid b. Kelenjar limfe 14. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada b. Irama pernafasan



: Simetris : Simetris : Tidak ada polip : Tidak ada : Pernafasan cuping hidung



: Simetris : Normal : Bersih : Tidak : Tidak



: Baik : Bersih : Tidak : Tidak : Ya : Ya : Tidak : Baik : Normal : Tidak : Tidak



: Tidak membesar : Tidak teraba : Tidak membesar : Simetris : Tidak teratur



c. Pengembangan di waktu bernapas : Simetris Palpasi : Pernafasan dangkal Auskultasi a. Suara nafas : Vesikuler b. Suara tambahan : Terdengar friction Rub Perkusi : Suara paru sonor 15. Jantung Palpasi Ictus cordis : Terlihat Perkusi Pembesaran jantung : Pekak batas jatung kiri Auskultasi : Bising sistolik dan diastolik 16. Abdomen Inspeksi a. Membuncit : Datar b. Ada luka : Tidak Palpasi a. Hepar : Tidak teraba b. Lien : Tidak teraba c. Nyeri tekan : Tidak Auskultasi Peristaltik : Normal Perkusi : Tympani 17. Genitalia dan Anus : Tidak terpasang kateter 18. Ekstremitas Ekstremitas atas : Terpasang infus Dex Dextrose 5 % pada tangan kiri, teraba hangat dan tidak terdapat oedem Ekstremitas bawah : Tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, terdapat oedem pada pergelangan kaki 19. Status Neurologi. Saraf – saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : Normal b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan kabur c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) - Konstriksi pupil : Normal - Gerakan kelopak mata : Normal - Pergerakan bola mata : Normal - Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal d. Nervus V (Trigeminus) - Sensibilitas / sensori : Normal - Refleks dagu : Normal - Refleks cornea : Normal



e. Nervus VII (Facialis) - Gerakan mimik : Normal - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran : Normal g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) - Refleks menelan : Normal - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal - Suara : Normal h. Nervus XI (Assesorius) - Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal - Mengangkat bahu : Normal i. Nervus XII (Hypoglossus) - Deviasi lidah : Normal XI. Test Diagnostik 1. Laboratorium : AGD = PH : 7,43 pCO2 : 66 mmHg pO2 : 45 mmHg HCO3 : 40 mmol/L SaO2 : 68 % Elektrolit = K : 2,0 meg/L Na : 13,7 meg/L 2. Elektrokardiogram : Hipertrofi ventrikel kanan, right bundle branch block dan Deviasi sumbu QRS kekanan 3. Foto Thorax : Kardiomegali, pembesaran atrium dan ventrikel kanan, segmen pulmonal menonjol dan vaskularisasi meningkat 4. Ekokardiogram :Dilatasi ventrikel kanan dan septum interventrikular yang bergerak paradoks XIII. Terapi saat ini Tanggal 16 Desember 2018 IVFD Dextrose 5% 8 tpm Digoxin : 3 x 30 mg / oral Furosemid : 0,1 mg/12 j / IV



VIV. Analisa Data No Data 1 DS : Ibu klien mengatakan anaknya sering sesak nafas terutama saat beraktifitas, gelisah dan sering menangis DO : Nampak sesak Pernafasan cuping hidung Suara nafas tambahan ronchi Irama nafas tidak teratur Pernapasan : 58 x/ menit SaO2 : 68 %



Etiologi Atrium Septal Defek



Masalah Ketidakefektifan pola nafas



Tekanan atrium sinistra > atrium dextra Aliran tinggi atrium sinistra ke atrium dextra Volume atrium dextra meningkat Volume ventrikel dextra meningkat Peningkatan aliran darah pulmonal Edema paru



2



DS : Ibu klien mengatakan jantung anaknya terasa berdebar debar dan lemas Bengkak pada pergelangan kaki DO : KU lemah Nampak oedem pada pergelangan kaki Tekanan darah : 70/50 mmHg Nadi : 158 x / menit Suhu : 36 o C AGD= PH : 7,43 pCO2 : 66 mmHg pO2 : 45 mmHg HCO3 : 40 mmol/L



Ketidakedektifan pola nafas Atrium Septal Defek Tekanan atrium sinistra > atrium dextra Aliran tinggi atrium sinistra ke atrium dextra Volume ventrikel sinistra menurun Resiko tinggi penurunan curah jantung



Resiko tinggi penurunan curah jantung



3



Elektrokardiogram : Hipertrofi ventrikel kanan DS : Ibu klien mengatakan anaknya sesak saat melakukan aktivitas dan cepat lelah DO : Nampak lemah dan pucat BB : 10 Kg Pernapasan : 58 x/ menit



Atrium Septal Defek



Intoleransi Aktivitas



Tekanan atrium sinistra > atrium dextra Aliran tinggi atrium sinistra ke atrium dextra Volume ventrikel sinistra menurun Penurunan curah jantung Hipoksia jaringan Kelemahan Intoleransi aktivitas



XV. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi. 2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur. 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen. XVI. Rencana Keperawatan NO 1



Tujuan Dan Kriteria Hasil



Intervensi



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi NOC: 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status :



1. Monitor vital sign 2. Monitor pola nafas 3. Auskultasi suara nafas 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan



Rasional 1. 2. 3. 4.



Mengetahui keadaan umum Mengtahui perubahan pola nafas Mengetahui adanya suara tambahan Memungkinkan



2



Airway patency 3. Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….. pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan). Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur NOC : 1. Cardiac Pump effectiveness 2. Circulation Status 3. Vital Sign Status 4. Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tanda Vital dalam rentang normal 2. (Tekanan darah, Nadi,



5. 6.



7.



8.



ventilasi Berikan bronkodilator Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Tindakan kolaborasi pemberian oksigen bila perlu Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas



1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Atur periode latihan dan istirahat 3. Kelola pemberian obat vasodilator 4. Kelola pemberian antikoagulan 5. Minimalkan stress lingkungan



5.



6. 7.



8.



ekspansi paru dan memudahkan pernafasan Membuat detak jantung lebih teratur dnegan mungurangi tekanan pada jantung Pencegah aspirasi Meningkatkan sediaan oksigem untuk mencegah iskemia. Memperbaiki pola nafas.



1. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung 2. Menghindari kelelahan 3. Mempertahankan kontraktilitas jantung 4. Mencegah thrombus perifer 5. Memberikan rasa nyaman untuk menjaga kerja jantung agar tidak meningkat



3.



4.



5. 6. 7. 8.



3



respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal



Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen. NOC : 1. Self Care : ADLs 2. Toleransi aktivitas 3. Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat



1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi 4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.



1. Mengetahui batasan kemampuan aktivitas pasien 2. Mencegah terjadinya kelelahan 3. Sebagai sumber energi yang adekuat 4. Membantu dalam beraktivitas 5. Menjaga produkfitas



XVII. Implementasi I No Masalah Keperawatan Hari/Jam 1 Ketidakefektifan pola nafas Senin, 16berhubungan dengan 12-2018 hiperventilasi (08.00) DS : Ibu klien mengatakan anaknya sering sesak nafas terutama saat beraktifitas, gelisah dan sering menangis DO : Nampak sesak Pernafasan cuping hidung Suara nafas tambahan ronchi Irama nafas tidak teratur Pernapasan : 58 x/ menit SaO2 : 68 %



1.



2. 3.



4.



5.



6.



7. 8.



2



Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur



(08.15)



1.



Implementasi Mengukur tanda-tanda vital H/ Tekanan darah : 70/50 mmHg Nadi : 158 x / menit Suhu : 36 o C Pernapasan : 58 x/ menit Memonitor pola nafas H/ Tidak teraktur Mengauskultasi suara nafas H/ Suara nafas tambahan ronchi Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi H/Posisi semi fowler Memberikan bronkodilator H/Pemberian Digoxin : 3 x 30 mg / oral Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan H/Stop Intake oral Pemberian cairan Dex 5% 8 tpm Memberikan oksigen H/ O2 1 ltr/menit Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas H/Ibu mengajarkan anaknya untuk teknik nafas dalam Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR H/ Tekanan darah : 70/50



3



DS : Ibu klien mengatakan jantung anaknya terasa berdebar debar, bengkak pada pergelangan kaki dan lemas DO : KU lemah Nampak oedem pada pergelangan kaki Tekanan darah : 70/50 mmHg Nadi : 158 x / menit Suhu : 36 o C AGD= PH : 7,43 pCO2 : 66 mmHg pO2 : 45 mmHg HCO3 : 40 mmol/L Elektrokardiogram : Hipertrofi ventrikel kanan Intoleransi aktifitas (08.30) berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen. DS : Ibu klien mengatakan anaknya sesak saat melakukan aktivitas dan cepat lelah DO : Nampak lemah dan pucat Pernapasan : 58 x/ menit BB : 10 Kg TB : 85 cm



mmHg Nadi : 158 x / menit Suhu : 36 o C Pernapasan : 58 x/ menit 2. Mengatur periode latihan dan istirahat H/Klien badresh total 3. Mengelola pemberian obat vasodilator H/Pemberian Digoxin : 3 x 30 mg / oral 4. Mengelola pemberian antikoagulan H/ Furosemid : 0,1 mg/12 j / IV 5. Minimalkan stress lingkungan H/ Membuat ruangan yang nyaman untuk klien 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas H/Klien badresh total 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan H/Saat beraktvitas 3. Monitor nutrisi H/ BB : 10 Kg TB : 85 cm 4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek H/ Klien bedrest total 5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang H/ Klien bedrest total



XVII. Evaluasi No 1



2



3



Hari / Jam Evaluasi Senin, 16- S : Ibu klien mengatakan anaknya sering sesak nafas terutama 12-2018 saat beraktifitas, gelisah dan sering menangis (08.00) O: Nampak sesak Pernafasan cuping hidung Suara nafas tambahan ronchi Irama nafas tidak teratur Pernapasan : 58 x/ menit SaO2 : 88 % A : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi P : Lantjutkan Intervensi 1 - 8 (08.15) S : Ibu klien mengatakan jantung anaknya terasa berdebar debar, bengkak pada pergelangan kaki dan lemas O: KU Lemah Nampak oedem pada pergelangan kaki Tekanan darah : 70/50 mmHg Nadi : 158 x / menit Suhu : 36 o C AGD= PH : 7,43 pCO2 : 66 mmHg pO2 : 45 mmHg HCO3 : 40 mmol/L Elektrokardiogram : Hipertrofi ventrikel kanan A : Risiko penurunan curah jantung P : Lanjutkan intervensi 1-5 (08.30) S : Ibu klien mengatakan anaknya sesak saat melakukan aktivitas dan cepat lelah O : Nampak lemah dan pucat BB : 10 Kg Pernapasan : 58 x/ menit A : Intoleransi aktifitas P : Lanjutkan intervensi 1 - 5



XVII. Implementasi II No Masalah Keperawatan Hari/Jam 1 Ketidakefektifan pola nafas Selasa, 17berhubungan dengan 12-2018 hiperventilasi (08.00) DS : Ibu klien mengatakan sesak anaknya berkurang, tetapi gelisah dan sering menangis DO : Nampak sesak Suara nafas tambahan ronchi Irama nafas tidak teratur Pernapasan : 40 x/ menit SaO2 : 78 %



2



Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur DS : Ibu klien mengatakan anaknya masih lemas, bengkak pada pergelangan kaki mulai berkurang DO : KU Lemah Nampak oedem pada pergelangan kaki berkurang



(08.15)



Implementasi 1. Mengukur tanda-tanda vital H/ Tekanan darah : 70/60 mmHg Nadi : 140 x / menit Suhu : 36,5 o C Pernapasan : 40 x/ menit 2. Memonitor pola nafas H/ Tidak teraktur 3. Mengauskultasi suara nafas H/ Suara nafas tambahan ronchi 4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi H/Posisi semi fowler 5. Memberikan bronkodilator H/Pemberian Digoxin :3x 30 mg / oral 6. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan H/Makan sedikit tapi sering, Pemberian cairan Dex 5% 8 tpm 7. Memberikan oksigen H/ O2 1 ltr/menit bila perlu 8. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas H/Ibu mengajarkan anaknya untuk teknik nafas dalam 1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR H/ Tekanan darah : 70/60 mmHg Nadi : 140 x / menit Suhu : 36,5 o C Pernapasan : 40 x/ menit 2. Mengatur periode latihan dan istirahat H/Klien badresh total 3. Mengelola pemberian obat vasodilator



Tekanan darah : mmHg Nadi : 140 x / menit Suhu : 36,5 o C



3



70/60



Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen. DS : Ibu klien mengatakan sesak anaknya berkurang namun masih lemas DO : Nampak lemah dan pucat Pernapasan : 40 x/ menit BB : 10 Kg TB : 85 cm



(08.30)



H/Pemberian Digoxin : 3 x 30 mg / oral 4. Mengelola pemberian antikoagulan H/ Furosemid : 0,1 mg/12 j / IV 5. Minimalkan stress lingkungan H/ Membuat ruangan yang nyaman untuk klien 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas H/Klien badresh total 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan H/Saat beraktvitas 3. Monitor nutrisi H/ BB : 10 Kg TB : 85 cm 4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek H/ Klien bedrest total 5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang H/ Klien bedrest total



XVII. Evaluasi II No 1



2



Hari / Jam Evaluasi Selasa, 17- S : Ibu klien mengatakan sesak anaknya berkurang namun masih 12-2018 gelisah dan sering menangis (08.00) O: Nampak sesak Suara nafas tambahan ronchi Irama nafas tidak teratur Pernapasan : 40 x/ menit SaO2 : 78 % A : Ketidakefektifan pola nafas P : Lantjutkan Intervensi 1 - 8 (08.15) S : Ibu klien mengatakan anaknya masih lemas dan bengkak pada kaki mulai berkurang



3



(08.30)



O: Tekanan darah : 70/60 mmHg Nadi : 1540 x / menit Suhu : 36,5 o C A : Risiko penurunan curah jantung P : Lanjutkan intervensi 1-5 S : Ibu klien sesak anaknya berkurang namun masih lemas O : Nampak lemah dan pucat BB : 10 Kg Pernapasan : 40 x/ menit A : Intoleransi aktifitas P : Lanjutkan intervensi 1 - 5



XVII. Implementasi III No Masalah Keperawatan Hari/Jam 1 Ketidakefektifan pola Rabu, 18nafas berhubungan dengan 12-2018 hiperventilasi (08.00) DS : Ibu klien mengatakan anaknya tidak sesak lagi DO : Ku sedang Suara nafas tambahan ronchi Irama nafas teratur Pernapasan : 33 x/ menit SaO2 : 88 %



Implementasi 1. Mengukur tanda-tanda vital H/ Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 120 x / menit Suhu : 36,5 o C Pernapasan : 33 x/ menit 2. Memonitor pola nafas H/ Mulai teraktur 3. Mengauskultasi suara nafas H/ Suara nafas tambahan ronchi masih ada sedikit 4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi H/Posisi semi fowler 5. Memberikan bronkodilator H/Pemberian Digoxin : 3 x 30 mg / oral 6. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan H/Makan sedikit tapi sering, Pemberian cairan Dex 5% 8 tpm 7. Memberikan oksigen H/ O2 1 ltr/menit bila perlu 8. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas H/Ibu mengajarkan anaknya untuk



2



3



teknik nafas dalam Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR H/ Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 120 x / menit Suhu : 36,5 o C Pernapasan : 33 x/ menit Mengatur periode latihan dan istirahat H/Klien latihan duduk Mengelola pemberian obat vasodilator H/Pemberian Digoxin : 3 x 30 mg / oral Mengelola pemberian antikoagulan H/ Furosemid : 0,1 mg/12 j / IV Minimalkan stress lingkungan H/ Membuat ruangan yang nyaman untuk klien



Risiko penurunan curah (08.15) jantung berhubungan dengan defek struktur DS : Ibu klien mengatakan anaknya mulai membaik dan pergelangan kaki ananya tidak bengkak DO : KU sedang Nampak oedem pada pergelangan kaki sudah tidak ada Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 120 x / menit Suhu : 36,5 o C



1.



Intoleransi aktifitas (08.30) berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen. DS : Ibu klien mengatakan tidak sesak lagi DO : Ku sedang Pernapasan : 33 x/ menit BB : 11 Kg TB : 85 cm



1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas H/Klien tidak bisa beraktivitas lebih 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan H/Saat beraktvitas 3. Monitor nutrisi H/ BB : 11 Kg TB : 85 cm 4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek H/ Klien digendong atau menggunakan kursi roda 5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang H/ Klien melakukan aktivitas bermain didampingi di tempat tidur



2.



3.



4. 5.



XVII. Evaluasi III No 1



2



3



Hari / Jam Evaluasi Rabu, 18S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak sesak lagi 12-2018 O: (08.00) Suara nafas tambahan ronchi masih terdengar Irama nafas teratur Pernapasan : 33 x/ menit SaO2 : 88 % A : Ketidakefektifan pola nafas P : Lantjutkan Intervensi 1 - 8 (08.15) S : Ibu klien mengatakan keadaan anaknya mulai membaik dan bengkak pada kaki anaknya sudah tidak ada O: Ku Sedang Nampak oedem pada pergelangan kaki sudah tidak ada Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 120 x / menit Suhu : 36,5 o C A : Risiko penurunan curah jantung teratasi P : Pertahankan intervensi 1,2,3,5 (08.30) S : Ibu klien anaknya tidak sesak lagi O: Ku sedang BB : 11 Kg Pernapasan : 33 x/ menit A : Intoleransi aktifitas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1 - 5



DAFTAR PUSTAKA Wiwik. 2016. Askep Atrial Septal Defect http://laporanpendahuluanaskep.blogspot.com/2014/09/laporanpendahuluan-askep-atrial-septal.html



(ASD).



Mutmainnah. 2017. Askep ASD.https://www.scribd.com/doc/73614722/AskepASD