BA COMMISSIONING TEST (Ok) [PDF]

Citation preview

Kop Surat Tim Pelaksana



BERITA ACARA COMISSIONING TEST PELAKSANAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI TA. 2021 Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ………………………………..................................………….. Jabatan : Ketua Tim Pelaksana....………….. LPK : ....................................................... Kelurahan/Desa : ………………………………..................................………….. Kecamatan : ………………………………..................................………….. Kota/Kabupaten : ………………………………..................................………….. Sebagai pihak yang melakukan comissioning test selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama Jabatan



: M. Ilham, S.T., MURP : PPK Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Barat Sebagai pihak yang menerima dokumen comissioning test selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun dua ribu ………………….. Bertempat di…………… ............ Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen hasil comissioning test pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. 2021, dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. Berkas hasil comissioning test 2. Laporan Pelaksanaan Fisik 3. Dokumentasi pelaksanaan comissioning test Demikian berita acara comissioning test pelak sanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. 2021 di LPK......................Kel./Desa …………………. Kabupaten/Kota……………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Kedua: Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Barat



M. Ilham, S.T., MURP NIP 19780908 201012 1 002



Pihak Pertama:



(Nama lengkap)